陳 深，李思敏，陳伯紅，邱志遠(yuǎn)，呂 頑，莫鴻忠，林 城，張勇昌

(1.玉林市第一人民醫(yī)院血管瘤?？崎T診,廣西 玉林 537000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科、血管瘤專科門診治,廣西 玉林 537000;3.玉林市第一人民醫(yī)院影像學(xué)科,廣西 玉林 537000;4.玉林市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣西 玉林 537000.)

嬰幼兒血管瘤治療時(shí)機(jī)選擇的臨床研究

陳 深1，李思敏2，陳伯紅1，邱志遠(yuǎn)1，呂 頑3，莫鴻忠3，林 城3，張勇昌4

(1.玉林市第一人民醫(yī)院血管瘤?？崎T診,廣西 玉林 537000;2.廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院醫(yī)療美容科、血管瘤?？崎T診治,廣西 玉林 537000;3.玉林市第一人民醫(yī)院影像學(xué)科,廣西 玉林 537000;4.玉林市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,廣西 玉林 537000.)

目的 觀察嬰幼兒血管瘤的生長變化，探討嬰幼兒血管瘤最佳治療時(shí)機(jī)。方法 回顧2012年1月至2014年12月來我科就診的嬰幼兒血管瘤患兒，患兒家屬要求采用等待觀察治療方案的62例，通過臨床體征、瘤體測(cè)量、相片、應(yīng)用MRA或CTA檢查等手段協(xié)助觀察和診斷。主要觀察指標(biāo)是瘤體的大小、表面皮膚、顏色等體征。結(jié)果 經(jīng)過1～6個(gè)月后共有52例復(fù)診（另10例獲得電話回訪，出現(xiàn)瘤體增大，已到他院進(jìn)行治療）。52例患兒瘤體全部出現(xiàn)瘤體增大，瘤體增大發(fā)生率為100%；其中出現(xiàn)比原瘤明顯增大2倍以上共36例，占69.2%；其中有4例出現(xiàn)破潰，占7.6%。出現(xiàn)表面皮膚紅色加深或發(fā)亮充盈、瘤體增大的16例，為30.8%。結(jié)論 嬰幼兒血管瘤發(fā)生后有增殖生長的過程，在1～6個(gè)月早期可出現(xiàn)加倍快速增長，甚至出現(xiàn)破潰及影響容貌，對(duì)患兒及家屬身心影響極大，因此嬰幼兒血管瘤的最佳治療時(shí)機(jī)是在血管瘤增殖期前進(jìn)行干預(yù)治療。

血管瘤；MRA； CTA；供血血管；治療時(shí)機(jī)；

有學(xué)者指出嬰幼兒血管瘤有自然消退現(xiàn)象，因此臨床上有學(xué)者主張應(yīng)等待觀察治療[1]。自2012年1月至2014年12月對(duì)來我院就診的62例患有嬰幼兒血管瘤的病例進(jìn)行等待觀察治療，擬觀察了解嬰幼兒血管瘤生長、增殖、消退的過程?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 臨床資料

來我院血管瘤?？崎T診診治的嬰幼兒血管瘤患兒共62例。男性24例，女性38例；男女比是1：1.56，最小年齡10天，最大年齡38天，平均26.6天；病程最短4天，最長38天。血管瘤最小0.56cm×1.20cm；最大1.88cm×3.32cm，瘤體表面皮膚平整或稍隆起，呈紅點(diǎn)或呈草莓樣改變，皮下未及瘤體，皮膚無破潰。患兒家屬述出生時(shí)就發(fā)現(xiàn)有紅點(diǎn)的為16例，出生后3～15天發(fā)現(xiàn)有紅斑的為46例，發(fā)現(xiàn)病灶至今增大不明顯或有微增大現(xiàn)象，患兒目前身體無其它異?，F(xiàn)象。

1．2方 法

所有列入等待觀察的患兒，其家屬從書上、網(wǎng)上、相識(shí)的醫(yī)師等途徑對(duì)嬰幼兒血管瘤有一定了解，并了解嬰幼兒血管瘤有自然消退的可能，其中42例其家屬已經(jīng)帶到他院進(jìn)行就診，強(qiáng)烈要求等待觀察治療。并就等待觀察內(nèi)容、方法、復(fù)診時(shí)間、觀察周期，瘤體可能出現(xiàn)停止生長、快速增長、潰爛、畸形、體容功能改變等各種可能結(jié)果進(jìn)行充分交流，并在相關(guān)醫(yī)學(xué)文書上確認(rèn)。

檢查記錄完善患兒相關(guān)資料，包括母體懷孕期的飲食、睡眠、生活習(xí)慣、身體狀況，有無患病、服用藥物，及生產(chǎn)過程，血管瘤發(fā)生時(shí)間及變化情況；測(cè)量并記錄目前血管瘤的大小、色澤、表皮溫度、皮膚狀況等情況，部分進(jìn)行B超檢查，及進(jìn)行醫(yī)學(xué)照相，建立檔案。

觀察內(nèi)容：血管瘤的大小、色澤、表皮溫度、皮膚狀況、瘤體變化速度、對(duì)組織器官功能影響、對(duì)容貌的影響度等。

回訪時(shí)間：預(yù)估等待觀察時(shí)間每1～3個(gè)月就診一次，或電話回訪，全程為6年，特殊情況隨診或電話聯(lián)系。

2 結(jié) 果

經(jīng)過等待觀察1～6個(gè)月后共有52例復(fù)診（另10例獲得電話回訪，由于瘤體增大，無法等待，已到他院進(jìn)行治療）。52例患兒瘤體全部出現(xiàn)增大，增殖增大發(fā)生率為100%；其中出現(xiàn)明顯增大比原瘤2倍以上，或皮下瘤體增大明顯共36例，為69.2%；出現(xiàn)表面皮膚紅色加深或發(fā)亮充盈、瘤體增大的16例，為30.8%。另有4例瘤體出現(xiàn)破潰，占7.6%。單純淺表型血管瘤增大的8例，為15.38%。淺表型病變的比原灶增大、隆起非常明顯，但其深部原灶更明顯增大，瘤體由原來扁平的增厚超過2.0cm，共32例，為61.54%。淺表型變化不明顯而深部增大明顯為12例，為23.08%。有12例行MRA或CTA檢查發(fā)現(xiàn)12例的瘤體都有供血血管及回流血管，8例瘤體供血血管來源于知名動(dòng)脈，回流血管顯得比較粗大。放棄等待觀察要求治療的：1個(gè)月后的8例，2個(gè)月13例，3個(gè)月27例，4個(gè)月2例，5個(gè)月1例，6個(gè)月1例，所有病例6個(gè)月內(nèi)全部要求治療，放棄等待觀察方案。

3 討 論

3．1嬰幼兒血管瘤增長速度

嬰幼兒血管瘤是血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖現(xiàn)象，好發(fā)于頭面、四肢等體表部位。其確切的病因及發(fā)病機(jī)制仍不清楚，通常認(rèn)為是偶發(fā)，但Blei等的研究顯示常染色體5q位點(diǎn)可能與血管瘤發(fā)生有關(guān)[2]，具有遺傳傾向[3-6]。臨床上嬰幼兒血管瘤分為淺表型、深部型和復(fù)合型[7]。本級(jí)病例初診時(shí)全部診斷為淺表型嬰幼兒血管瘤。

經(jīng)過等待觀察1～6個(gè)月后共有52例復(fù)診（另10例獲得電話回訪，由于瘤體增大，無法等待，已到他院進(jìn)行治療）。52例患兒瘤體全部出現(xiàn)增大，增殖增大發(fā)生率為100%；其中出現(xiàn)明顯增大比原瘤2倍以上，或皮下瘤體增大明顯共36例，為69.2%；出現(xiàn)表面皮膚紅色加深或發(fā)亮充盈、瘤體增大的16例，為30.8%。另有4例瘤體出現(xiàn)破潰，占7.6%。單純淺表型血管瘤增大的8例，為15.38%。淺表型病變的比原灶增大、隆起非常明顯，但其深部原灶更明顯增大，瘤體由原來扁平的增厚超過2.0cm，共32例，為61.54%。淺表型變化不明顯而深部增大明顯為12例，為23.08%。有12例行MRA或CTA檢查發(fā)現(xiàn)12例的瘤體都有供血血管及回流血管，8例瘤體供血血管來源于知名動(dòng)脈，回流血管顯得比較粗大。本組結(jié)果顯示，嬰幼兒血管瘤在發(fā)生后就會(huì)逐漸增大，69.2%在第2～3個(gè)月會(huì)加倍快速增大，并引起局部增大膨隆明顯、容貌變形或出現(xiàn)潰爛等現(xiàn)象。與其它學(xué)者觀察情況一致[8]。由于本組病例最長等待觀察時(shí)間為6個(gè)月，因此無法觀察到6個(gè)月之后是否有或無二次或多次快速增殖現(xiàn)象，也無法觀察到瘤體自然消退現(xiàn)象。

3．2嬰幼兒血管瘤增長分化分型形式

本組病例顯示，嬰幼兒血管瘤在發(fā)病初期難以判斷其分型和分化取向，進(jìn)入快速增殖期后，出現(xiàn)向皮膚淺表的外向型增殖生長、同時(shí)外向型和向皮下深部型快速突破增殖生長、主要向皮下深部型快速突破增殖生長，逐步形成向各型分化。本組病例分別是淺表型血管瘤8例，為15.38%；復(fù)合型血管瘤32例，為61.54%、深部型血管瘤12例，為23.08%。在等待觀察中，淺表型的瘤體變化最明顯、最容易被家屬所發(fā)現(xiàn)，而對(duì)復(fù)合型和深部型血管瘤由于瘤體向深部增殖，增大變化容易被忽略。因此對(duì)淺表型的瘤體家長更迫切工要求治療。對(duì)4例復(fù)合型和8例深部型血管瘤病例行MRA或CTA檢查，發(fā)現(xiàn)這些瘤體都有的供血血管及回流血管，8例瘤體供血血管來源于知名動(dòng)脈，回流血管顯著粗大。由此可見，瘤體快速增殖的基礎(chǔ)是由于瘤體獲得并形成供血血管及回流血管的血循環(huán)所致，同時(shí)瘤體過渡的快速增殖造致瘤體表層張力增大及血供不足極易發(fā)生瘤體破潰。

3．3患兒家屬和診療醫(yī)師的心里壓力

有資料顯示，嬰幼兒血管瘤體有自然消退現(xiàn)象[1]，消退時(shí)間為3～7年，消退率為70%。臨床上，由于瘤體快速增大，而對(duì)預(yù)估其增大的終點(diǎn)、對(duì)患兒的危害程度以及能否會(huì)自動(dòng)消退、消退的程度等又無法得到肯定的答案，因此對(duì)家屬和診療醫(yī)師造成強(qiáng)大的心里壓力。本組病例原計(jì)劃進(jìn)行6年對(duì)瘤體的變化或自然消退的等待觀察，但現(xiàn)實(shí)是瘤體的快速增大，甚至出現(xiàn)體貌改變、潰爛等現(xiàn)象，對(duì)家屬是一種嚴(yán)重的打擊，對(duì)瘤體能自然消退完全失去信心。加之，在就診時(shí)其它患兒正在接受治療并獲得良好效果，更使患兒家屬和診療醫(yī)師改變初衷而開展治療。

3．4嬰幼兒血管瘤治療時(shí)機(jī)的選擇

目前醫(yī)學(xué)對(duì)嬰幼兒血管瘤的發(fā)生、增殖、消退的全過程已有所了解，但對(duì)嬰幼兒血管瘤的增殖程度、增殖終點(diǎn)時(shí)間、消退速度、消退時(shí)間、消退程度等尚缺少科學(xué)精確的評(píng)估體系。而嬰幼兒血管瘤進(jìn)入增殖期后其造成的危害臨床上非常多見，對(duì)患兒及家屬造成的身心損害甚至伴隨著終身，因此嬰幼兒血管瘤治療的最佳時(shí)機(jī)的選擇相當(dāng)重要。

本組病例結(jié)果顯示，嬰幼兒血管瘤體發(fā)生后所有全部有增大趨勢(shì)，69.2%在第2～3個(gè)月會(huì)加倍快速增大，容易造成組織器官的損壞、容貌的影響，不僅給患兒家屬和醫(yī)護(hù)人員造成巨大的心里壓力，同時(shí)增加了治療難度、延長了治療時(shí)間、增加治療費(fèi)用、療效難以滿意。因此縱觀嬰幼兒血管瘤生長、增殖、消退的全過程，其最佳治療時(shí)機(jī)建議在瘤體未進(jìn)入快速增殖期之前進(jìn)行選擇性無創(chuàng)治療[8]?？傊?，越早治療，效果越好，安全性更高，并發(fā)癥更少[9]。

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[4]鄭鳳麗，嚴(yán)煜林，陳深．廣西漢族嬰幼兒海綿狀靜脈畸形與 H L A - D Q A 1 ,- D Q B 1等位基因相關(guān)性研究[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,30(3),367-369.

[5]鄭鳳麗，陳深，嚴(yán)煜林．廣西漢族嬰幼兒血管瘤與 H L A -D Q A 1 ,- D Q B 1基因的相關(guān)性[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,2013,27(8),772-774.

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[7] 張志愿,俞光巖.口腔頜面外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013：P316~320。

[8] 陳深，李思敏，官英勇,等．嬰兒血管瘤的治療理念進(jìn)展 [J].中國醫(yī)療美容雜志，2015,(5), 83-86.

[9] 陳深,嚴(yán)煜林,鄭鳳麗,等. Nd:YAG激光長脈寬1064nm聯(lián)合優(yōu)化脈沖光治療嬰兒血管瘤的臨床觀察[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志,2014,28(7),698-700.

廣西衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費(fèi)計(jì)劃課題（合同號(hào)Z2013783）;廣西玉林市科技局基金項(xiàng)目（合同號(hào)玉市科攻1421034）;

廣西玉林市科技局基金項(xiàng)目（合同號(hào)科技攻關(guān)1535028）

陳深，男，1963.6，廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院口腔科、血管瘤專科門診，血管瘤整形美容，副主任醫(yī)師。