GTR鋼板+Ⅰ期人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型合并骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床觀察

徐忠龍　童培建　馬鎮(zhèn)川　季衛(wèi)鋒

GTR鋼板+Ⅰ期人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型合并骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床觀察

徐忠龍童培建馬鎮(zhèn)川季衛(wèi)鋒

目的 探討GTR鋼板+Ⅰ期人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型合并骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 2011年4月至2013年5月收治高齡不穩(wěn)定型合并骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者20 例。按照Evens 分型，ⅢA 型6例、ⅢB 型8 例、Ⅳ型6 例， 均采用GTR鋼板+Ⅰ期生物型人工股骨頭置換術(shù)。結(jié)果 所有患者手術(shù)獲得成功，術(shù)后1例出現(xiàn)精神躁狂，1例患髖疼痛，經(jīng)對(duì)癥治療癥狀基本緩解。無髖關(guān)節(jié)脫位病例，未發(fā)生肺部感染、泌尿系感染及心肌梗死等并發(fā)癥。20例均獲得3～16個(gè)月隨訪，平均8.6個(gè)月。術(shù)后Harris 評(píng)分：優(yōu)12例、良6例、可2例，優(yōu)良率為90.0%。結(jié)論 GTR鋼板+人工股骨頭置換是治療高齡不穩(wěn)定型合并骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折可靠有效的方法，術(shù)后效果良好，并發(fā)癥少，可早期下床康復(fù)活動(dòng)，顯著提高患者的生活能力及生活質(zhì)量。

GTR鋼板 Ⅰ期人工股骨頭置換 高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折 骨質(zhì)疏松

長(zhǎng)期以來，切開復(fù)位內(nèi)固定一直作為治療粗隆間骨折的主流手術(shù)方式。但這類老年高齡患者多為不穩(wěn)定型骨折，常合并骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定常無法有效固定或容易內(nèi)固定失效，術(shù)后常無法達(dá)到早期負(fù)重，減少致死性并發(fā)癥的目的［1，2］。作者于2011年4月至2013年5月收治老年股骨粗隆間骨折患者20 例， 采用大粗隆線纜鋼板（GTR）重建股骨大、小粗隆不穩(wěn)定部分，并行Ⅰ期人工股骨頭置換術(shù)， 立即重建髖關(guān)節(jié)功能，手術(shù)時(shí)間短，出血少，使患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即下床活動(dòng)鍛煉， 取得了良好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組20例（20髖）， 男7例（7髖），女13例（13髖）；年齡75～94歲，平均81.5 歲。致傷原因：均為在家高危跌倒預(yù)防不慎摔傷。骨折分型：按照Evens 分型，ⅢA 型6例、ⅢB型8例、Ⅳ型6例。合并癥情況：20例均存在骨質(zhì)疏松，高血壓15例， 糖尿病8 例， 冠心病9例，肺氣腫3例，慢性支氣管炎5例，老年性癡呆2例，慢性腎功能不全1例，并存≥2種的12例，占60%，有的＞3種基礎(chǔ)性疾病。

1.2治療情況 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后完善常規(guī)入院檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)X線片及CT片等影像學(xué)資料，行骨折分類分析、分型。根據(jù)既往健康狀況及返回入院常規(guī)及特殊檢查情況，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診治療并存基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)可控指標(biāo)才行手術(shù)治療。同時(shí)，對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，制定相應(yīng)的治療方案。術(shù)前0.5h預(yù)防性使用抗生素。（2）手術(shù)治療：采用腰麻15例，全麻5例。麻醉到位后，采取側(cè)臥位，取患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，“工” 字形切開關(guān)節(jié)囊，充分暴露骨折斷端。離股骨矩1cm適當(dāng)位置截?cái)喙晒穷i， 取出股骨頭及碎骨塊。同時(shí)保護(hù)與粉碎大粗隆相連的軟組織， 使臀中肌張力得到更好的保持；盡可能恢復(fù)大、小粗隆部位解剖，以便作為測(cè)量患肢長(zhǎng)度以及安放假體角度的重要參照。由于該年齡段患者粗隆部骨質(zhì)疏松大多較為嚴(yán)重，骨皮質(zhì)變薄，髓腔骨量減少， 骨折后易粉碎、骨質(zhì)缺損，尤其是大、小粗隆骨折位移、股骨距受損，極其不穩(wěn)定。使用GTR鋼板穩(wěn)定固定大粗隆部，再用GTR鋼板佩戴鋼纜2根環(huán)扎大、小粗隆并固定于GTR鋼板上，重建穩(wěn)定股骨近端，及股骨大、小粗隆解剖復(fù)位。隨后使用髓腔銼擴(kuò)髓，使其保持15°～20°左右的前傾角，盡可能保持股骨頭中點(diǎn)與大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)在同一水平。擴(kuò)髓滿意后，沖洗髓腔。插入試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試髖關(guān)節(jié)松緊度及各個(gè)方向上的活動(dòng)情況，滿意后植入同型號(hào)的生物型人工股骨頭假體。手術(shù)結(jié)束。（3）術(shù)后處理：術(shù)后患肢保持外展中立位固定，防止髖關(guān)節(jié)脫位。同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情變化，積極治療基礎(chǔ)疾病。予抗炎、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡、術(shù)后12h常規(guī)抗凝、積極復(fù)查等對(duì)癥處理。觀察切口引流液色、量，依據(jù)引流量72h內(nèi)拔除負(fù)壓引流管；術(shù)后當(dāng)天囑家屬行雙下肢被動(dòng)按摩及踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，防止深靜脈血栓。2～3d后鼓勵(lì)患者行適當(dāng)主動(dòng)伸屈活動(dòng)，逐漸練習(xí)坐起并CPM機(jī)被動(dòng)鍛煉，同時(shí)指導(dǎo)其拍背排痰，防止墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生；1周左右在家人保護(hù)下扶雙拐站立練習(xí)，逐漸過度至獨(dú)立扶雙拐行走鍛煉。

1.3療效評(píng)估 依據(jù)Harris評(píng)分從疼痛、患肢功能、下肢畸形、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度四個(gè)方面進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］：優(yōu)（≥90分），良（80～89分），一般（70～79分），差（＜70分）4級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組20例均順利行GTR鋼板+生物型人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)后1例出現(xiàn)精神癥狀，1例患髖疼痛，經(jīng)服藥及院內(nèi)系統(tǒng)康復(fù)治療1周余，癥狀基本緩解出院。傷口均Ⅰ期愈合，術(shù)后無髖關(guān)節(jié)脫位病例，未發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥。2～12個(gè)月內(nèi)無死亡病例發(fā)生。術(shù)后開始離床活動(dòng)時(shí)間為3～7d，19例扶拐行走，1個(gè)月左右完全負(fù)重行走，3～5個(gè)月基本恢復(fù)至傷前關(guān)節(jié)功能水平。1例因患髖完全負(fù)重后疼痛，予告知扶雙拐行走。20例患者均獲隨訪3～16個(gè)月，平均8.6個(gè)月。術(shù)后Harris 評(píng)分：優(yōu)12 例、良6例、可2 例，優(yōu)良率為90.0%。術(shù)前Harris 評(píng)分為（21.15±2.58），術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分為（87.0±4.54）。術(shù)后評(píng)分明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），說明本手術(shù)方法治療效果可靠，方法良好。

3　討論

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來，老年患者，尤其是高齡患者出現(xiàn)股骨粗隆間骨折的發(fā)病率逐漸升高，發(fā)病患者數(shù)量逐漸擴(kuò)大，因其并發(fā)癥多、病死率高等高危因素， 所以只要患者身體基本條件允許， 能耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，均應(yīng)盡早采取合適的手術(shù)治療。股骨粗隆間骨折手術(shù)治療方案目前有多種可以選擇。以DHS 和DCS為代表的髓外固定及以Gamma釘和PFN為代表的髓內(nèi)固定，經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)多數(shù)情況下療效較好。但對(duì)不穩(wěn)定型粗隆間骨折，效果不甚理想，并出現(xiàn)螺釘切割、松動(dòng)，引起螺釘穿破股骨頭頸、髖內(nèi)翻畸形、患肢短縮、骨不連、不穩(wěn)定等嚴(yán)重并發(fā)癥［4］。另外，一旦內(nèi)固定失敗，不可避免地出現(xiàn)患髖疼痛跛行，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，最終仍需Ⅱ期人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)行補(bǔ)救。然而，對(duì)于高齡老年患者來說，再次手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較第一次顯著增加［5］，而且置換后的關(guān)節(jié)功能也將無法得到保證。因此高齡粗隆間骨折Ⅰ期人工股骨頭置換治療有明確手術(shù)指征，并逐漸應(yīng)用于臨床。

但是，針對(duì)不穩(wěn)定型粗隆間骨折，應(yīng)用人工股骨頭置換治療有其風(fēng)險(xiǎn)性，因?yàn)樵谥萌牍晒潜鷷r(shí)要求其固定穩(wěn)定，此時(shí)大小粗隆骨折移位甚至股骨距也骨折移位，無法提供人工股骨頭的穩(wěn)定性。作者通過回顧上述20例高齡老年股骨粗隆間骨折患者的治療情況，認(rèn)為GTR鋼板+人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，效果良好。使用GTR鋼板重建并堅(jiān)強(qiáng)固定股骨大、小粗隆骨折塊，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)解剖、臀中肌功能等，而高齡本身并不應(yīng)成為人工股骨頭置換術(shù)的禁忌證；相反，對(duì)于＞75歲并存多種內(nèi)科疾患的高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，只要患者基礎(chǔ)疾病風(fēng)險(xiǎn)可控，適應(yīng)證選擇得當(dāng)，圍手術(shù)期處理措施積極，該方法則可使患者更快地恢復(fù)至傷前髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)水平，生活質(zhì)量明顯提高。本資料中術(shù)后康復(fù)期間未發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)及切口感染、心肌梗死、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期無假體松動(dòng)及深部感染發(fā)生。其主要原因可能與正確的術(shù)前評(píng)估，積極的圍手術(shù)期管理密切相關(guān)。術(shù)中采用小切口，充分暴手術(shù)視野，減少失血及內(nèi)部不必要損傷，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，保留關(guān)節(jié)囊并縫合關(guān)節(jié)囊，并固定縫扎于大粗隆部，防止術(shù)后脫位。術(shù)后第2天開始床上患髖肢體功能康復(fù)鍛煉，3～7d開始由離床站立到保護(hù)下扶雙拐活動(dòng)1個(gè)月后，過渡至完全負(fù)重行走。

高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，尤其是合并骨質(zhì)疏松癥者，作者認(rèn)為，重點(diǎn)在于先用GTR鋼板對(duì)大、小粗隆骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，配帶鋼纜2～3根環(huán)扎大小粗隆，堅(jiān)強(qiáng)固定，然后再行人工股骨頭置換術(shù)。GTR鋼板是專門設(shè)計(jì)用于不穩(wěn)定粗隆間骨折的鋼板內(nèi)固定材料。本資料的方法是先采用GTR鋼板牢固固定大、小粗隆及股骨距，重建股骨粗隆部解剖。然后再髓腔銼擴(kuò)髓，植入人工股骨頭假體。

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3131000 浙江省長(zhǎng)興縣中醫(yī)院（徐忠龍）

310006 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷科（童培建

馬鎮(zhèn)川 季衛(wèi)鋒）