余　春　毛興龍　王李華　劉雪平

超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流在治療復雜性腹腔感染的應用

余春毛興龍王李華劉雪平

目的 觀察超聲引導經(jīng)皮穿刺引流治療復雜性腹腔感染（CIAI）的療效。方法 回顧性分析自2011年1月至2015年1月在超聲引導和監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺置管引流治療CIAI患者15例的臨床資料。結(jié)果 15例CIAI患者均1次穿刺置管引流成功。置管時間6～28d，平均16d，抽出膿液50～750ml，13例患者的病灶均經(jīng)穿刺置管引流治療痊愈。住院時間10～32d，平均18d。出院后隨訪1～12個月，超聲及CT檢查未發(fā)現(xiàn)殘存感染灶或者復發(fā)。結(jié)論 超聲引導經(jīng)皮穿刺引流在治療復雜性腹腔感染中具有重要價值。

超聲引導 穿刺引流 腹腔感染

復雜性腹腔感染（CIAI）屬于繼發(fā)性腹腔感染范疇，指感染源經(jīng)外科處理后仍殘留細菌，超越原發(fā)受累的器官侵入腹腔引起腹膜炎或腹腔膿腫。其包括彌漫或局限性化膿性腹膜炎、闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫、胃腸道穿孔、腹腔膿腫或腹膜后膿腫以及腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染［1］。多表現(xiàn)為難以控制的高熱、腹部脹痛、血象增高及腹腔內(nèi)單一和多發(fā)膿腫的存在，大多需要外科處理。自2011年1月至2015年1月，本院在超聲引導和監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺置管引流治療CIAI患者15例，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 15例CIAI患者中，男6例，女7例；年齡22～80歲。其中非腹部手術(shù)引起的CIAI 6例：腸間膿腫2例，闌尾周圍膿腫2例，克羅恩病伴腸瘺1例，上消化道穿孔1例；腹部手術(shù)引起的CIAI 9例，包括闌尾術(shù)后2例，膽道術(shù)后2例，胃癌術(shù)后1例，胰腺炎術(shù)后1例，胰腺十二指腸切除術(shù)（Whipple）術(shù)后1例，ERCP術(shù)后1例，全結(jié)腸切除術(shù)后1例。均經(jīng)超聲及CT證實存在腹腔膿腫。

1.2方法 本組15例患者均在PHLIPS公司的IU22、GE公司的LOGIQ E9型號超聲儀定位下穿刺置管?；颊吒鶕?jù)病灶部位取相應體位。然后根據(jù)病灶大小、深度、回聲、病灶周邊正常組織器官情況確定穿刺點及穿刺方向。常規(guī)消毒鋪無菌巾，穿刺處局部麻醉后，切開皮膚0.5cm，超聲引導下用BARD公司PTCD引流管（8 Fr）刺入組織，觀察管尖與病灶的關(guān)系隨時調(diào)整進針角度，穿刺成功后，拔除內(nèi)芯，接注射器抽吸出5ml膿液送培養(yǎng)和藥敏試驗。最后掃描確定引流管位于膿腔內(nèi)，縫合固定后外接引流袋，3M敷貼覆蓋穿刺處。

1.3后續(xù)處理 本組均為引流袋懸于床邊自然引流。若引流不暢可調(diào)整引流管位置并予生理鹽水沖洗以稀釋膿液，便于引流；根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素；加強營養(yǎng)支持治療。觀察體溫變化，如仍高熱，動態(tài)超聲或CT復查，注意檢查有無其他感染灶，需要時可再次穿刺?；颊甙Y狀完全消失、體溫和血象正常，2次超聲復查病灶消失，3d內(nèi)無引流液流出可拔除引流管。

2　結(jié)果

15例CIAI患者均1次穿刺置管引流成功，其中3例患者因首次效果不佳而再次置管。置管時間6～28d，平均16d，抽出膿液50～750ml，13例患者的病灶均經(jīng)穿刺置管引流治療痊愈。住院時間10～32d，平均18d。出院后隨訪1～12個月，超聲及CT檢查未發(fā)現(xiàn)殘存感染灶或者復發(fā)。2例由于感染范圍廣，引流效果差，行開腹手術(shù)引流，其中為膽道術(shù)后1例，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后1例。15例患者的穿刺液均送培養(yǎng)和藥敏試驗，細菌培養(yǎng)陽性為13例。其中單一細菌感染者11例：大腸埃希菌4例，屎腸球菌2例，肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、奇異變形均各1例；混合感染2例，分別是大腸埃希菌+屎腸球菌、肺炎克雷伯菌+奇異變形菌。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素。全組病例無大出血、腹腔臟器損傷等嚴重并發(fā)癥。

3　討論

CIAI可引發(fā)機體廣泛炎癥反應與組織損害，患者全身中毒和局部疼痛癥狀均非常明顯，嚴重時可引起感染性休克［2］、腹腔內(nèi)大出血、腹腔高壓及多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，甚至導致死亡。目前在重癥監(jiān)護室內(nèi)，CIAI已成為感染性致死的第二大病因［3］。以往行手術(shù)切開引流，創(chuàng)傷大，對于whipple手術(shù)和多次膽道手術(shù)等復雜的手術(shù)術(shù)后繼發(fā)腹腔感染患者，更難以耐受再次手術(shù)。隨著超聲、CT影像技術(shù)的進步和微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)大多數(shù)膿腫可依靠影像學導引進行定位穿刺［4］，而不需進行開腹手術(shù)處理。

本組應用超聲引導經(jīng)皮穿刺置管引流治療15例復雜腹腔感染患者，抽出膿液50～750ml，13例患者的病灶經(jīng)此治療痊愈，住院時間10～32d，平均18d，根據(jù)膿液培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素治療，全組無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。作者認為：（1）超聲引導下的最大優(yōu)點是動態(tài)、實時、不固定于哪一個平面，而是根據(jù)目標做一系列調(diào)整，安全性、準確性高，并發(fā)癥少。（2）通過超聲引導下經(jīng)皮穿刺置管引流，可排出膿液和壞死組織以降低壓力，清除炎性物質(zhì)，引流效果好，大多數(shù)患者經(jīng)穿刺引流后治愈，住院天數(shù)減少，達到與手術(shù)引流相當?shù)闹委熜Ч＃?）引流液的培養(yǎng)和藥敏試驗可指導選擇抗生素治療［5］，尤其適合腹部手術(shù)后繼發(fā)的CIAI。（4）目前CT引導下穿刺置管治療腹腔膿腫也應用于臨床，相對于CT定位，超聲引導治療可在床邊進行，減少了危重患者搬運帶來的危險，并且避免了X線輻射。（5）該治療手段治療費用相對低，患者易接受。

1 黎沾良. 腹腔感染的抗生素使用策略. 腹部外科，2006，19（4）：204～207.

2 張彥，金保濤，汪建成，等. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽管膽囊穿刺引流術(shù)常見并發(fā)癥的防治. 腹部外科， 2013，26（1） ： 48.

3 王挺. CT導引經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療復雜腹腔感染86例分析. 浙江大學醫(yī)學院.2010.1～58.

4 Maher MM， Gervais DA， Kalra MK，et al. The inaccessible or undrainable abscess： how to drain it. Radiographics，2004，24（3）：717～735.

5 賀亮，田偉軍，王鵬志.術(shù)前應用抗生素對急性闌尾炎術(shù)后傷口感染的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（3）：217～219.

6 徐曉飛，許旭東，王潔，等.介入性超聲在治療腹部器官和腹腔感染性病灶中的應用. 中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（5）：1023～1024.

324000 浙江省衢州市人民醫(yī)院胃腸外科

在超聲引導治療操作時的注意事項和操作技巧：（1）穿刺適應證和穿刺時機：原則上超聲能夠顯示的膿腫均為穿刺治療的適應證，但感染的病程變化復雜，在早期，中毒癥狀嚴重，但膿腫尚未壞死液化時不適宜穿刺、沖洗。（2）穿刺點和穿刺路徑的選擇：術(shù)前需進行全面的超聲檢查評估膿腫體積、空間形態(tài)、有無分隔及與周圍重要臟器的關(guān)系等。選定正確的穿刺部位，作者認為，能避開臟器的距離皮膚最短途徑為最佳選擇。（3）穿刺過程中用力均勻：忌用力過猛造成副損傷。對于有分隔的病灶，可在超聲引導下使用帶內(nèi)芯的導管適當攪拌，以打開分隔，以利于充分引流，對于膿腔較大、分隔較致密，也可多點穿刺。（4）穿刺成功后，應將引流管妥善固定：可予生理鹽水沖洗以保持引流通暢，精確記錄引流液的性質(zhì)和量的變化，若引流效果不佳，可行再次穿刺。（5）引流不宜采用負壓吸引：以免造成管腔的癟陷或側(cè)孔的堵塞致引流不暢［6］。