高　飛　張士更★

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的防治

高飛張士更★

前列腺癌根治術(shù)（radical prostatectomy，RP）是早期局限性前列腺癌首選的治療方法，現(xiàn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但RP術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)一些比較棘手的并發(fā)癥，尿失禁即是其中之一，其發(fā)生率為2%～66%，不同文獻(xiàn)報(bào)道差異較大［1］，有些尿失禁患者程度較嚴(yán)重，長(zhǎng)時(shí)間未改善，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量及心理健康。因此，臨床上在改善患者RP術(shù)后控尿功能方面做了較多實(shí)踐，現(xiàn)將其防治方法做一綜述。

1　圍手術(shù)期的非手術(shù)治療方式

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁較常見，男性后尿道與尿控的

關(guān)系密切，其中從膀胱頸部至尿道膜部間的尿道稱為控尿尿道，包括近端尿道（如膀胱頸、近端前列腺部尿道）、尿道支持結(jié)構(gòu)（如肛提肌、尿道周圍組織）、遠(yuǎn)端尿道括約肌及神經(jīng)支配等，常規(guī)RP手術(shù)膀胱頸部及部分前列腺尖部尿道切除，會(huì)造成控尿結(jié)構(gòu)損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后尿失禁的發(fā)生［2］。但多數(shù)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)，大部分在1年內(nèi)可恢復(fù)或部分恢復(fù)。目前認(rèn)為在圍手術(shù)期進(jìn)行規(guī)范的盆底肌功能鍛煉和采用度洛西汀藥物治療可以有效改善RP術(shù)后尿失禁癥狀［3］，另外還可用外收集器（如陰莖套、集尿器）、外控制器（陰莖夾、陰莖袖帶）等方法暫時(shí)緩解尿失禁。

1.1盆底肌功能鍛煉 RP術(shù)后盆底肌功能鍛煉有助于改善患者控尿能力這一觀點(diǎn)在臨床上已得到廣泛認(rèn)可［2，3］。本院采取以下盆底肌功能鍛煉方法取得了良好效果［4］：患者可選擇平臥位、站位、坐位時(shí)進(jìn)行，吸氣時(shí)盡力收縮提起肛門維持10s，呼氣時(shí)放松休息5s，應(yīng)避免腹部吸氣加壓和腿部及臀部肌肉的參與.以上動(dòng)作反復(fù)練習(xí)20～30min/次，3次/ d，連續(xù)4周，根據(jù)患者控尿恢復(fù)的情況可適當(dāng)延長(zhǎng)治療周期。RP術(shù)后患者需經(jīng)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)訓(xùn)練，保證訓(xùn)練方法得當(dāng)，可以通過(guò)直腸指檢的方法對(duì)患者是否正確掌握該鍛煉的方法進(jìn)行評(píng)估。盆底肌功能鍛煉可使盆底肌肉收縮力量和張力增強(qiáng)，從而為膀胱、尿道提供結(jié)構(gòu)支撐，同時(shí)可以增強(qiáng)尿道括約肌的力量［3，4］。因行RP術(shù)的患者，絕大多數(shù)都是老年患者，術(shù)后出現(xiàn)尿失禁可能與其盆底肌體積、力量變小，持續(xù)尿道壓力、支撐膀胱的功能減退有關(guān)［5］。有研究表明，RP術(shù)前即開始進(jìn)行盆底肌功能鍛煉的患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)比術(shù)后才開始鍛煉的患者尿控效果更好。因此圍手術(shù)期進(jìn)行規(guī)范的盆底肌功能鍛煉對(duì)于術(shù)后控尿功能的恢復(fù)十分有必要［6］。

1.2藥物治療 RP術(shù)后尿失禁嚴(yán)重者，可輔助應(yīng)用一些藥物進(jìn)行治療，如度洛西汀、鹽酸米多君以及中醫(yī)藥輔助治療。度洛西汀是一種血清素/去甲腎上腺素重吸收的抑制劑，可以促進(jìn)尿道橫紋括約肌的活動(dòng)，并且可以通過(guò)刺激Onuf’s核來(lái)加強(qiáng)陰部神經(jīng)的興奮性［2，3］。鹽酸米多君是一種前體藥，經(jīng)酶促水解，代謝為藥理學(xué)上有活性物質(zhì)脫甘氨酸米多君，可選擇性地刺激外周a-腎上腺素能受體，可通過(guò)促進(jìn)尿道橫紋括約肌的活動(dòng)達(dá)到控尿效果。有的患者采用中醫(yī)治療，但無(wú)可靠的證據(jù)證實(shí)其有效性。目前藥物治療存在一些不良反應(yīng)，研究比較少，臨床應(yīng)用前需要謹(jǐn)慎。

2　RP術(shù)中手術(shù)技巧

既然RP術(shù)后尿失禁與尿道內(nèi)括約肌功能減弱有關(guān)，則術(shù)后盡可能的保留與尿道內(nèi)括約肌相關(guān)的神經(jīng)可有效預(yù)防術(shù)后尿失禁的發(fā)生，且尿失禁回復(fù)也較快。以下為術(shù)中一些技巧。

2.1保留血管神經(jīng)束 尿道外括約肌群受來(lái)自盆神經(jīng)的自主神經(jīng)與來(lái)自陰部神經(jīng)的體神經(jīng)支配，前者支配尿道黏膜和平滑肌，后者支配尿道外括約肌的橫紋肌部分。盆神經(jīng)來(lái)自于盆叢，走行于肛提肌筋膜的下方，直腸的后外側(cè)，并發(fā)出較多分支支配直腸，在前列腺尖部水平，發(fā)出多條分支進(jìn)入尿道橫紋肌括約肌的5點(diǎn)和7點(diǎn)位；陰部神經(jīng)主干自陰部管發(fā)出盆內(nèi)分支，穿過(guò)肛提肌進(jìn)入盆腔，與盆神經(jīng)伴行一段后加入盆神經(jīng)，一起到達(dá)尿道橫紋肌括約肌。徐勇等［7］、俞建軍等［8］曾行術(shù)中保留恥骨前列腺韌帶及陰莖背深靜脈叢在預(yù)防RP術(shù)后尿失禁的研究，術(shù)后均取得較好手術(shù)效果，目前此手術(shù)方法已普遍應(yīng)用于臨床。

2.2保留前列腺側(cè)韌帶 既往研究認(rèn)為支配膜部尿道和陰莖海綿體的神經(jīng)主要來(lái)源于盆腔神經(jīng)叢，且走行于后外側(cè)盆側(cè)筋膜內(nèi)［9］。因此術(shù)中盡可能的貼近前列腺側(cè)壁剝離前列腺側(cè)韌帶，保證前列腺側(cè)韌帶完整性，有可能降低術(shù)后發(fā)生尿失禁的幾率，但目前仍缺乏臨床研究。

2.3保留足夠長(zhǎng)的膜性尿道 張帆等［10］曾研究過(guò)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后控尿功能恢復(fù)與患者術(shù)前磁共振成像（MRI）測(cè)量的膜性尿道長(zhǎng)度（membranous urethrallength，MUL）的相關(guān)性。研究表明MUL＜14 mm的患者行腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后控尿功能恢復(fù)延遲，術(shù)后早期（3個(gè)月）尿失禁的發(fā)生率明顯增高。盡可能保留足夠長(zhǎng)的膜性尿道，可增加尿道靜息壓，保證尿道內(nèi)壓力高于膀胱內(nèi)壓力，從而達(dá)到控尿功能。

2.4重建膀胱頸 對(duì)保留膀胱頸減少尿失禁的作用曾存在爭(zhēng)論，因保留膀胱頸的冰凍或病理檢查可有前列腺組織殘留，可能存在腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但研究表明膀胱頸部有控尿的作用，因此可在不保留膀胱頸的情況下重建膀胱頸［11］。具體手術(shù)操作為：切除前列腺后將膀胱頸口整形為直徑1.5cm，充分外翻膀胱黏膜后間斷縫合4針固定，在膀胱后壁距整形后的膀胱頸口2.0cm處，用絲線折疊縫合1針。在2、4、6、8、10點(diǎn)處間斷、無(wú)張力行殘留尿道和外翻的膀胱頸縫合，對(duì)增加膀胱頸的張力和減少尿失禁有一定作用。

2.5保留膀胱頸（BNP）聯(lián)合尿道橫紋括約肌重建（RS） 任建等［12］回顧性總結(jié)報(bào)道了保留膀胱頸聯(lián)合尿道橫紋括約肌重建對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控的影響，該技術(shù)可顯著提高患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的尿控能力。BNP：確定膀胱前列腺交界后銳性切開，游離近端尿道，使用電刀自中線開始遠(yuǎn)離膀胱頸切開黏膜，見逼尿肌纖維后，貼前列腺包膜游離，至膀胱頸和前列腺完全分離。RS：使用3-0可吸收線，自右向左，將RS和正中纖維脊（MFR）與膀胱頸后方1～2cm位置的Denonvilliers筋膜殘端連續(xù)縫合3針，進(jìn)針的深度穿過(guò)Denonvilliers筋膜，包括部分膀胱肌肉，縫合的結(jié)果將膀胱頸后方1～2cm位置的膀胱后壁，Denonvilliers筋膜，RS和MFR的后壁連成一體。此后采用單針連續(xù)吻合法將尿道和膀胱頸進(jìn)行吻合。BNP，選擇性縫合背靜脈復(fù)合體，保護(hù)神經(jīng)血管束，RS重建以及尿道周圍懸吊是有助于改善術(shù)后尿控的外科技術(shù)。

3　RP術(shù)后再次手術(shù)干預(yù)

對(duì)于RP術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重尿失禁的患者，可通過(guò)再次手術(shù)來(lái)治療和緩解尿失禁?；蛘邆鹘y(tǒng)的治療無(wú)效后也應(yīng)當(dāng)考慮再次手術(shù)干預(yù)的措施。RP術(shù)后約有10%的尿失禁患者需要進(jìn)行再次手術(shù)干預(yù)［13］。

3.1經(jīng)尿道膠原注射 經(jīng)尿道直視下直接注射膠原蛋白治療RP術(shù)后尿失禁是早期的一種手術(shù)干預(yù)方法，其操作是［14］：尿道直視下對(duì)尿道外括約肌缺損處用特制的腔內(nèi)注射針直接注射4～8ml膠原蛋白，使尿道外括約肌缺損處隆起并突出于尿道外括約肌邊緣0.2～0.3 cm，還可用自體脂肪、硅制劑及生物玻璃等替代膠原進(jìn)行注射。但是此注射療法只是起到暫時(shí)性控尿功能，未從根本上解決尿失禁的病因，而且還存在并發(fā)癥，所以未能滿足患者要求。

3.2尿道懸吊術(shù) 像女性壓迫性尿失禁一樣可采用尿道懸吊術(shù)來(lái)治療尿失禁，RP術(shù)后尿失禁的患者多采用尿道球部懸吊術(shù)，其術(shù)式有多種，最常見的有De Leval和In Vance尿道球部懸吊術(shù)［3，15］，尤其適用于輕中度尿失禁患者，重度尿失禁患者、有放療及會(huì)陰部手術(shù)史患者、伴有尿道狹窄、結(jié)石患者效果較差，需要謹(jǐn)慎地術(shù)前評(píng)估。經(jīng)閉孔尿道球部懸吊術(shù)短期是安全、有效的，但有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月患者控尿功能達(dá)到最佳，但12個(gè)月后有較多患者發(fā)生了尿道狹窄，而且術(shù)后還易并發(fā)感染、尿道侵蝕、會(huì)陰疼痛、恥骨炎、尿潴留、螺絲釘脫落等風(fēng)險(xiǎn)。另外此方法的效果還可能與術(shù)者的技巧和經(jīng)驗(yàn)有一定關(guān)系。

3.3人造尿道括約肌植入術(shù) 根據(jù)2012年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（European Association of Urology，EAU）指南，對(duì)于RP術(shù)后6個(gè)月經(jīng)保守治療無(wú)效的中重度尿失禁的男性患者，人造尿道括約肌植入術(shù)被認(rèn)為是最有效的治療手段，目前認(rèn)為是治療壓力性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。人造尿道括約肌一般由三部分組成：放置在近端球部尿道周圍的吊環(huán)、放在陰囊里面的泵及用來(lái)裝液體球囊。大量研究表明人造尿道括約肌植入術(shù)對(duì)RP患者遠(yuǎn)期成功率較高，具有高成功率及高滿意度等優(yōu)點(diǎn)，但存在高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如定期更換、尿道萎縮及感染等，并且價(jià)格昂貴，應(yīng)用受到較大限制。但是該術(shù)式對(duì)于改善RP術(shù)后尿失禁患者的控尿功能值得肯定。

4　干細(xì)胞治療

Mitterberger等［16］報(bào)道了利用成肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞治療63例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者，該研究認(rèn)為干細(xì)胞治療能夠恢復(fù)尿道正常形態(tài)學(xué)以及尿道括約肌功能，并且不造成下尿道梗阻。Gerullis等［17］還報(bào)道了經(jīng)尿道注射肌分化細(xì)胞治療222例醫(yī)源性括約肌損傷致尿失禁患者，取得了較好的療效。但目前對(duì)干細(xì)胞治療的研究報(bào)道還比較少，其機(jī)制還未完全明確，但其研究前景是可觀的，希望能取得更好的成果。

5　總結(jié)

當(dāng)前對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁尚未有明確的定義，各項(xiàng)研究對(duì)其癥狀嚴(yán)重程度也未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)各種不同治療方法的療效也未有共同的評(píng)價(jià)體系。綜上所述，對(duì)RP術(shù)后引起的尿失禁患者主張盆底肌功能鍛煉可作為常規(guī)治療及預(yù)防，必要時(shí)輔以藥物治療觀察療效；對(duì)患者要求較高或輕中度患者可采用尿道懸吊術(shù)進(jìn)行干預(yù)；對(duì)重度尿失禁患者建議行人造尿道括約肌植入術(shù)，其成功率及滿意度毋庸置疑；對(duì)拒絕手術(shù)干預(yù)的患者可采用經(jīng)尿道注射治療?？傊?，各種干預(yù)方法各有利弊，需更深入的研究防治RP術(shù)后尿失禁的方法。

1 麥智鵬，嚴(yán)維剛，陳健，等.前列腺癌根治術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)展規(guī)律.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，34（10）：1397～1340

2 麥智鵬，嚴(yán)維剛，李漢忠，等.前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的病因及防治.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2013，4（4）：438～441

3 常坤，戴波.前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的預(yù)防與治療.中國(guó)癌癥雜志，2014，24（3）：231～234

4 賀紅，唐彩虹.鹽酸米多君配合盆底肌鍛煉對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的效果觀察.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，26：76.

5 劉定益，唐崎，王名偉，等.前列腺癌患者根治術(shù)后尿失禁的預(yù)防.中華外科雜志，2006，44（6）：369～371.

6 Centemero A， Rigatti L， Giraudo D， et al.Preoperative pelvic floor muscle exercise for early continence after radical prostatectomy： a randomised controlled study.EurUrol，2010，57（6）：1039～1043.

7 徐勇，張志宏，喬寶民，等.保留恥骨前列腺韌帶在恥骨后根治性前列腺切除術(shù)控尿中的作用.中華泌尿外科雜志，2009，30（5）：340～343.

8 俞建軍，徐月敏.保留恥骨前列腺韌帶對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的預(yù)防.老年醫(yī)學(xué)與保健，2010，16（4）：208～209.

9 張濤，于德新，石之虎，等.男性尿道括約肌周圍神經(jīng)分布的定量研究及其臨床意義.中華泌尿外科雜志，2014，35（3）：237～238.

10 張帆，馬潞林，黃毅，等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后控尿功能恢復(fù)與術(shù)前膜性尿道長(zhǎng)度的相關(guān)性研究.中華泌尿外科雜志，2013，（34）1：41～44.

11 劉定益，唐崎，王名偉，等.前列腺癌患者根治術(shù)后尿失禁的預(yù)防.中華外科雜志，2006，44（6）：369～371.

12 任建，王翔，劉乃波，等.保留膀胱頸聯(lián)合尿道橫紋括約肌重建對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后尿控的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（14）：1045～1047.

13 Penson D F， Mclerran D， Feng Z， et al. 5～year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy： results fromthe Prostate Cancer Outcomes Study. J Urol， 2008， 179（5 Suppl）：40～44.

14 安偉，王春喜，王雁德，等.經(jīng)尿道直視下直接注射膠原蛋白治療前列腺術(shù)后尿失禁.中國(guó)老年學(xué)雜志，2004，22（5）：372～373.

15 肖遠(yuǎn)松，胡衛(wèi)列，呂軍，等.InVance球部懸吊術(shù)治療前列腺癌根治術(shù)后壓力性尿失禁.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（17）：44～46.

16 Mitterberger M， Marksteiner R， Margreiter E，et al. J Urol ，2008，179（1）：226～231.

17 Gerullis H， Eimer C， Georgas E，et al. Scientific World Journal，2012，2012： 898535.

310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（高飛）

310000 浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院（張士更）