胡殿賀，　侍　陽,　宋慶偉

?

綜述與講座

胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療進展

胡殿賀，侍陽,宋慶偉

第一作者： 胡殿賀，男，碩士研究生在讀，研究方向：胃腸道間質(zhì)瘤，E-mail：husenhdh@163.com

【摘要】胃腸道間質(zhì)瘤缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷主要依靠相關(guān)輔助檢查。隨著相關(guān)輔助檢查設(shè)備和技術(shù)的進步，胃腸道間質(zhì)瘤的術(shù)前診斷率也得到相應(yīng)提升。近年來由于新型手術(shù)器械的發(fā)明與使用，胃腸道間質(zhì)瘤的外科治療方式也在發(fā)生著變化。新型靶向藥物的應(yīng)用為胃腸道間質(zhì)瘤患者提供了更多的治療選擇。作者就胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)前診斷及治療現(xiàn)狀與進展進行了綜述。

【關(guān)鍵詞】胃腸道間質(zhì)瘤；診斷；治療

胃腸道間質(zhì)瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)是消化道最常見的非上皮來源性腫瘤[1]，既往由于影像學(xué)、組織病理學(xué)、分子生物學(xué)和免疫組織化學(xué)等技術(shù)的限制，一度被誤認為是胃腸道平滑肌瘤、胃腸道平滑肌肉瘤或神經(jīng)鞘瘤。近年來隨著相關(guān)學(xué)科技術(shù)的發(fā)展，其發(fā)病機制已經(jīng)逐漸被人們所揭開。GIST起源于胃腸道間質(zhì)細胞Cajal細胞，由未分化或多能的梭形或上皮樣細胞組成，其發(fā)病與原癌基因c-kit突變或血小板源性生長因子受體PDGFRA基因突變病密切相關(guān)[2]。以CD117和DOG-1等為代表的免疫蛋白表達陽性在其診斷及鑒別診斷中具有決定性的作用[3]。隨著對GIST的形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)及生物學(xué)行為研究的不斷深入，內(nèi)鏡技術(shù)和影像學(xué)的進步，新型外科器械的發(fā)明和使用以及分子靶向治療藥物——甲磺酸伊馬替尼的問世，人們對GIST的認識、診斷和治療等方面已取得了巨大的進展。本文就目前GIST的認識和診療研究進展作一綜述。

1流行病學(xué)

GIST發(fā)病率為10～20/萬，多集中于55～60歲人群，平均發(fā)病年齡約53歲[4]，性別分布無明顯差異，兒童和年輕人少見，往往發(fā)病年齡越小惡性程度越高[1]。近年來GIST的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。GIST在胃腸道的任何部位幾乎均可發(fā)生，約占全部胃腸道腫瘤的1%～3%[5]，按其發(fā)生部位的多少依次為胃(50%～70%)、小腸(25%～35%)、結(jié)直腸(5%～10%)、食管(<5%)[6]，少部分可發(fā)生于腸系膜、腹膜、腹膜后和胰腺等部位，稱為胃腸道外間質(zhì)瘤[7]。

2診斷

2.1消化道造影消化道造影以價格低廉、操作簡便成為臨床上常用的檢查方法，雖然其可顯示胃腸道黏膜細微結(jié)構(gòu)變化和腔內(nèi)病變范圍，但GIST生長方式的特殊性(腔內(nèi)型、啞鈴型和腔外型)以及很少侵犯消化道黏膜的特點導(dǎo)致消化道造影檢查的靈敏度和特異性均較低。

2.2腹部超聲腹部超聲無創(chuàng)、便捷、可實時重復(fù)的從多個角度觀察腫瘤，也是臨床上常用的檢查方法。腹部超聲不僅可以觀察腫瘤的大小、形態(tài)、內(nèi)部血供以及與周圍組織的關(guān)系，對GIST侵襲危險性的評估亦有重要價值，腫瘤體積較大、內(nèi)部回聲不均勻、伴液化壞死及鈣化者常提示高度侵襲危險性[8]。但腹部超聲易受腹腔內(nèi)脂肪和消化道內(nèi)氣體的干擾且與操作者的經(jīng)驗和水平密切相關(guān)，因此很難做到準確的診斷。

2.3消化道內(nèi)鏡消化道內(nèi)鏡可在直視下對食管、胃及結(jié)直腸的腫瘤進行觀察，同時可在內(nèi)鏡下活檢進行病理學(xué)檢查，膠囊內(nèi)鏡還可觀察到小腸等部位的腫瘤。但GIST位于消化道黏膜下，內(nèi)鏡檢查多描述為黏膜下隆起型病變，難以做出定性診斷，對于腔外型腫瘤更易造成漏診[9]，且活檢取材過淺，檢出率較低。2.4超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)是目前診斷胃黏膜下腫瘤(gastric submucosal tumor，SMT)最準確的方法，它可以對腫瘤進行直視下觀察，清晰的顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，明確腫瘤的來源及部位、測量腫瘤的大小、血供及其與周圍組織的關(guān)系，EUS還可以對胃間質(zhì)瘤的侵襲危險性進行評估，對臨床治療方案的選擇起著一定的指導(dǎo)作用[10]。Kim等[11]對胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡超聲圖像的亮度值及異質(zhì)性進行數(shù)字化定量分析，發(fā)現(xiàn)其診斷胃間質(zhì)瘤的敏感度為94.0%，特異度為80%，準確性為90.8%，有助于胃間質(zhì)瘤和其他間葉源性腫瘤相鑒別。EUS的缺點是易受操作者經(jīng)驗與水平的影響。

2.5超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢(EUS-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)可明顯提高胃GIST術(shù)前檢出率。Sekine等[12]研究發(fā)現(xiàn)EUS-FNA對GIST診斷的敏感性為82.5%，即便對小間質(zhì)瘤和微小間質(zhì)瘤其敏感度也達到了81.3%，然而其缺點是取材較少，相較于EUS-FNA獲取的一簇細胞，EUS引導(dǎo)下中心穿刺活檢(EUS-guided core needle biopsy，EUS-CNB)可獲取更多的組織和細胞用于免疫組化染色和計算核分裂象，因此理論上EUS-CNB對GIST診斷的準確性要優(yōu)于EUS-FNA，但有研究發(fā)現(xiàn)這兩種方法對GIST診斷的準確率無明顯差異[13]。也有學(xué)者不主張對GIST進行EUS-FNA，理由是GIST質(zhì)脆，活檢可能會導(dǎo)致腫瘤的出血、破潰，從而增加腫瘤播散的風(fēng)險，但Jenssen等[14]研究認為超聲引導(dǎo)下穿刺活檢安全可行，其發(fā)生播散的風(fēng)險為0.003%～0.009%，幾乎可以忽略不計。

2.6增強CT增強CT具有較高的組織對比度和密度分辨率，不僅可以確定腫瘤的大小和位置，顯示腫瘤與周圍組織器官的關(guān)系，明確是否有遠處轉(zhuǎn)移，還可以作為判斷藥物療效和隨訪有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的手段[15]。這些特點使其成為GIST的最主要檢查方法。多層螺旋CT還可以判斷GIST的侵襲危險性[16]，是術(shù)前評估的重要檢查手段。

2.7MRIMRI檢查在GIST的診斷及鑒別診斷方面與CT相仿，且具有無電離輻射，可以多參數(shù)的從多個平面進行成像等特點。隨著MRI技術(shù)的進步和設(shè)備的發(fā)展，MRI的時間和空間分辨力也有了明顯的提高，極大的減少了消化道的運動偽影[17-18]，可作為不能行CT檢查者的替代。

2.8PET-CTPET-CT是目前最為先進的人體組織功能成像技術(shù)，對GIST診斷的敏感性極高，其可以利用組織對葡萄糖的代謝特征來觀測腫瘤的功能活動，從而判斷GIST的侵襲危險性，并可用來判斷腫瘤對藥物的治療反應(yīng)]，為隨訪和治療措施的選擇提供幫助。但PET-CT診斷GIST特異性較差，費用高，不適合作為常規(guī)的檢查手段。

3手術(shù)治療

3.1傳統(tǒng)手術(shù)治療現(xiàn)已證實，GIST對傳統(tǒng)的放療和化療均不敏感，手術(shù)切除為治療該病的首選和最有效方法。目前對于偶然發(fā)現(xiàn)的直徑<2cm GIST的處理仍存在爭議。由于小間質(zhì)瘤常表現(xiàn)出良性臨床過程，因此NCCN治療指南提出當腫瘤直徑<2 cm且經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查沒有伴隨高危因素時可行EUS隨訪觀察，暫不手術(shù)。然而ESMO指出GIST無絕對良性，即使是直徑<2 cm的腫瘤也建議手術(shù)切除[1]。手術(shù)的原則是保證切緣陰性且切緣距腫瘤2 cm以上即可，不提倡擴大性切除[20]。GIST的主要擴散途徑為血液轉(zhuǎn)移或直接侵犯,極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,除非有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象或病理檢查結(jié)果，術(shù)中一般不進行廣泛的淋巴結(jié)清掃[21]。但最近研究發(fā)現(xiàn)，對于SDH基因缺陷型GIST患者，尤其是兒童患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高[22]。

3.2腹腔鏡治療近年來腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的報道逐漸增多，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)具有出血量少、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時間短以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點[23]，而長期隨訪顯示術(shù)后總體生存率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與傳統(tǒng)手術(shù)比無明顯差異[24]。迄今為止，腹腔鏡技術(shù)主要用于治療胃間質(zhì)瘤，對其他部位的間質(zhì)瘤的治療效果仍不明確[25]。WAN等將兩組病理危險度分級相近的小腸間質(zhì)瘤進行對比研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡輔助手術(shù)比開腹手術(shù)術(shù)后進食早、住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后5年無瘤生存率無明顯差異[26]。對于腹腔鏡手術(shù)的腫瘤大小一直存在爭議，2004年NCCN及歐洲腫瘤醫(yī)學(xué)學(xué)會(ESMO)推薦腹腔鏡胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的腫瘤直徑<2 cm，2007年NCCN及2010年ESMO將腫瘤的直徑放寬到5 cm[27-28]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，國內(nèi)外對腹腔鏡切除直徑>5 cm的胃GIST 也有報道，如KASETSERMWIRIYA等[28]報道腹腔鏡切除直徑>5 cm的胃GIST亦安全可行；PUCCI等[30]于腹腔鏡下順利切除的胃GIST最大直徑為11.5 cm。3.3消化內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡黏膜下腫瘤剝離術(shù)(eweloscopic submucosal dissection,ESD)是絕大部分直徑較小(直徑<3 cm)的胃及食管GIST的安全、有效、微創(chuàng)的新方法[31]。由于間質(zhì)瘤多呈膨脹性生長，界限較清，且以血行轉(zhuǎn)移或直接侵犯為主，極少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，完整切除腫瘤即已達到根治目的，這些均為內(nèi)鏡下切除胃及食管間質(zhì)瘤提供了有利條件。但有專家指出，GIST起源于消化道黏膜下，具有多種生長方式(內(nèi)生型、外生型和啞鈴型)，有時單純ESD很難達到切緣陰性，并具有較高的出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率，且目前尚缺乏內(nèi)鏡下切除GIST的長期隨訪研究，因此不推薦作為常規(guī)的手術(shù)方式[32]。研究發(fā)現(xiàn)，對于直徑>3 cm的腫瘤，ESD造成胃穿孔的概率約為8%[33]。

3.4雙鏡聯(lián)合治療腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡手術(shù)(laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS)有時單獨應(yīng)用腹腔鏡難以對腫瘤進行定位，而ESD只適用于較小的腫瘤，且目前技術(shù)尚不成熟，因此雙鏡聯(lián)合技術(shù)成為目前一個較好選擇。TSUJIMOTO等[34]研究顯示，雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療胃GIST安全可行，近遠期療效滿意。

4藥物治療

4.1術(shù)前輔助治療在外科手術(shù)之前應(yīng)用以甲磺酸伊馬替尼為代表的分子靶向藥物對GIST進行治療，可以減小腫瘤體積、降低臨床病理分期、縮小手術(shù)范圍，使部分術(shù)前估計難以完整切除的患者獲得根治性手術(shù)的機會，尤其對于特殊部位(如十二指腸和直腸)的腫瘤，可以最大限度的保留重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能，提高患者的生活質(zhì)量，并且可以降低因瘤體過大所致術(shù)中腫瘤破裂的風(fēng)險[35]。進行甲磺酸伊馬替尼術(shù)前治療的初始劑量為400 mg，在輔助治療期間應(yīng)定期監(jiān)測以評估治療效果。對于術(shù)前輔助治療時間目前尚沒有統(tǒng)一標準，一般認為術(shù)前給予甲磺酸伊馬替尼治療6個月左右比較適宜[36]。

4.2術(shù)后輔助治療單純完整的腫瘤切除后，仍約有50%的GIST患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而術(shù)后應(yīng)用以甲磺酸伊馬替尼為代表的分子靶向藥物進行輔助治療可以明顯減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率。伊馬替尼是一種分子量較小的酪氨酸激酶抑制劑，其通過作用KIT，PDGFR(α和β)和 BCR-ABL等分子靶點選擇性抑制酪氨酸激酶活性，從而阻斷細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)并誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡[37]。盡管伊馬替尼用于GIST術(shù)后輔助治療的療效已經(jīng)得到公認，但是術(shù)后伊馬替尼輔助治療的時限尚存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)，相比于術(shù)后應(yīng)用伊馬替尼輔助治療12個月的高?；颊撸g(shù)后輔助治療36個月的高?；颊吣軌颢@得更高的無病生存率和總生存率[38]。中國CSCO推薦伊替尼術(shù)后輔助治療的劑量為400 mg/d，中危患者治療的時間不低于1年，高?；颊卟坏陀?年。

4.3不可切除及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移伊馬替尼的藥物治療伊馬替尼可使絕大多數(shù)患者獲得緩解，隨著治療時間的延長，患者會對伊馬替尼產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥或疾病進展。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤耐藥機制的發(fā)生與KIT/ PDGFRA基因酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的二次突變密切相關(guān)[39]。此時，將治療劑量增加致800 mg/d可使部分患者疾病得到緩解。2006年，美國FDA批準蘋果酸舒尼替尼作為伊馬替尼耐藥的二線用藥。其他分子靶向藥物如索拉菲尼、尼洛替尼、達沙替尼等正在研究當中，將為GIST患者提供更多的選擇。

5結(jié)語

隨著人們對GIST認識的不斷深入以及醫(yī)療技術(shù)的進步，GIST的診斷也逐漸成熟，新型檢查設(shè)備和技術(shù)的出現(xiàn)使得對GIST的檢出率不斷提高，并能夠?qū)IST的生物學(xué)行為進行預(yù)測，指導(dǎo)臨床上靶向藥物的應(yīng)用，提高患者的預(yù)后。目前GIST的治療方法仍以手術(shù)切除為首選，內(nèi)鏡黏膜下腫瘤剝離術(shù)、腹腔鏡技術(shù)及雙鏡聯(lián)合等技術(shù)正在日趨完善，成為GIST手術(shù)方式的新選擇，但手術(shù)方式的適應(yīng)征及遠期療效還需大樣本的隨機對照研究。分子靶向藥物對預(yù)防GIST的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及改善預(yù)后方面已經(jīng)得到公認，新輔助治療也正在研究當中，但GIST的耐藥一直是臨床上較為棘手的問題，因此應(yīng)對其耐藥機制進一步研究，并加快新型藥物的研發(fā)。相信隨著人們的不斷努力，將會給GIST患者帶來新的曙光。

參考文獻：

[1]MIETTINEN M, LASOTA J. Gastrointestinal stromal tumors[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2013, 42(2): 399-415.

[2]FLETCHER C D M, BRIDGE J A, HOGENDOOM P C W, et al.WHO classification of tumours of soft tissue and bone[M]. 4th edition, Lyon, 2013:164-167.

[4]BEHAM A W, SCHAEFER I M, SCHüLER P, et al. Gastrointestinal stromal tumors[J].Int J Colorectal Dis, 2012, 27(6):689-700.

[5]LAMBA G, GUPTA R, LEE B, et al. Current management and prognostic features for gastrointestinal stromal tumor (GIST)[J]. Exp Hematol Oncol, 2012, 1(1): 14.

[6]SANDVIK O M, S?REIDE K, KVAL?Y J T, et al. Epidemiology of gastrointestinal stromal tumours: single-institution experience and clinical presentation over three decades[J]. Cancer Epidemiol, 2011, 35(6): 515-520.

[7]JOENSUU H, HOHENBERGER P, CORLESS C L. Gastrointestinal stromal tumour[J]. Lancet, 2013, 382(9896): 973-983.

[8]吳俊, 趙志軍, 趙改萍, 等. 胃腸道間質(zhì)瘤的超聲征象與病理危險度相關(guān)性分析[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2015, 44(8): 91-94.

[9]丁偉超, 張蓬波, 張秀忠, 等. 胃腸道間質(zhì)瘤的術(shù)前診斷分析[J]. 中國腫瘤外科雜志, 2014, 6(1): 54-56.

[10]彭春艷, 呂瑛, 徐桂芳, 等. 術(shù)前超聲內(nèi)鏡對胃間質(zhì)瘤的診斷及侵襲危險性評估價值研究[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015, 32(006): 361-366.

[11]KIM G H, KIM K B, LEE S H, et al. Digital image analysis of endoscopic ultrasonography is helpful in diagnosing gastric mesenchymal tumors[J]. BMC gastroenterology, 2014, 14(1): 7.

[12]SEKINE M, IMAOKA H, MIZUNO N, et al. Clinical course of gastrointestinal stromal tumor diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration[J]. Digestive Endoscopy, 2015, 27(1): 44-52.

[13]FERNáNDEZ-ESPRRACH G, SENDINO O, SOLM, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration and trucut biopsy in the diagnosis of gastric stromal tumors: a randomized crossover study[J]. Endoscopy, 2010, 42(4): 292-299.

[14]JENSSEN C, ALVAREZ-SNCHEZ M V, NAPPLON B, et al. Diagnostic endoscopic ultrasonography: assessment of safety and prevention of complications[J]. World J Gastroenterol， 2012, 18(34): 4659-4676.

[15]唐磊，孫應(yīng)實，沈琳，等.胃腸間質(zhì)瘤靶向治療CT征象演變及其與預(yù)后的關(guān)系[J].中華胃腸外科雜志，2010，(13)：497-501.

[16]馬菊香, 葉兆祥, 李緒斌, 等. 多層螺旋 CT 檢查在胃腸道間質(zhì)瘤危險度分級中的應(yīng)用[J]. 中華消化外科雜志,2015, 14(3).

[17]JIANG Z X, ZHANG S J, PENG W J, et al. Rectal gastrointestinal stromal tumors: imaging features with clinical and pathological correlation[J]. World Gastroenterol, 2013, 19(20): 3108-3116.

[18]LIU B, RAMALHO M, AlOBAIDY M, et al. Gastrointestinal imaging-practical magnetic resonance imaging approach[J]. World Radiol, 2014, 6(8): 544-566.

[19]WONG C S, CHU Y C T, KHONG P L. Unusual features of gastrointestinal stromal tumor on PET/CT and CT imaging[J]. Clini Nucl Medi, 2011, 36(3): e1-e7.

[20]EI-HANAFY E, EI-HERMALY M, HAMDY E, et al. Surgical management of gastric gastrointestinal stromal tumor: a single center experience[J]. Saudi J Gastroenterol, 2011, 17(3): 189-193.

[21]NISHIMURA J, NAKAJIMA K, OMORI T, et al. Surgical strategy for gastric gastrointestinal stromal tumors: laparoscopic vs. open resection[J]. Surg Endosc, 2007, 21(6): 875-878.

[22]VADAKARA J, VON MEHREN M. Gastrointestinal stromal tumors: management of metastatic disease and emerging therapies[J]. Hematol Oncol clin North Am, 2013, 27(5): 905-920.

[23]QIU W Q, ZHUANG J, WANG M, et al. Minimally invasive treatment of laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for patients with gastric gastrointestinal stromal tumors[J]. J Digestive diseases, 2013, 14(9): 469-473.

[24]PELLETIER J S, GILL R S, GAZALA S, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Open vs. Laparoscopic Resection of Gastric Gastrointestinal Stromal Tumors[J]. J Clin Medi Res, 2015, 7(5): 289-296.

[25]GROVER S, ASHLEY S W, RAUT C P. Small intestine gastrointestinal stromal tumors[J]. Curr Opin Gastroenterol, 2012, 28(2): 113-123.

[26]WAN P, LI C, YAN M, et al. Laparoscopy-assisted versus open surgery for gastrointestinal stromal tumors of jejunum and ileum: perioperative outcomes and long-term follow-up experience[J]. Am Surg, 2012, 78(12): 1399-1404.

[27]DEMETRI G D, BENJAMIN R S, BLANKE C D, et al. NCCN Task Force report: management of patients with gastrointestinal stromal tumor (GIST)-update of the NCCN clinical practice guidelines[J]. Nati Compr Canc Netw, 2007, 5(Suppl 2):S1-S29.

[28]Casali P G, Blay J Y. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Ann Oncol, 2010, 21(suppl 5): v98-v102.

[29]KASETSERMWIRIYA W, NAGAI E, NAKATA K, et al. Laparoscopic surgery for gastric gastrointestinal stromal tumor is feasible irrespective of tumor size[J]. J Laparoendosc Adv Surgi Tech A, 2014, 24(3): 123-129.

[30]PUCCI M J, BERGER A C, LIM P W, et al. Laparoscopic approaches to gastric gastrointestinal stromal tumors: an institutional review of 57 cases[J]. Surg Endosc, 2012, 26(12): 3509-3514.

[31]郭花, 盛劍秋, 金鵬, 等. 胃腸道間質(zhì)瘤治療新方法的探討[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2013, 22(008): 777-780.

[32] 沈琳, 李健, 秦叔逵, 等. 中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識 (2013 年版)[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志, 2013, 18(11): 1025-1032.

[33]ODA I, GOTODA T, HAMANAKA H, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: technical feasibility, operation time and complications from a large consecutive series[J]. Digestive endoscopy, 2005, 17(1):54-58.

[34]TSUJIMOTO H, YAGUCHI Y, KUMANO I, et al. Successful gastric submucosal tumor resection using laparoscopic and endoscopic cooperative surgery[J]. World J Surg, 2012, 36(2): 327-330.

[35]EISENBERG B L, TRENT J C. Adjuvant and neoadjuvant imatinib therapy: current role in the management of gastrointestinal stromal tumors[J]. In J Cancer, 2011, 129(11): 2533-2542.

[36]SJ?LUND K, ANDERSSON A, NILSSONE, et al. Downsizing treatment with tyrosine kinase inhibitors in patients with advanced gastrointestinal stromal tumors improved resectability[J]. World J Surg, 2010, 34(9): 2090-2097.

[37]DEMETRI G D, VON MEHREN M, ANTONESCU C R, et al. NCCN Task Force report: update on the management of patients with gastrointestinal stromal tumors[J]. J Nat Compr Canc Netw, 2010, 8(Suppl 2): S1-S41.

[38]JOENSUU H, ERIKSSON M, HALL K S, et al. One vs three years of adjuvant imatinib for operable gastrointestinal stromal tumor: a randomized trial[J]. Jama, 2012, 307(12): 1265-1272.

[39]GAO J, TIAN Y, LI J, et al. Secondary mutations of c-KIT contribute to acquired resistance to imatinib and decrease efficacy of sunitinib in Chinese patients with gastrointestinal stromal tumors[J].Medi Oncol, 2013, 30(2):1-7.

作者單位：221000江蘇徐州，徐州醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院

通訊作者：侍陽，男，主任醫(yī)師，副教授，研究方向：肝膽外科，E-mail：shiyang999@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2016.02.016

文章編號：1674-4136(2016)02-0130-04

[收稿日期：2015-10-30][本文編輯：李慶]