石勇兵趙立東王秋菊美國(guó)Metokos責(zé)任有限公司解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍耳鼻咽喉研究所

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·耳鳴專輯·

耳鳴患者的檢查與評(píng)估

石勇兵1趙立東2王秋菊2
1美國(guó)Metokos責(zé)任有限公司
2解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科解放軍耳鼻咽喉研究所

【摘要】耳鳴是耳科常見主訴，可以嚴(yán)重影響少數(shù)病人的生活。耳鳴的診斷與評(píng)估直接影響對(duì)耳鳴患者的治療效果。耳鳴診斷包括尋找病因、測(cè)量耳鳴、評(píng)價(jià)耳鳴對(duì)患者影響的嚴(yán)重程度，以及確定有無影響患者耳鳴感受的其他因素，其中尋找和排除可能導(dǎo)致耳鳴的重要病因是第一位的。全面的耳鳴診斷應(yīng)包括詳盡和有針對(duì)性的病史采集和身體檢查，及時(shí)的聽力和耳鳴測(cè)試，合理的實(shí)驗(yàn)室以及影像學(xué)檢查，以及必要的耳鳴問卷和其他輔助問卷的使用。除耳鳴本身和聽覺系統(tǒng)疾患外，排除可能導(dǎo)致耳鳴的全身性疾病和及時(shí)尋求相關(guān)?？茖＜視?huì)診也是耳鳴診斷的重要部分。

【關(guān)鍵詞】耳鳴；診斷；評(píng)估；耳鳴問卷；耳鳴匹配

耳鳴是耳科常見主訴，指沒有外界聲源的自主聲音感受。人群中約10-30％有耳鳴感受，其中多數(shù)可耐受耳鳴，但少數(shù)患者的生活受到嚴(yán)重影響（Tunkel等，2014；Park等，2014；Park和Moon，2014；Langguth等，2013）。耳鳴是一個(gè)癥狀主訴，可由多種病因造成。耳鳴可按照不同方式進(jìn)行分類（Heller，2003年），但與臨床診斷關(guān)系較為密切的是將耳鳴分為主觀性與客觀性?？陀^性耳鳴是指可為檢查者直接或通過儀器探測(cè)到的耳鳴，而主觀性耳鳴是指不能為檢查者探測(cè)到的聲音感受。臨床所見絕大多數(shù)為主觀性耳鳴，主要來源于聽覺通路或皮層神經(jīng)細(xì)胞異常活動(dòng)產(chǎn)生的異常聽覺感知。客觀性耳鳴常常由耳周、頭頸血管或其他心血管系統(tǒng)的異?；蚴羌∪獾漠惓；顒?dòng)所產(chǎn)生的噪音或震動(dòng)被患者感知引起。主觀性耳鳴可以由多種疾病過程引起，最常見與聽力變化相關(guān)聯(lián)（Dinces，2011），但也須排除其他全身性病因。耳鳴往往不是影響患者工作、生活的唯一因素，與之伴隨的其他狀況，如失眠、抑郁等往往對(duì)患者的影響更大。因此，對(duì)耳鳴患者只有正確、全面的檢查與評(píng)估才可以建立適當(dāng)?shù)脑\斷，避免漏診、誤診，并有效指導(dǎo)對(duì)耳鳴患者的合理處理（Shi等，2014；Langguth等，2013）。

1　耳鳴的病因診斷

耳鳴診斷中第一位的是尋找導(dǎo)致耳鳴的病因。多數(shù)耳鳴（約90％）與聽力變化有關(guān)（Hearing Health Foundation，2016年；Han等，2009），因此病史采集和查體中應(yīng)當(dāng)特別注意聽覺系統(tǒng)。病史所提供的耳鳴發(fā)生方式、音調(diào)、是否伴隨聽力改變或眩暈、或其他耳部不適等都是耳鳴診斷與鑒別診斷的重要信息（Langguth等，2013）。突聾、急性迷路炎或者耳部或顱底外傷可以導(dǎo)致突發(fā)耳鳴，而噪聲性聾、老年性聾等慢性耳部疾病所致耳鳴則常常是逐漸發(fā)生的。耳鳴的音調(diào)多與聽力損失的頻率相關(guān)聯(lián)，即高頻聽力損失常引起高調(diào)耳鳴，而低頻聽力障礙則多與低調(diào)耳鳴相伴（Chan，2009）。對(duì)低調(diào)耳鳴患者應(yīng)多注意有無可以導(dǎo)致傳導(dǎo)性聾的疾病存在，而高調(diào)耳鳴則可能指示感音神經(jīng)性聾。當(dāng)然，感音神經(jīng)性聾影響低頻也可導(dǎo)致低音調(diào)耳鳴（如梅尼埃?。?。當(dāng)聽力損失影響多個(gè)頻率范圍時(shí)，患者對(duì)耳鳴音調(diào)可能沒有明確的描述。如果病史中耳鳴伴隨出現(xiàn)耳悶、眩暈等癥狀，則應(yīng)特別注意內(nèi)耳病變的可能性；而耳痛、發(fā)熱等伴隨癥狀則可能提示外/中耳感染、炎癥的存在。病史中應(yīng)特別注意有無既往噪聲暴露史和近期情緒緊張或應(yīng)對(duì)壓力的歷史，因?yàn)榇硕呤窃斐啥Q或耳鳴加重的常見和重要因素（Baigi等，2011）。對(duì)急性顱腦創(chuàng)傷后的耳鳴主訴，應(yīng)考慮顳骨骨折的可能性，特別是伴有面癱或耳道出血時(shí)更應(yīng)注意。有研究顯示，創(chuàng)傷（特別是顱腦創(chuàng)傷和頸部揚(yáng)鞭創(chuàng)傷）后耳鳴與其他耳鳴相比具有年紀(jì)輕、耳鳴持續(xù)時(shí)間久和更多伴隨心理問題等特點(diǎn)（Kreuzer等，2012）。耳道異物，特別是活動(dòng)異物（如耵聹、發(fā)絲、昆蟲等），可以引起“耳鳴”主訴，也十分容易處理。仔細(xì)的耳道、鼓膜檢查?？梢园l(fā)現(xiàn)可以引起耳鳴的外/中耳病變，包括各種炎癥、外傷等。外、中耳腫瘤盡管不十分常見，但也有可能成為耳鳴病因，應(yīng)加以注意（Ali等，2011）。音叉試驗(yàn)是判別有無聽力障礙及其性質(zhì)與側(cè)別的初步手段，并可與聽力檢查相互印證，增加診斷的準(zhǔn)確性。眼震和平衡功能檢查是診斷可能引起耳鳴的前庭及內(nèi)耳疾病（如梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘺等）的重要依據(jù)。鼓氣耳鏡檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)咽鼓管功能異常、鼓室球體瘤、中耳炎癥、隱匿性鼓膜穿孔、半規(guī)管裂和外淋巴瘺等病變。對(duì)耳道、耳周及頸部的聽診如果發(fā)現(xiàn)與患者耳鳴一致的搏動(dòng)性噪音，可以幫助確定血管性病因，結(jié)合磁共振或CT血管成像可以幫助確診（梁勇，2007；Narvid等，2011）。內(nèi)聽道和橋小腦角處海綿狀血管瘤是一個(gè)少見病變，可以表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聾和眩暈，而其耳鳴并不一定是搏動(dòng)性的，確診依賴于造影劑影像學(xué)檢查（Oldenburg等，2015）。搏動(dòng)性耳鳴可源自重要血管性病因，有些如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)可帶來嚴(yán)重后果，診斷中需要特別注意（Sismanis，2011）。耳道聽診獲得的肌顫性噪音結(jié)合口咽檢查軟腭肌顫活動(dòng)，可以幫助診斷由肌肉異常活動(dòng)引起的耳鳴。純音測(cè)聽可以幫助確定有無聽力損失、聽力損失的性質(zhì)、頻率范圍、類型以及程度等，是耳鳴診斷中最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查（Tunkel等，2014）。耳鳴響度可以隨聽力損失的增加而增長(zhǎng)，但耳鳴與聽力損失的相應(yīng)關(guān)系并非絕對(duì)，甚至存在有聽力損失但沒有耳鳴或有耳鳴而沒有聽力變化的情況，需要針對(duì)具體病人的具體情況作出相應(yīng)判斷。針對(duì)耳鳴音調(diào)與測(cè)聽檢查結(jié)果不一定一致，有人建議在純音測(cè)聽外加做耳鳴調(diào)譜（tinnitus spectrum）檢查，以明確耳鳴音調(diào)，并可幫助設(shè)計(jì)治療（Heijneman等，2013）。對(duì)疑難病例加做耳聲發(fā)射、聽覺誘發(fā)電位、前庭功能檢查（眼震電圖、VEMP等）有時(shí)可以幫助明確診斷（毛曉梅等，2005；Dinces，2011）。

對(duì)耳鳴患者的檢查不應(yīng)忽略系統(tǒng)性疾病引起耳鳴的可能性（劉博，2015；余力生等，2015）。常見可以引起耳鳴的全身性疾病包括貧血、甲狀腺疾患、高血壓、高血脂、糖尿病、多發(fā)性硬化、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤等。某些伴有血管雜音的心血管系統(tǒng)疾?。ㄈ缪塥M窄、粥樣斑塊硬化、心瓣膜病變、心臟或大血管畸形、頭頸部動(dòng)靜脈瘺或其他血管畸形等，特別是乙狀竇憩室和頸動(dòng)脈粥樣硬化）可以導(dǎo)致搏動(dòng)性耳鳴（郭健等，2011；Mattox and Hudgings，2008）。部分顳頜關(guān)節(jié)病變患者可以有耳鳴主訴，其耳鳴與其他患者相比有音調(diào)高且單一和不一定持續(xù)存在的特點(diǎn)（Kanji和Khoza-Shangase，2013），女性較多，且發(fā)病年齡較輕，被認(rèn)為可能是耳鳴的一種特殊亞型（Vielsmier等，2012）。耳鳴也可以作為藥物副作用出現(xiàn)。常見可以引起耳鳴的藥物有：水楊酸類藥物、耳毒性抗生素、某些利尿劑、奎寧類藥物、某些細(xì)胞毒性藥物等（Han等，2009）。檢查耳鳴時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問相關(guān)病史及用藥史，并在查體時(shí)仔細(xì)檢查相應(yīng)身體部位。對(duì)有慢性胃腸道出血史或月經(jīng)量大或者有長(zhǎng)期陰道異常出血的患者，應(yīng)注意可能存在的繼發(fā)貧血成為耳鳴病因。

2　耳鳴的檢查

耳鳴檢查包括兩部分，即對(duì)耳鳴本身的檢查和對(duì)耳鳴嚴(yán)重程度的的整體評(píng)估。

2.1耳鳴測(cè)量

對(duì)耳鳴本身的檢查由患者對(duì)耳鳴的主觀評(píng)估和儀器檢查兩部分構(gòu)成。對(duì)耳鳴的主觀評(píng)估主要是對(duì)耳鳴予以評(píng)分或在表示程度的標(biāo)尺上進(jìn)行標(biāo)注（Figueiredo等，2009年）。耳鳴的主觀評(píng)估十分重要，因?yàn)樗哟砹嘶颊咦陨淼亩Q感受，與耳鳴的嚴(yán)重程度關(guān)系更為密切。連續(xù)的耳鳴主觀評(píng)估可以用于跟蹤耳鳴變化，并可作為進(jìn)行療效評(píng)估的指標(biāo)。主觀評(píng)估應(yīng)盡量在相同環(huán)境和時(shí)段進(jìn)行，以減少外界環(huán)境噪音或耳鳴的時(shí)間性波動(dòng)對(duì)評(píng)估的影響（Hoare等，2014）。

耳鳴的儀器檢查包括測(cè)量耳鳴的音調(diào)及響度，確定耳鳴的可掩蔽性及掩蔽級(jí)等。對(duì)耳鳴音調(diào)和響度的檢查主要使用匹配法。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，已經(jīng)有供患者自行進(jìn)行耳鳴匹配測(cè)量的網(wǎng)絡(luò)工具，其準(zhǔn)確程度與測(cè)聽室測(cè)量結(jié)果接近，但有時(shí)存在倍頻程混淆的問題（Mahboubi等，2012）。如果匹配所得耳鳴音調(diào)與聽力損失的頻率范圍差距甚遠(yuǎn)，應(yīng)當(dāng)重新確定檢查的準(zhǔn)確性或考慮存在未被發(fā)現(xiàn)的特殊病因。對(duì)耳鳴音調(diào)進(jìn)行匹配時(shí)，應(yīng)注意除外倍頻程效應(yīng)（混淆）的影響，需要使用相應(yīng)的倍頻程頻率進(jìn)行重復(fù)測(cè)試加以確認(rèn)。確定耳鳴的匹配音調(diào)與響度后，可以用寬帶或與耳鳴音調(diào)接近的窄帶噪聲進(jìn)行掩蔽試驗(yàn)，得出完全或部分掩蔽耳鳴所需的聲音強(qiáng)度。最低掩蔽聲級(jí)（Minimum Masking Level，MML，耳鳴感受掩蔽的最低聲強(qiáng)）可以幫助確定耳鳴掩蔽器具的設(shè)定，并用來了解耳鳴變化（一般認(rèn)為最低掩蔽聲級(jí)的逐步降低提示耳鳴的好轉(zhuǎn)）。混合點(diǎn)是指能夠讓患者感覺到掩蔽噪聲與其自身耳鳴產(chǎn)生融合但又不完全掩蔽耳鳴的掩蔽聲級(jí)，這個(gè)掩蔽聲強(qiáng)度常常被用于耳鳴習(xí)服療法中。殘余掩蔽時(shí)間（Residual Inhibition）測(cè)量的是從停止掩蔽聲到掩蔽效應(yīng)消失、耳鳴恢復(fù)至原有強(qiáng)度所需的時(shí)間。響度不適級(jí)（Loudness Discomfort Level，LDL）測(cè)試患者對(duì)掩蔽噪聲的耐受程度，在同時(shí)患有聲音過敏的患者可以指導(dǎo)聲掩蔽治療中掩蔽聲強(qiáng)度的設(shè)定。

2.2耳鳴嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估

耳鳴對(duì)患者的影響通常不僅限于耳鳴本身。研究表明，嚴(yán)重耳鳴的病人一般會(huì)同時(shí)報(bào)告耳鳴以外的其他不適，最為常見的有睡眠和情緒方面的困擾，以及無法正常從事生活與工作。有關(guān)學(xué)者已基本達(dá)成共識(shí)，即對(duì)耳鳴嚴(yán)重程度的評(píng)估除耳鳴本身外，應(yīng)當(dāng)包括對(duì)耳鳴引起的其他問題的綜合評(píng)估。針對(duì)這一目的，已經(jīng)研究開發(fā)了多種對(duì)耳鳴進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的各種問卷，如：Tinnitus Handicap Inventory（THI），Tinnitus Reaction Questionnaire（TRQ），Tinnitus Severity Index（TSI），Iowa Tinnitus Handicap Questionnaire，以及Tinnitus Functional Index（TFI）等。這類問卷都在耳鳴和聽力以外涵蓋其他一些與耳鳴有關(guān)的領(lǐng)域，包括睡眠、情緒以及對(duì)日常工作、生活的影響等，有些還包括有關(guān)聽覺過敏的問題。這其中THI一度是研究報(bào)告中使用最多的耳鳴問卷（Newman等，1996年）。最近由多個(gè)研究機(jī)構(gòu)的相關(guān)專家聯(lián)合開發(fā)的TFI問卷是在包括THI在內(nèi)的多個(gè)常用耳鳴問卷的基礎(chǔ)上改進(jìn)、發(fā)展而來，被認(rèn)為是應(yīng)當(dāng)在臨床和研究中作為標(biāo)準(zhǔn)推廣使用的耳鳴問卷（Meikle等，2012年）。最近有研究者開發(fā)了一種“自我把控耳鳴處理問卷”（Self-Efficacy for Tinnitus Management Questionnaire），認(rèn)為可以用于評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)和預(yù)后（Smith和Fagelson，2011）。耳鳴評(píng)估問卷分值是相對(duì)于單純依賴患者主訴而言較為“客觀”的一種評(píng)估方法，可以用以連續(xù)觀察耳鳴的變化以及對(duì)治療的反應(yīng)，并可作為工傷、法律鑒定的參考。

3　耳鳴相關(guān)因素的評(píng)估

有研究顯示患者年齡和性別有可能影響耳鳴的嚴(yán)重程度，其中女性（特別是老年女性）患者更容易受到耳鳴影響（Seydel等，2013）。有研究提示耳鳴嚴(yán)重程度與患者的“焦慮狀態(tài)/性格問卷（State Trait Anxiety Inventory，STAI）”得分、簡(jiǎn)版“Beck抑郁癥問卷（Beck Depression Inventory，BDI）”得分以及患者睡眠紊亂程度密切相關(guān)，而與心理物理匹配響度無一定關(guān)系（Folmer等，1999和2001）。日本學(xué)者的研究也顯示，自我表示的抑郁程度和STAI得分與代表耳鳴嚴(yán)重程度的THI得分有密切關(guān)系（Oishi等，2011）。

突發(fā)耳鳴引起的急性期心理反應(yīng)有可能強(qiáng)化患者對(duì)其癥狀的感受。在敏感或有軀體精神障礙或強(qiáng)迫癥傾向的患者，上述心理反應(yīng)可以使患者“監(jiān)視”其耳鳴癥狀，導(dǎo)致增強(qiáng)的耳鳴感受。慢性耳鳴患者的心理特征非常類似于其他慢性癥狀患者，以抑郁癥狀為主要表現(xiàn)形式，常常有精神不振、對(duì)周圍的人和事物喪失興趣、缺少動(dòng)力、飲食失調(diào)以及失眠等。慢性耳鳴患者的另一個(gè)常見心理反應(yīng)是焦慮癥，多屬于一般性焦慮癥（generalized anxiety disorder）。如果患者生活中存在其他影響患者心理狀態(tài)的應(yīng)激因素，所引起的心理效應(yīng)可以與耳鳴所致的心理反應(yīng)交互作用。

耳鳴本身可以干擾睡眠，但耳鳴所導(dǎo)致的焦慮與抑郁癥可能是導(dǎo)致失眠的更為主要的影響因素。耳鳴所導(dǎo)致的煩躁心情以及上述的抑郁或焦慮狀態(tài)都會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知能力帶來影響，導(dǎo)致患者對(duì)近期及遠(yuǎn)期前景產(chǎn)生消極的的看法，后者又可以進(jìn)一步強(qiáng)化患者已有的不良心理反應(yīng)，形成不良循環(huán)。

因此對(duì)耳鳴患者的檢查與評(píng)估必須包括睡眠、耳鳴對(duì)患者的心理影響、有無焦慮、抑郁或其他伴隨心理疾患，以及性格評(píng)估和詳細(xì)了解患者家庭、生活及工作狀況，才有可能對(duì)患者耳鳴有一個(gè)全面、正確的認(rèn)識(shí)。為增加了解心理狀況的確定性和準(zhǔn)確性，以及方便跟蹤觀察，應(yīng)當(dāng)考慮使用具有量化指標(biāo)的相關(guān)心理問卷，如STAI和簡(jiǎn)版BDI等（Crocetti等，2009）。如果需要對(duì)睡眠問題進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，可以考慮使用專門的睡眠問卷，如Epworth Sleepiness Scale 和Sleep-Wake Questionnaire等。其中Epworth Sleep-iness Scale簡(jiǎn)便易行，可以用于對(duì)患者的持續(xù)跟蹤評(píng)估。常用的性格評(píng)估問卷有Myers-Briggs Type Indicator（MBTI）和Minnesota Multiphasic Personality Inventory（MMPI）等。對(duì)伴有復(fù)雜心理疾患和性格、情感障礙的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)?？茣?huì)診，以求得及時(shí)診斷與治療。

4　總結(jié)

耳鳴是一個(gè)癥狀主訴，可以影響患者生活質(zhì)量的多個(gè)方面。對(duì)耳鳴患者的檢查應(yīng)首先進(jìn)行病因診斷，除聽覺系統(tǒng)外還應(yīng)當(dāng)包括對(duì)全身性疾病的檢查。對(duì)耳鳴本身的檢查包括聽力檢查、耳鳴測(cè)量和耳鳴主觀感受評(píng)估。對(duì)耳鳴相關(guān)因素的評(píng)估也十分重要，可以直接影響對(duì)耳鳴的干預(yù)和治療。

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Evaluation of a tinnitus patient

SHI Yongbing1ZHAO Lidong2，WANG Qiuju2
1Metokos LLC，Portland，Oregon，USA
2 Department of Otolaryngology Head and Neck surgery，Chinese PLA General Hospital，institute of Otolaryngology，of Chinese PLA.
Corresponding author:Yongbing ShiEmail:ybshimd@gmail.com

【Abstract】Tinnitus is a common otologic complaint and can severely affect quality of life in some patients.Appropriate diagnosis and evaluation of tinnitus can impact treatment outcomes.Tinnitus diagnosis involves determination of etiology，tinnitus testing，evaluation of tinnitus severity and identifying other factors that may contribute to tinnitus.Identification of the cause of tinnitus is first step.Comprehensive tinnitus evaluation includes a thorough history and physical examination，timely hearing and tinnitus tests，appropriate laboratory and imaging studies，and use of tinnitus evaluation and other questionnaires when indicated.In addition to tinnitus and the auditory system，identifying systemic disorders that may contribute to tinnitus and consulting relevant specialists are also important steps in tinnitus evaluation.

【Key words】tinnitus，diagnosis，evaluation，tinnitus questionnaire，tinnitus matching

【中圖分類號(hào)】R764.45

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-2922（2016）02-145-4

DOI:10.3969/j.issn.1672-2922.2016.02.003

作者簡(jiǎn)介：石勇兵，博士后，主治醫(yī)師，研究方向：耳鳴、耳聲發(fā)射、喉肌電圖和聲帶起搏等

通訊作者：石勇兵，Email:ybshimd@gmail.com

收稿日期：（2016-4-19）