張鎣　傅錫品

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鼻內(nèi)鏡下外傷性鼻中隔偏曲手術(shù)矯正19例臨床分析

張鎣傅錫品

【摘要】目的探討鼻內(nèi)鏡下外傷性鼻中隔偏曲手術(shù)矯正的方法和療效。方法回顧分析19例外傷性鼻中隔偏曲患者的術(shù)前評(píng)估、臨床資料及手術(shù)方法。結(jié)果隨訪6個(gè)月～3年，19例患者癥狀消失或者緩解。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下外傷性鼻中隔偏曲，個(gè)性化采用不同手術(shù)方式具有視野良好、微創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：116-117)

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡；外傷性鼻中隔偏曲；手術(shù)矯正

外傷性鼻中隔偏曲指的是，由于鼻外傷導(dǎo)致鼻中隔解剖異常造成患者歪鼻、鼻塞、嗅覺(jué)減退、頭痛或者繼發(fā)鼻息肉、鼻竇炎、肥厚性鼻炎、鼻腔粘連以及反復(fù)鼻出血?；仡櫡治霰究剖罩蔚谋峭鈧卤侵懈羝颊?9例的臨床資料，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1資料2010年9月～2014年12月本科收治的19例患者，受傷時(shí)間為6個(gè)月～20年；其中男性14例、女性5例；年齡18～63歲。伴有單側(cè)鼻竇炎5例、雙側(cè)鼻竇炎2例、下鼻甲肥大7例、鼻息肉5例、歪鼻1例、重度偏曲伴鼻腔粘連2例；“C”形10例、“S”形6例、嵴突3例、棘突2例；前位4例、高位8例。既往因外傷致鼻中隔骨折偏曲曾行局部鼻中隔矯正術(shù)1例。10例既往外傷時(shí)，鼻骨冠狀位CT片提示鼻中隔骨折偏曲。另9例無(wú)法提供外傷時(shí)的影像學(xué)資料，術(shù)前均再次行鼻竇冠狀位CT檢查，部分同時(shí)行橫斷位鼻竇CT或者三維重建，其中CT顯示鼻中隔局部骨痂增厚、錯(cuò)位、重疊或成角畸形。

1.2方法對(duì)于合并鼻竇炎、鼻腔粘連、多發(fā)鼻息肉患者，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)；或者合并高血壓、糖尿病等全身疾病以及精神高度緊張不能耐受配合局部麻醉者，采用氣管插管全身麻醉。本組中局部麻醉13例、全身麻醉6例。

用1%利多卡因15 mL+0.1%腎上腺素3 mg浸潤(rùn)的紗條填塞雙側(cè)鼻腔、鼻道做表面麻醉2次，再以1%利多卡因行左側(cè)鼻腔、鼻中隔黏膜與皮膚交接處局部浸潤(rùn)麻醉。

1)對(duì)于較明顯的鼻中隔“S”形及“C”形偏曲，用Killian法，切除大部分鼻中隔骨和軟骨。在鼻中隔左側(cè)黏膜與皮膚交接處作“L”形切口，分離軟骨膜和骨膜，暴露軟骨；于黏軟骨膜切口后1～2 mm再作軟骨切口。保持右側(cè)軟骨膜完整，分離對(duì)側(cè)軟骨膜及骨膜；置入軟骨膜撐開(kāi)器，完全松解損傷所致的瘢痕粘連。鼻內(nèi)鏡下切除偏曲的軟骨，鑿除偏曲的上頜骨骨嵴、骨棘、部分犁骨及偏曲的篩骨垂直板?？p合切口。

2)對(duì)于輕、中度鼻中隔“C”形偏曲，采用二線減張法，即保留鼻中隔軟骨，將鼻中隔軟骨與篩骨垂直板結(jié)合處以及鼻中隔軟骨與犁骨、上頜骨鼻嵴和顎骨鼻嵴結(jié)合處分離，切除這2條受力長(zhǎng)度線約2 mm的條形骨質(zhì)；再酌情將鼻中隔凹面做“井”字形軟骨劃痕。

3)對(duì)于凸向一側(cè)的鼻中隔骨嵴或骨棘，對(duì)側(cè)未形成凹陷，在骨嵴或棘突前方做一弧形切口，上下分離黏軟骨膜和骨膜，剝出或鏟平棘突或嵴。

4)對(duì)于鼻中隔偏曲并且與下鼻甲粘連者，先予以解除張力，部分切除下鼻甲，分離粘連。鼻中隔矯正后行鼻息肉摘除、鼻竇手術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)或下鼻甲骨折移位等。術(shù)后以膨脹海綿或凡士林紗條填塞鼻腔，48～72 h抽除填塞物。術(shù)后應(yīng)用抗生素、止血?jiǎng)? d。術(shù)后1周清理鼻腔。

2結(jié)果

隨訪6個(gè)月～3年，19例鼻塞、鼻出血、頭痛等癥狀均好轉(zhuǎn)，無(wú)鼻中隔穿孔及鼻中隔膿腫發(fā)生。2例出現(xiàn)鼻中隔血腫，予以再次清除凝血塊，雙側(cè)鼻腔再次填塞后痊愈；1例出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的前上門齒麻木感。鼻腔粘連患者術(shù)后均未再粘連。

3討論

鼻中隔偏曲常同時(shí)伴有其他鼻部解剖異常，特別是高位偏曲與鼻竇炎的發(fā)生高度相關(guān)[1]。本組伴鼻竇炎5例。本文所有病例均為外傷后6個(gè)月以上，最長(zhǎng)的已有20年。由于時(shí)間久遠(yuǎn)，部分患者無(wú)法準(zhǔn)確描述受傷情景。術(shù)前鼻骨冠狀位CT或三維重建以及鼻竇CT能夠多方位、多角度觀察鼻中隔的解剖情況，對(duì)鼻中隔骨折、移位、骨折碎片以及合并其他骨折觀察比較清晰、準(zhǔn)確、可靠[2]，有助于術(shù)者術(shù)前了解鼻中隔外傷的程度，黏骨膜錯(cuò)位折疊愈合的情況。為了最大限度地保留鼻中隔支架，進(jìn)一步減少鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻中隔擺動(dòng)的發(fā)生率，有學(xué)者[3]提出二線減張法可滿意解決鼻中隔前位、后位、高位偏曲和嵴突等局部畸形，并可加做凹面鼻中隔軟骨“井”字形劃痕，消除應(yīng)力，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間。

外傷性鼻中隔偏曲有以下特點(diǎn)：①鼻中隔偏曲比較明顯，局部張力很大，軟骨膜粘連嚴(yán)重，解剖標(biāo)志不清。有些鼻中隔軟骨錯(cuò)位、重疊。軟骨膜下剝離比較困難，容易造成鼻中隔穿孔。②病情較復(fù)雜，比如有前次外傷遺留的鼻骨骨折、塌鼻、歪鼻，也有既往局部鼻中隔矯正術(shù)后粘連、下鼻甲與鼻中隔粘連病例。③鼻中隔軟骨既往的骨折，陳舊瘢痕，再次手術(shù)后血供偏差，容易感染而導(dǎo)致穿孔。④鼻外傷導(dǎo)致的鼻中隔偏曲一般容易引起偏曲一側(cè)鼻腔、鼻竇通氣及引流障礙，導(dǎo)致上頜竇炎、篩竇炎、額竇炎甚至蝶竇炎，下鼻甲肥大。

對(duì)于鼻內(nèi)鏡下外傷性鼻中隔偏曲手術(shù)矯正，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①鼻中隔切口是第一關(guān)鍵，鼻中隔兩側(cè)軟骨膜下局部麻醉藥物的注射，達(dá)到局部自然分離的目的，而不在同一水平軟骨上兩側(cè)切。切口應(yīng)根據(jù)偏曲的形態(tài)和部位靈活選擇；應(yīng)切透一側(cè)軟骨膜達(dá)軟骨，盡量在黏膜與軟骨膜間分離[4]。②軟骨粘連嚴(yán)重處不強(qiáng)行剝離，盡量在軟骨膜下分離。切除軟骨宜少，不宜多。維持鼻中隔穩(wěn)固性，可將切下的鼻中隔軟骨重新置入兩側(cè)鼻中隔軟骨膜之間；或者采用二線減張鼻中隔矯正術(shù)，可避免術(shù)后鼻中隔“扇動(dòng)”。③鼻底凸起的上頜骨骨嵴宜部分鑿除，勿求完美，不影響通氣即可。本組1例出現(xiàn)上門齒麻木感長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月，考慮為鼻底骨嵴鑿除過(guò)多致鼻腭神經(jīng)麻痹。④伴有鼻竇炎、下鼻甲肥大等的患者原則上先行鼻中隔矯正術(shù)，再處理合并癥。⑤切除的鼻中隔軟骨在手術(shù)完成前宜暫行保留，術(shù)中如果發(fā)生鼻中隔穿孔，采用這些保留的自體鼻中隔軟骨修補(bǔ)，即在2層黏骨膜間放置自體軟骨，作為上皮爬行“床”，可提高手術(shù)成功率，且能基本恢復(fù)鼻中隔的3層結(jié)構(gòu)[5]。術(shù)中可予鼻中隔貫穿縫合，填塞或術(shù)后換藥需避免軟骨移位；或者游離下鼻甲黏膜以修補(bǔ)鼻中隔小穿孔。⑥術(shù)后以膨脹止血海綿對(duì)稱填塞雙側(cè)鼻腔。對(duì)于鼻中隔血腫形成者予以清除血塊，雙側(cè)凡士林紗條或者碘仿紗條填塞2～3 d。

總之，鼻內(nèi)鏡下行外傷性鼻中隔偏曲手術(shù)矯正，并針對(duì)不同類型偏曲采取鼻中隔黏膜下矯正、二線減張或者單純局部矯正，具有微創(chuàng)、視野清晰、出血少、并發(fā)癥相對(duì)少的優(yōu)點(diǎn)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]Sachse F, Stoll W. Nasal surgery in patients with systemic disorders[J]. Laryngorhinootologie, 2010, 89(Suppl 1):103-115.

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[4]傅薔,劉業(yè)海,李紅武,等.鼻內(nèi)鏡下復(fù)雜鼻中隔矯正術(shù)的體會(huì)[J]. 解剖與臨床，2013，18(4)343-344.

[5]陳曉紅, 方謹(jǐn), 李海同,等. 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)12例[J]. 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志, 2011, 11(3):176.

(本文編輯楊美琴)

試題1.答案：D。von-Hippel-Lindau綜合征(VHL綜合征)是一種常染色體顯性遺傳病，腎癌是死亡的首要原因；視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤通常位于視網(wǎng)膜周邊部，亦可靠近視乳頭位置；典型的FFA表現(xiàn)為擴(kuò)張的滋養(yǎng)血管，激光光凝治療對(duì)于直徑4.5 mm以內(nèi)的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管瘤有效，尤其是對(duì)直徑1.5 mm以內(nèi)的最為有效，其他非手術(shù)治療方法還包括冷凝、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、敷貼放射療法、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物治療等；VHL患者終身需隨訪尿液兒茶酚胺、腎臟超聲及CT、腦MRI檢查。

試題2.答案：B。房角后退是由于外傷使睫狀肌的環(huán)形纖維與縱行纖維分離，虹膜根部向后移位；前房角鏡檢查時(shí)可見(jiàn)前房角加寬、變深；部分患者可繼發(fā)青光眼；對(duì)大范圍的房角后退，要定期觀察眼壓。

試題3.答案：B。Marfan綜合征患者除了晶狀體脫位這一體征之外，可伴有身材高，細(xì)長(zhǎng)指、趾，主動(dòng)脈瘤或心功能不全。注意應(yīng)與高胱氨酸尿癥鑒別，后者表現(xiàn)為Marfan綜合征樣體型，血栓形成(尤其在全身麻醉時(shí))和智商低下。

試題4.答案：D。在FFA檢查中，熒光素滲漏多提示有視網(wǎng)膜屏障功能的損害，即視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞屏障受到破壞。屬?gòu)?qiáng)熒光狀態(tài)，其特點(diǎn)不在造影早期出現(xiàn)，而是出現(xiàn)在造影晚期，滲漏處的熒光大小及亮度隨之增加。中心性漿液性視網(wǎng)膜病變可有熒光素滲漏的表現(xiàn)。

Therapeutic effect of nasal endoscopic surgery on 19 patients with nasal septum traumatic deviation

ZHANGYing,FUXi-pin.

DepartmentofOtorhinolaryngology,theTraditionalHospitalofZhujiCityinZhejiangProvince,Zhuji311800,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of nasal endoscopic surgery on traumatic nasal septum deviation. MethodsA retrospective analysis of preoperative evaluation, clinical data and surgical method of 19 cases with traumatic nasal septum deviation was performed. ResultsAfter 6 months to 3 years of follow-up, the symptoms disappeared or eased in all these 19 patients. ConclusionsSurgical correction for traumatic endoscopic nasal septum deviation, if carried out individually and differently, has the advantages of a good vision, less complications and minimal invasion. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:116-117)

【Key words】Nasal endoscopy; Traumatic nasal septum deviation; Surgical correction

(收稿日期2015-05-24)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.014

通訊作者：張鎣(Email: zyent@sohu.com)

Corresponding author：ZHANG Ying, Email: zyent@sohu.com

作者單位：浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科諸暨311800