張文忠　吳弋　顧永貴　袁雅生

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·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡下孤立性蝶竇病變診治30例

張文忠吳弋顧永貴袁雅生＊

【摘要】目的探討鼻內(nèi)鏡下孤立性蝶竇病變的手術(shù)經(jīng)驗和療效。方法鼻內(nèi)鏡下孤立性蝶竇病變手術(shù)30例，其中囊腫5例、真菌感染16例、炎癥6例、息肉3例。結(jié)果28例一次性治愈。蝶竇真菌感染1例、息肉1例術(shù)后1年復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下孤立性蝶竇病變手術(shù)應(yīng)首選直接到達蝶竇前壁或蝶竇開口進入蝶竇的手術(shù)進路。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：118-119)

【關(guān)鍵詞】蝶竇；鼻內(nèi)鏡；手術(shù)

孤立性蝶竇病變是指原發(fā)于蝶竇內(nèi)、尚未侵犯周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的病變。因蝶竇位于顱底，位置深，缺乏特異性的癥狀和體征，早期的診治有較大困難[1]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，孤立性蝶竇病變的診治有了顯著提高。本科2007～2013年共收治孤立性蝶竇病變30例，報告如下。

1資料與方法

1.1資料孤立性蝶竇病變患者30例，其中男性21例、女性9例；年齡22～63歲，平均40.1歲。30例中，12例患者有頭痛，7例涕中帶血，3例鼻塞，1例視物模糊。頭痛部位主要位于枕部、顳頂部、眶周及球后等處。全部病例均經(jīng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)蝶竇腔密度增高、渾濁。15例見點片狀鈣化灶，5例見密度均勻的半圓形影，4例蝶竇骨壁變薄，均未見骨質(zhì)破壞。術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)蝶篩隱窩黏膜水腫或息肉樣變性19例，可見膿性分泌物者11例，無明顯異常者6例，中鼻甲肥大需部分切除者5例。1.2方法30例患者均采用鼻內(nèi)鏡進路蝶竇開放術(shù)，21例采用局部麻醉，9例采用全身麻醉。局部麻醉：將1%丁卡因+0.1%腎上腺素棉片置于患側(cè)鼻腔收縮黏膜，反復(fù)3次；用1%利多卡因10 mL于術(shù)側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)、中鼻甲尾端附著處、上鼻甲、鼻中隔后端行局部浸潤麻醉。本組30例患者中，25例選擇Wigand術(shù)式直接經(jīng)蝶竇開口進入蝶竇；5例中鼻甲較大、總鼻道狹窄的病例選擇Messerklinger術(shù)式，由開放的后篩進入蝶竇。在靠近鼻中隔附近的蝶篩隱窩處找到蝶竇開口，經(jīng)蝶竇自然開口進入蝶竇腔，用蝶竇反咬鉗向內(nèi)下方咬除蝶竇前壁，擴大蝶竇開口。竇腔內(nèi)病變?nèi)鐬槟夷[則行囊壁剝離取出，但當囊壁與蝶竇腔粘連時，僅咬破囊壁，吸凈囊液；如為真菌則吸凈菌斑；炎癥則吸凈膿液，但對水腫肥厚黏膜組織或肉芽組織應(yīng)小心清除。術(shù)畢鼻腔內(nèi)填塞碘仿紗條或凡士林紗條，術(shù)后2 d取出填塞物。定期清理術(shù)腔至術(shù)腔完全上皮化。

1.3療效評定標準治愈：癥狀消失，鼻內(nèi)鏡下檢查見創(chuàng)面愈合，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫，或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

2結(jié)果

術(shù)后病理檢查：蝶竇囊腫5例、真菌感染16例、炎癥6例、息肉3例。隨訪1～4年，28例一次性治愈。術(shù)前伴頭痛者，術(shù)后頭痛全部消失；7例涕中帶血者于術(shù)后1個月癥狀消失；3例鼻塞癥狀術(shù)后即消失；1例視物模糊者術(shù)后3 d視力提高，10 d左右恢復(fù)到正常水平。 蝶竇真菌感染1例、息肉1例于術(shù)后1年出現(xiàn)鼻塞、頭痛。門診鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，1例蝶竇黏膜水腫伴息肉復(fù)發(fā)，1例蝶竇內(nèi)真菌團塊。再次手術(shù)，隨訪半年，癥狀消失。

3討論

孤立性蝶竇病變指原發(fā)于蝶竇并局限于蝶竇腔內(nèi)，尚未侵及毗鄰結(jié)構(gòu)的病變。發(fā)病率占鼻竇病變的1.0%～2.7%[2]。蝶竇病變的臨床癥狀往往不典型，常表現(xiàn)為頭痛等非特異性癥狀，而缺乏鼻竇病變常有的鼻塞、流涕等鼻部癥狀，體檢不易發(fā)現(xiàn)，容易誤診、漏診。

最易誤診的是神經(jīng)系統(tǒng)和眼部疾病。蝶竇炎引起的頭痛以頭頂枕部、顳側(cè)頂部、球后為主，臨床上遇到不明原因的急性、亞急性頭痛，一般止痛劑治療無效，除外神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，應(yīng)考慮到孤立性蝶竇病變的可能[3]。由于蝶竇與眼眶之間特殊的解剖關(guān)系，視神經(jīng)在蝶竇外側(cè)壁，與蝶竇腔上壁緊連，兩者僅有一層菲薄的骨管相隔，如蝶竇病變致骨壁變薄或破壞吸收容易引起眼部相應(yīng)癥狀，如視力下降、眼球活動受限等，易被誤診為眼科疾病而延誤治療。對不明原因的眼痛、視力下降患者，需除外蝶竇真菌感染、囊腫、息肉致蝶竇骨壁破壞引起視神經(jīng)水腫、炎癥的可能。本組30例患者在確診前，7例因反復(fù)頭痛、視力下降在神經(jīng)內(nèi)科、眼科就診；5例行神經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效，CT檢查提示鼻竇病變而轉(zhuǎn)入本科手術(shù)，術(shù)后頭痛癥狀即消除。

蝶竇病變以蝶竇真菌引起多見，大多是非侵襲性真菌球或褐色泥沙樣物。本組中有16例為真菌引起，占50%以上。蝶竇囊腫以黏液囊腫多見。多數(shù)學(xué)者[4]認為系蝶竇自然開口堵塞，導(dǎo)致竇內(nèi)分泌物潴留，逐漸形成黏液囊腫。黏液囊腫膨脹激活破骨細胞最終會導(dǎo)致骨壁破壞，因此蝶竇囊腫引起癥狀者應(yīng)盡早手術(shù)。

鼻內(nèi)鏡技術(shù)、CT和磁共振等影像學(xué)檢查為孤立性蝶竇病變提供了最直接的診斷和治療方法。鼻內(nèi)鏡因其具有良好的照明、放大、視野清晰、微創(chuàng)、安全、多方位視覺等特點，故對于孤立性蝶竇病變應(yīng)首選鼻內(nèi)鏡下手術(shù)。鼻內(nèi)鏡下蝶竇手術(shù)主要有經(jīng)篩竇、經(jīng)鼻中隔和經(jīng)鼻腔3種徑路，其中經(jīng)鼻腔蝶竇開放術(shù)是目前最廣泛應(yīng)用的術(shù)式。本組30例患者均采用此法。

我們認為，鼻內(nèi)鏡下治療孤立性蝶竇病變應(yīng)注意以下幾點。

1)蝶竇自然開口是經(jīng)鼻內(nèi)鏡蝶竇手術(shù)的重要解剖標志，經(jīng)自然開口打開蝶竇最為安全，盡可能向內(nèi)、向前下擴大蝶竇前壁開口，進入竇腔，清理竇腔內(nèi)病變。

2)術(shù)中應(yīng)將蝶竇開口開放至足夠大，以便術(shù)中清理病灶及防止復(fù)發(fā)；本組2例復(fù)發(fā)病例與蝶竇口出現(xiàn)狹窄、閉鎖至通暢引流受阻所致有關(guān)。

3)術(shù)中盡量不用刮匙刮外側(cè)壁或過度吸引清除蝶竇外側(cè)壁及頂壁病灶，以免損傷顱內(nèi)動脈、海綿竇及視神經(jīng)而致嚴重并發(fā)癥；蝶竇病變手術(shù)達到清除病變組織，改善竇腔引流的目的即可，不必切除整個竇腔內(nèi)黏膜或剝離全部囊壁。切除部分囊壁，保持竇口充分引流即可治愈。本組5例囊腫采用單純開放引流均獲得良好療效，對真菌團塊應(yīng)清理徹底，用生理鹽水沖洗干凈。

綜上所述，CT 、磁共振成像結(jié)合鼻內(nèi)鏡檢查是診斷蝶竇病變的可靠方法；鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療孤立性蝶竇疾病的首選；術(shù)后定期清理術(shù)腔，維持竇口的引流通暢可以減少病變復(fù)發(fā)。

參 考 文 獻

[1]李慶光，王榮光.蝶竇疾病的分類[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002,37(2)：156.

[2]吳新權(quán).鼻內(nèi)鏡聯(lián)合電鉆在孤立性蝶竇病變手術(shù)中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(6)：596-597.

[3]Ruoppi, Seppaj, Pukkila M, et al. Isolated sphenoid sinus diseases, report of39case[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, 126(3):777.

[4]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998:274.

(本文編輯楊美琴)

試題5.答案：B。房角鏡下所見Schwalbe線解剖位置上等同于后彈力層止端。

試題6.答案：B。角膜云翳是指混濁位于角膜基質(zhì)淺層，呈灰白色，邊界不清，有時肉眼不能看清。角膜斑翳是指角膜混濁位置較深，灰白色，境界清楚，肉眼就能分辨。角膜白斑是指角膜全層混濁，乳白色而有光澤，表面平坦，完全不透明。

試題7.答案：C。視神經(jīng)炎通常是指與脫髓鞘疾病有關(guān)的視神經(jīng)病變。視神經(jīng)炎可為多發(fā)性硬化的首發(fā)表現(xiàn)；有2個或2個以上腦室旁白質(zhì)病灶的患者發(fā)生多發(fā)性硬化的危險性增加；20%～40%病例可有視乳頭水腫，水腫程度與視神經(jīng)功能的障礙程度不成正比；色覺缺陷往往較視力下降程度重。

試題8.答案：B。眼部的Wegner肉芽腫由鼻旁竇蔓延至眼眶及眼球，亦可由眼球原發(fā)；病因為全身壞死性肉芽腫性血管炎，多發(fā)于成年人，男女均等；體征包括鞏膜炎，前部或后部均會發(fā)生，常為壞死性的；可有眼球突出，伴或不伴眼眶炎癥；抗中性粒細胞抗體常為陽性。

Diagnosis and treatment of isolated sphenoidal sinus lesions by using nasal endoscope

ZHANGWen-zhong,WUGe,GUYong-gui,YUANYa-sheng＊.

DepartmentofOtorhinolaryngology,People’HospitalofJingjiangCityinJiangsuProvince,Jingjiang214500,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy of nasal endoscopic surgery on isolated sphenoidal sinus lesions. MethodsA total of 30 patients with sphenoid sinus lesions were studied including 3 cases with cyst, 16 cases with mold, 6 cases with inflammation and 3 cases with polyps. ResultsTwenty-eight cases were one-time cured. One case with sphenoidal sinus mold and one case with cyst relapsed within one year after the surgery. ConclusionsNasal endoscopic surgery should be the preferred treatment for isolated sphenoidal sinus lesions because of the advantages of clear field, minimal invasion, security and multidimensional vision. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:118-119)

【Key words】Sphenoidal sinus; Nasal endoscope; Surgery

(收稿日期2015-06-08)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.02.015

通訊作者：袁雅生(Email： yuanyasheng@163.com)

Corresponding author：YUAN Ya-sheng, Email: yuanyasheng@163.com

作者單位：江蘇省靖江市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科靖江214500；＊復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳神經(jīng)顱底外科上海200031