梅建華（麗水市第二人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

草酸艾司西酞普蘭致抗利尿激素分泌異常綜合征2例

梅建華
（麗水市第二人民醫(yī)院，浙江麗水323000）

回顧性分析2例因服用抗抑郁藥物草酸艾司西酞普蘭致抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）患者的臨床資料?；颊咭阅蛳♂尮δ苷系K及低滲性等容量性低鈉血癥、高滲尿、尿鈉增多為特征。采用停藥、限水利尿及補(bǔ)鈉措施后可改善癥狀。

抑郁癥；草酸艾司西酞普蘭；抗利尿激素分泌異常綜合征

草酸艾司西酞普蘭是一種作用很強(qiáng)的新型選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，臨床應(yīng)用較廣。該藥對(duì)5-HT1受體、5-HT2受體、多巴胺D1受體、多巴胺D2受體、組胺H1受體、腎上腺素能受體、膽堿能受體、苯二氮卓受體等沒有或僅有很低的親和力，有良好的耐受性，不良反應(yīng)少［1-2］，尤其適用于軀體疾病伴發(fā)抑郁且需要多種藥物合用者［3］。作者在臨床中遇見2例老年患者因軀體疾病并發(fā)抑郁癥，口服草酸艾司西酞普蘭后引起的抗利尿激素分泌異常綜合征 （syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH），現(xiàn)報(bào)道如下。

1　病例介紹

病例1男，81歲，因“右側(cè)肢癱7月，情緒低落1月，咳嗽咳痰1周”入院。入院診斷“腦梗死后遺癥，并發(fā)抑郁癥，肺部感染”。既往曾2次因腦梗死在本院住院，期間無低鈉血癥發(fā)生。入院時(shí)血鉀4.0mmol/L，血鈉134mmol/L，血氯97mmol/L。入院后予以頭孢地嗪1.5g靜脈滴注，2次/d抗感染，丹參20mL靜脈滴注，1 次/d活血化瘀，草酸艾司西酞普蘭5mg，1次/d口服抗抑郁治療。治療第5天，患者出現(xiàn)惡心、精神軟、胃納減退，急診查電解質(zhì)血鉀3.9mmol/L，血鈉131mmol/L，血氯97mmol/L。考慮藥物胃腸道不良反應(yīng)，予以多潘立酮10mg，3次/d，氯化鉀緩釋片1.0g，3次/d口服，3%～5%氯化鈉補(bǔ)鈉治療。治療2天，患者仍時(shí)有惡心，并出現(xiàn)輕度嗜睡，無抽搐、大小便失禁、幻覺妄想。急診頭顱CT、血常規(guī)及血?dú)鈖H值、PaO2、SpO2均未見異常。再次急查電解質(zhì)血鉀3.9mmol/L，血鈉122mmol/L，血氯87mmol/L。查尿鈉320mmol/L?？紤]為草酸艾司西酞普蘭所致SIADH。立即停用草酸艾司西酞普蘭，繼續(xù)限水、補(bǔ)濃鈉等對(duì)癥治療。2天后患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，惡心消失，復(fù)查電解質(zhì)血鉀3.9mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯92mmol/L。3天后復(fù)查血鉀4.1mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯98mmol/L，尿鈉210mmol/L。

病例2男，78歲，因“反復(fù)咳痰30余年，胸悶9年，加重1周”入院。體格檢查:T 37.80℃，P 85次/ min，R 20次/min，BP 106/54mmHg。神志清，口唇紺，呼吸略促，頸靜脈無怒張；兩肺呼吸音低，少許哮鳴音，兩肺聞及濕啰音；心率85次/min，聞及早搏，P2＞A2，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢無水腫，四肢肌力肌張力正常，病理反射未引出。既往有“左肺結(jié)核手術(shù)及左上肺葉毀損”病史。入院后胸部CT提示“左上胸壁塌陷術(shù)后改變，兩側(cè)胸膜肥厚伴鈣化；左肺上葉萎縮，考慮纖維化或肺毀損；兩肺多發(fā)纖維灶”。心電圖提示竇性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超提示多瓣口輕度返流，左室舒張功能減退。肺功能測(cè)定提示重度混合性通氣功能障礙。尿常規(guī)、便常規(guī)無殊。生化:谷丙轉(zhuǎn)氨酶7U/L，總蛋白59.9g/L，白蛋白34.7g/L，前白蛋白183.8mg/L，低密度脂蛋白膽固醇 1.52mmol/L，血鉀4.0mmol/L，血鈉141mmol/L，血氯100mmol/L，肌酸激酶 28IU/L。pH值 7.38，PaCO265mmHg；PaO282mmHg，血氧飽和度96.0%。血常規(guī):白細(xì)胞4.8× 109/L；中性粒細(xì)胞百分比71.7%；血紅蛋白104g/L；血小板246×109/L。入院診斷“慢性阻塞性肺疾病急性加重；陳舊性肺結(jié)核；左側(cè)（上葉）毀損肺”。既往反復(fù)多次住院，均未見低鈉血癥。本次入院后經(jīng)積極抗炎、解痙平喘、吸氧等治療（方案與以往類似），呼吸道癥狀改善，但是出現(xiàn)焦慮、心煩、失眠，經(jīng)查焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）及心理科會(huì)診，考慮繼發(fā)性抑郁焦慮。給草酸艾司西酞普蘭片5mg，1次/d口服治療，7天后患者出現(xiàn)胃納減退、惡心、乏力。查肝腎功能正常，電解質(zhì)血鉀3.7mmol/L，血鈉133mmol/L，血氯91mmol/L。血?dú)夥治?（持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧1L/min）:pH值 7.40，PaCO261mmHg，PaO287mmHg，血氧飽和度96.0%。給予增加鈉鹽攝入、適量補(bǔ)鉀、多潘立酮片促進(jìn)胃動(dòng)力治療，2天后患者惡心、乏力加重，伴輕度嗜睡。復(fù)查血?dú)夥治觯ǔ掷m(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧1L/min）: pH值7.39，PaCO263mmHg，PaO285mmHg，血氧飽和度95.0%。電解質(zhì)血鉀4.3mmol/L、血鈉121mmol/L、血氯91mmol/L。進(jìn)一步查尿鈉350mmol/L。診斷藥物所致SIADH。給停用草酸艾司西酞普蘭片，限水、適當(dāng)補(bǔ)鈉等治療，2日后消化道癥狀改善，復(fù)查血鉀4.1mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯93mmol/L；5天后查血鉀4.4mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯98mmol/L，復(fù)查尿鈉230mmol/L。

2　討論

在抗抑郁藥物中，草酸艾司西酞普蘭因其起效快、不良反應(yīng)少，在臨床使用較廣，但在應(yīng)用中不能忽視罕見的藥物不良反應(yīng)，如SIADH，尤其是老年患者且存在肺部基礎(chǔ)疾病時(shí)，應(yīng)注意病情觀察，尤其是電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)。

SIADH因抗利尿激素（ADH，即AVP）或類似抗利尿激素樣物質(zhì)分泌過多，使得水的排泄發(fā)生障礙所致，是等容量型低鈉血癥的最常見原因［4］，其以尿稀釋功能障礙及低滲性等容量性低鈉血癥，高滲尿，尿鈉增多為特征?；颊叩呐R床表現(xiàn)與血清鈉濃度密切相關(guān)，輕者可無癥狀。當(dāng)血清鈉濃度低于120mmol/L時(shí)，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、乏力、肌肉痙攣，甚至嗜睡，嚴(yán)重者可有精神異常、驚厥、昏睡乃至昏迷，與低鈉血癥使細(xì)胞外液滲透壓下降，從而引起腦細(xì)胞水腫，產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)。如未及時(shí)正確地處理，可導(dǎo)致死亡。

本文2例有如下特點(diǎn):（1）均為老年男性；（2）均存在基礎(chǔ)肺病如感染及慢性阻塞性肺疾病急性加重；（3）既往多次因基礎(chǔ)疾病住院治療，均未發(fā)生低鈉血癥；（4）而本次入院后在以往相似治療基礎(chǔ)上，因并發(fā)抑郁癥加用草酸艾司西酞普蘭抗抑郁治療，并在加用草酸艾司西酞普蘭治療后出現(xiàn)惡心、納差、精神軟，隨后出現(xiàn)嗜睡；（5）動(dòng)態(tài)檢測(cè)血鈉進(jìn)行性下降，并伴有尿鈉升高；（6）停用草酸艾司西酞普蘭后癥狀很快得到改善，且低鈉血癥很快得到糾正。故草酸艾司西酞普蘭所致SIADH臨床診斷明確。藥物所致SIADH一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理，治療措施包括:（1）停用相關(guān)藥物；（2）限水利尿；（3）適當(dāng)補(bǔ)鈉。3%高滲鹽水輸注用于急性和嚴(yán)重低鈉血癥治療，糾正速率控制在每天血鈉升高＜12mmol/L，過快糾正會(huì)出現(xiàn)滲透性脫髓鞘［5］，值得臨床注意。

［1］梅建華，江瑞來，趙軍飛，等.草酸艾司西酞普蘭治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病并發(fā)抑郁癥的療效.中國(guó)臨床藥學(xué)雜志，2015，24（2）:81

［2］李強(qiáng)，李永真，耿彩虹，等.艾司西酞普蘭與阿米替林治療抑郁癥對(duì)照研究.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（22）:87

［3］李連瑞.抗抑郁藥的過去、現(xiàn)在與未來.天津藥學(xué)，2003，15（3）:62

［4］ 郭曉蕙，董愛梅.提高抗利尿激素分泌異常綜合征的診治水平.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011，27（11）:873

［5］Esposito P，Piotti G，Bianzina S，et al.The syndrome of inappropriate antidiuresis:pathophysiology，clinicalmanagementandnewtherapeutic options.NephronClinPract，2011，119（1）:c62