石穎會，陳東棟，張 可

踝關節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂的手術治療

石穎會，陳東棟，張 可

目的：評價踝關節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂的手術治療效果。方法：對14例踝關節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂的患者，采用踝關節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定并同時修復三角韌帶的方法治療，觀察術后踝關節(jié)功能情況，評估臨床療效。結果：切口均Ⅰ期愈合，無內(nèi)固定物松動及骨折不愈合等并發(fā)癥；隨訪時間12～18個月，平均14.6個月；骨折愈合時間12～16周，平均13.8周；采用美國骨科足踝協(xié)會足踝評分系統(tǒng)評價末次隨訪時踝關節(jié)功能，優(yōu)7例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率85.7%。結論：骨折切開復位內(nèi)固定同時修復三角韌帶治療踝關節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂，可獲得良好療效。

踝關節(jié)骨折；三角韌帶損傷；內(nèi)固定；韌帶修復

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共14例，男9例，女5例；年齡21～65歲，平均37.6歲。致傷原因：扭傷6例，交通事故傷5例，墜落傷3例。左側8例，右側6例。受傷至入院時間2 h～3 d。均為閉合性損傷。踝關節(jié)骨折按Lauge-Hansen分型，旋后-外旋型7例，旋前-外旋型4例，旋前-外展型3例。均可見內(nèi)踝腫脹及皮下淤血，內(nèi)踝下壓痛，9例可見內(nèi)踝下方的凹陷征。X線片均存在踝關節(jié)骨折及踝穴內(nèi)側間隙增寬。踝關節(jié)MRI顯示三角韌帶解剖連續(xù)性缺失，周圍軟組織腫脹。手術距受傷時間2～7 d，平均4.2 d。

1.2 手術方法 腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉后行踝關節(jié)應力外翻試驗及前抽屜試驗，并與健側對比，進一步確定三角韌帶斷裂。先取踝關節(jié)前內(nèi)側弧形切口，適當分離皮瓣，顯露內(nèi)踝及三角韌帶淺層。三角韌帶深層顯露需切開脛后肌腱鞘并向前牽拉脛后肌腱。三角韌帶淺層損傷一般是內(nèi)踝前丘部斷裂或從體部斷裂，本組內(nèi)踝前丘部斷裂8例，體部斷裂6例。深層斷裂可有從距骨附著點撕脫、體部斷裂及從內(nèi)踝附著點撕脫等方式，本組距骨附著點撕脫8例、內(nèi)踝附著點撕脫3例、體部斷裂3例。距骨附著點及內(nèi)踝附著點撕脫者選擇錨釘修復，選用5 mm帶線錨釘。三角韌帶從內(nèi)踝處撕脫者，從內(nèi)踝韌帶止點處擰入錨釘。從距骨止點撕脫者，在距骨韌帶附著點擰入錨釘。用錨釘所帶絲線編織韌帶斷端。體部斷裂者直接應用不可吸收縫線縫合修復。骨折固定前，暫不收緊打結。另取踝關節(jié)外側切口顯露外踝,外踝骨折復位后以鋼板螺釘內(nèi)固定。外踝及后踝均骨折者，取后外側切口同時顯露及固定。后踝骨折塊累及超過25%的關節(jié)面，且移位大于2 mm者，予以復位后以直徑4.5 mm鈦質(zhì)空心螺釘內(nèi)固定。下脛腓聯(lián)合分離者采用1～2枚全螺紋皮質(zhì)骨螺絲釘,緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行于脛距關節(jié)面，從腓骨向脛骨方向、從后向前傾斜30°于踝關節(jié)中立位固定3層骨皮質(zhì)。老年骨質(zhì)疏松者，固定4層皮質(zhì)。骨折固定后，于踝關節(jié)內(nèi)翻位收緊打結編織縫線。不可吸收薇蕎線縫合修復三角韌帶淺層和關節(jié)囊。

1.3 術后處理 術后短腿石膏托或支具固定踝關節(jié)于稍內(nèi)翻中立位，指導主動活動足趾以預防術后并發(fā)癥。術后4周去除外固定，逐漸開始踝關節(jié)功能鍛煉。無下脛腓聯(lián)合螺釘固定者，于6周部分負重，術后8～12周完全負重。下脛腓聯(lián)合損傷固定者，在下脛腓聯(lián)合固定螺釘取出前患肢不負重，術后8～12周取出下脛腓聯(lián)合固定螺絲釘后再負重。12～16周后完全負重恢復正常生活，1～1.5年左右取出所有內(nèi)固定。

2 結果

14例均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.6個月。切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、內(nèi)固定物松動及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。骨折愈合時間12～16周，平均13.8周。采用美國骨科足踝協(xié)會（AOFAS）足踝評分系統(tǒng)[2]評價末次隨訪時踝關節(jié)功能：優(yōu)7例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率85.7%。

3 討論

臨床上單純的三角韌帶損傷非常少見，多伴有腓骨骨折、后踝骨折及下脛腓聯(lián)合分離等損傷。骨折部位可有腫脹、壓痛等相應體征。而三角韌帶斷裂的陽性體征可有踝關節(jié)內(nèi)側的腫脹、皮下淤血，局部壓痛，但三角韌帶淺層斷裂或部分撕裂，也可以導致腫脹與淤血的出現(xiàn)，故缺乏特異性[3]。部分患者可出現(xiàn)內(nèi)踝下方的凹陷征或觸及內(nèi)踝下方空虛感[4]，對于三角韌帶斷裂的診斷更有意義，此征的出現(xiàn)原因為踝關節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂后，距骨外移所致。影像學檢查方面，踝關節(jié)的踝穴位X線片顯示內(nèi)側間隙大于4 mm需考慮三角韌帶損傷。外翻應力位X線片距骨傾斜度大于5°～10°也提示三角韌帶損傷，但多因患者疼痛無法配合而受限。B超檢查具有廉價、方便等優(yōu)點，三角韌帶損傷可有踝關節(jié)腔積液，韌帶腫脹，正常結構消失，不規(guī)則低回聲等征象，但易受檢查者經(jīng)驗及主觀因素等影響。MRI具有較高的特異性及靈敏性，可表現(xiàn)為韌帶正常的連續(xù)性消失，韌帶松弛以及波浪狀改變，韌帶內(nèi)異常高信號，并可發(fā)現(xiàn)骨挫傷、關節(jié)內(nèi)積液及周圍軟組織腫脹等伴隨征象。但缺點為費用較高。關節(jié)鏡可直視下觀察,并可借助探鉤等輔助器械探查韌帶的松緊度及損傷程度。有條件者可于手術時先行此檢查，判斷三角韌帶損傷程度，以決定是否需要行切開手術修復三角韌帶。

臨床上，踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷是否修復存在爭議。有觀點認為，三角韌帶斷裂通過保守治療大多可自行修復，同時由于三角韌帶解剖位置較深，手術顯露及縫合修復操作較為困難，故一般不主張常規(guī)顯露或修補三角韌帶，只有當三角韌帶進入關節(jié)內(nèi)并妨礙距骨復位時，才有顯露三角韌帶的指征[5]。但近年來的研究表明，非手術治療者遠期出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯大于接受手術者。三角韌帶尤其是深層完全斷裂時，會明顯影響踝關節(jié)的穩(wěn)定性，如采取外固定治療，雖然后期可以由瘢痕組織填充修復，但瘢痕愈合的韌帶強度及彈性不足，容易松弛，造成慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，引起踝關節(jié)慢性疼痛。合并下脛腓韌帶損傷時，還可造成距骨外移，脛距關節(jié)有效負重面積減小，單位面積應力增加，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率[6]。李凡等[7]對18例踝關節(jié)骨折伴三角韌帶完全斷裂患者行腓骨內(nèi)固定，后踝固定或未固定，三角韌帶修復術，未固定下脛腓聯(lián)合。并將其中15例男性患者作為觀察組，另隨機選取伴三角韌帶完全斷裂的踝關節(jié)骨折共5例男性患者作為對照組，固定腓骨及下脛腓聯(lián)合，未修復三角韌帶。觀察組術后療效明顯優(yōu)于對照組。蘇琰等[8]對35例踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者，應用錨釘修復結合切開復位內(nèi)固定治療，經(jīng)平均13.8個月的隨訪，采用改良Baird-Jackson評分系統(tǒng)評分，優(yōu)良率85.7%。認為切開復位內(nèi)固定治療踝關節(jié)骨折的同時，應用錨釘修復三角韌帶損傷，能夠獲得滿意的治療效果。徐海林等[9]手術治療了伴三角韌帶斷裂的踝關節(jié)骨折患者16例，對骨折行切開復位板釘或張力帶內(nèi)固定，三角韌帶行切開探查并行手術修復以恢復踝關節(jié)內(nèi)側結構的穩(wěn)定性，采用AOFAS踝-后足功能評分，優(yōu)良率達100%。認為在處理踝關節(jié)骨折時，應重視是否合并三角韌帶損傷，如損傷嚴重，手術修復或重建三角韌帶能取得良好的功能恢復效果。何河北等[10]通過對修復三角韌帶與不修復對于踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷術效果的Meta分析結果表明，修復三角韌帶組與不修復三角韌帶組術后Mazur評分優(yōu)良率比較有統(tǒng)計學意義，踝關節(jié)骨折合并三角韌帶斷裂修復三角帶術后功能效果好以及Mazur評分優(yōu)良率更高，關節(jié)僵硬等并發(fā)癥更少。所以現(xiàn)在更多傾向于行骨折內(nèi)固定同時，修復斷裂的三角韌帶。

筆者認為，對于踝關節(jié)骨折患者，如查體發(fā)現(xiàn)踝關節(jié)內(nèi)側青紫腫脹，內(nèi)踝下方出現(xiàn)凹陷征或觸及內(nèi)踝下方空虛感，踝穴位X線片顯示距骨外移、內(nèi)踝與距骨間隙增寬大于4 mm,可直接行踝關節(jié)MRI檢查。如MRI檢查顯示三角韌帶斷裂者，需行三角韌帶探查及修復手術。在麻醉后行踝關節(jié)應力外翻試驗及前抽屜試驗并進行雙側詳細對比，有助于進一步判定三角韌帶損傷。在手術順序上，宜先行內(nèi)側切口，探查三角韌帶，判斷三角韌帶損傷程度，斷裂部位。部分患者斷裂的三角韌帶卡入踝關節(jié)間隙內(nèi),可于此時處理以避免影響外側骨折的復位。且此時骨折未行復位及固定，必要時可外翻踝關節(jié)以利于顯露斷裂的三角韌帶深層,避免外踝復位后在內(nèi)踝與距骨之間的狹小間隙進行操作的困難。術中需注意區(qū)分脛后肌腱腱鞘深層與三角韌帶深層。脛后肌腱腱鞘深層由內(nèi)踝尖端斜向內(nèi)下方止于距骨表面，而三角韌帶深層幾乎垂直于內(nèi)踝后丘止于距骨內(nèi)側面[11]。目前的主流觀點認為三角韌帶深層對踝關節(jié)穩(wěn)定性的作用遠大于淺層[12]，而脛距后深韌帶是三角韌帶深層乃至整個三角韌帶復合體中最堅強的部分[13]。所以對于三角韌帶深層損傷，以修復脛距后深韌帶為主。視損傷類型，距骨附著點及內(nèi)踝附著點撕脫者可選擇錨釘修復，體部斷裂者選擇不可吸收薇蕎線直接縫合。三角韌帶淺層也可直接縫合修復?？深A先在韌帶撕脫附著點擰入錨釘或在斷端預編織縫線，但暫不收緊打結，以免骨折復位時使修復好的韌帶再次斷裂。然后取外側切口，行外踝、后踝及下脛腓分離的復位及內(nèi)固定。骨折復位及內(nèi)固定后，再適當內(nèi)翻踝關節(jié)，拉緊縫合三角韌帶的縫線后打結，使修復后的三角韌帶有適當張力。術后用短腿石膏托或支具固定踝關節(jié)于稍內(nèi)翻中立位4～6周，使三角韌帶得到充分修復。

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（收稿：2016-06-26 修回：2016-09-20）

（責任編輯 韓 慧）

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1007-6948(2016)06-0601-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.06.025踝關節(jié)骨折為常見創(chuàng)傷，其中三角韌帶損傷占所有踝關節(jié)損傷的10%～15%[1]。按踝關節(jié)骨折Lauge-Hansen分型，旋后外旋、旋前外展及旋前外旋型都可合并三角韌帶損傷。三角韌帶能限制足的外翻、限制距骨側向移位及對抗距骨外旋，對踝關節(jié)穩(wěn)定起重要作用，損傷后若不及時修復，易出現(xiàn)踝關節(jié)不穩(wěn)，造成踝關節(jié)疼痛，嚴重的可導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。2012年1月—2014年12月，筆者收治踝關節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂患者14例，在行踝關節(jié)骨折切開復位內(nèi)固定的同時修復三角韌帶，取得良好療效，報告如下。

山西省臨汾市人民醫(yī)院骨科（臨汾 041000）