秦佳楓，徐　瑛

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從肝論治慢性充血性心力衰竭研究進(jìn)展

秦佳楓，徐瑛

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海 200071)

摘要：慢性充血性心力衰竭(CHF)是多種心臟疾病的終末階段。其中，從肝論治慢性充血性心力衰竭是治療該病的基本方法之一。本研究就其理論基礎(chǔ)與相關(guān)臨床研究做一綜述、總結(jié)及展望，以期為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞：慢性充血性心力衰竭；中醫(yī)藥療法；理論基礎(chǔ)；喘證；水腫；綜述

慢性充血性心力衰竭(CHF)是在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)生泵功能衰竭、射血分?jǐn)?shù)減少、循環(huán)淤血，同時(shí)出現(xiàn)一系列神經(jīng)體液改變的臨床綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，心臟病是我國(guó)居民第3位的死亡原因(44.7%)[2]。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)委員會(huì)報(bào)道[3]，65歲以上人群該病發(fā)生率為1%，且呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。其死亡率高，具有長(zhǎng)期服藥、反復(fù)住院、容易誘發(fā)加重等特點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)無(wú)心力衰竭病名，根據(jù)其各時(shí)期的臨床表現(xiàn)， 分屬于中醫(yī)的“喘證”“水腫”“心悸”等病癥范疇。故治療上多從“心”入手，并以“益氣溫陽(yáng)，活血利水”為治療心衰的基本大法。近年來(lái)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患有本病的病人皆伴有不同程度的焦慮抑郁情緒。因此對(duì)于本病的治療，如能從肝論治可取得較好的療效。現(xiàn)就其理論基礎(chǔ)與相關(guān)臨床研究綜述如下。

1理論依據(jù)

1.1病因分析隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生存競(jìng)爭(zhēng)壓力越來(lái)越大，加之慢性充血心力衰竭是心血管科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是絕大多數(shù)心臟疾病病人的終末狀態(tài)。其病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期服藥、反復(fù)住院、容易誘發(fā)加重等特點(diǎn)，易致使病人長(zhǎng)期處于焦慮抑郁狀態(tài)。由此可見(jiàn)，肝失疏泄與心力衰竭的發(fā)生密切相關(guān)。鄭宏等[4]認(rèn)為肝氣失于調(diào)暢，影響心氣行血，可導(dǎo)致血運(yùn)不暢，血瘀阻絡(luò)。程時(shí)杰等[5]總結(jié)李雅琴主任經(jīng)驗(yàn)，提出肝氣郁結(jié)，疏泄失常，瘀血內(nèi)滯，表現(xiàn)為五臟虛衰，陽(yáng)虛水泛，瘀血水停，心力衰竭。

1.2心與肝的相關(guān)性

1.2.1經(jīng)脈聯(lián)絡(luò)手少陰心經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)之間雖沒(méi)有直接連屬關(guān)系，但足厥陰肝經(jīng)與手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)交于胸中，三者經(jīng)脈相連，可見(jiàn)心肝兩臟通過(guò)本經(jīng)構(gòu)成了聯(lián)系?！夺t(yī)宗必讀》亦指出：“肝者，將軍之官，位居膈下，其系上絡(luò)心肺”。另外，足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)相表里，加強(qiáng)了肝膽二經(jīng)的聯(lián)系?！鹅`樞·經(jīng)別》言：“足少陽(yáng)之經(jīng)，繞骼入毛際，合于厥陰；別者，入季脅之間，循胸里，屬膽、散之肝，上貫心”?？梢?jiàn)，肝通過(guò)膽經(jīng)之經(jīng)脈加強(qiáng)了與心之間的關(guān)系。因此，心與肝在生理上相互配合，在病理上相互影響。誠(chéng)如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》曰：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”。

1.2.2功能聯(lián)系心主血脈，肝藏血且肝為全身氣機(jī)調(diào)節(jié)之樞。人體的氣血相互依存，相互滋生，氣為血之帥，氣行則血行。清·唐宗海《血證論·臟腑病機(jī)論》說(shuō)：“肝屬木，木氣沖和調(diào)大，不致遏郁，則血脈得暢”。肝疏泄功能正常則全身之氣通而不滯，氣血通達(dá)，則心有所主，肝有所藏。然若肝失疏泄，氣機(jī)升降失司，氣滯則血瘀，易致發(fā)心衰的發(fā)生。王行寬教授[6]亦認(rèn)為若肝失疏泄，情志不暢，則氣血不調(diào)，心脈首受其害。此時(shí)，需恢復(fù)肝之疏泄功能，才能使心脈和調(diào)。

1.2.3五行關(guān)聯(lián)心在五行中屬火，肝在五行中屬木，木能生火，故肝心之間屬于“母子”關(guān)系。 陳士鐸從生理角度強(qiáng)調(diào)了母子關(guān)系，即“肝旺則心亦旺”。劉小雨等[7]依據(jù)《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血”，“在體為脈，在臟為心”的理論，提出肝生心，而心生血、主血脈，故可知肝木能通過(guò)生心火而生血脈，其間還有相互滋生、相互協(xié)同的含義。倘若這種關(guān)系失去制約，則會(huì)出現(xiàn)“母病及子”“子病及母”的病理狀態(tài)?！峨y經(jīng)·第七十七難》指出：“子能令母實(shí)，子能令母虛”，肝病及心，心病及肝，并最終形成心肝同病的病理結(jié)果。

1.2.4情志關(guān)系《靈樞·本神篇》云：“肝藏血，血舍魂……心藏脈，脈舍神，隨神往來(lái)者，謂之魂”。心藏神，肝藏魂，神魂密切相關(guān)，神魂共同主宰人的情志活動(dòng)。正常的情志活動(dòng)是以氣血是否充盈，運(yùn)行是否通暢為基礎(chǔ)的，而肝為氣血調(diào)節(jié)之樞[8]。肝氣失于疏泄，情志不暢，則心神不安；肝調(diào)血失職，陰血不足，則心(神)失所養(yǎng)?！堆κ厢t(yī)案·求臟病》亦云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為精神因素是慢性充血性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的主要誘因，故在治療上應(yīng)當(dāng)重視從肝治心及心肝并治。

1.2.5現(xiàn)代理論研究陳家旭[9]認(rèn)為無(wú)論是肝郁、肝陽(yáng)上亢、肝郁脾虛證所得出的共性結(jié)論是神經(jīng)功能紊亂。這主要是因?yàn)楦闻K與情志關(guān)系密切，不良情志的應(yīng)激引起大腦功能改變，繼之使神經(jīng)功能活動(dòng)紊亂。當(dāng)今人們處于一定的精神緊張狀態(tài)，社會(huì)與心理因素的應(yīng)激對(duì)疾病的產(chǎn)生、發(fā)展有著很大的影響。因此，重視對(duì)肝臟的研究符合醫(yī)學(xué)模式的變化?，F(xiàn)代藥理研究亦表明[10]：疏肝理氣活血法有調(diào)節(jié)神明活動(dòng)和內(nèi)分泌的功能，以及抑制血小板黏附性和聚集性，對(duì)抗血栓形成，降低膽固醇及三酰甘油含量，減輕主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊的形成和脂質(zhì)沉積等有作用，具有擴(kuò)張冠脈，改善局部循環(huán)，增加冠脈流量，改善心肌供血供氧等多方面的作用。

2臨床研究

董耀榮主任醫(yī)師崇尚從肝論治心血管疾病，臨證以肝論治，心肝同治，喜用疏肝理氣活血法治療心血管疾病，疏肝喜用柴胡、郁金、八月扎等物，活血喜用丹參、桃仁、紅花等品[11]。陳芳[12]根據(jù)辨證求因的原則，提出疏肝法治療心衰，采用柴胡疏肝散加減，基本組方：柴胡、香附、枳殼、白芍各10 g，陳皮、川芎各6 g，甘草3 g，取得較為滿意的效果。李十紅[13]認(rèn)為肝氣郁滯、疏泄失常、升發(fā)無(wú)力，致使心臟氣血功能失調(diào)，心氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行而致瘀血內(nèi)停，故應(yīng)調(diào)肝與益氣活血并重。王行寬依據(jù)“從肝治心”“心肝雙治”立法的從肝治心組方(曾名心痛靈)由人參、柴胡、白芍、姜黃、白芥子、九香蟲(chóng)、熊膽七味中藥組成，方中著重五味以強(qiáng)調(diào)治“肝”之法，在臨床與實(shí)驗(yàn)研究中均已被證實(shí)有較好的功效[14-16]。薛金貴等[17]自擬具有疏肝解郁、活血利水作用的方藥(柴胡、枳殼、赤芍、當(dāng)歸、川芎、豬苓、茯苓、白術(shù)、郁金、炙甘草等)治療心力衰竭伴抑郁30例，并以常規(guī)治療(強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管)作為對(duì)照組，結(jié)果治療組療效高于對(duì)照組(P<0.05)。針對(duì)從肝論治心力衰竭，亦有從歸經(jīng)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)的。胡德勝等[18]認(rèn)為活血化瘀、宣痹通脈是使心主血脈生理功能恢復(fù)正常的基本治療方法，而活血化瘀藥多入肝經(jīng)，如桃仁、紅花、丹參、延胡索、穿山甲、牛膝、益母草，郁金、乳香、沒(méi)藥、車前子等，臨床治療心力衰竭常用藥物均入肝經(jīng)?？祷劬萚19]總結(jié)已故著名中醫(yī)臨床家郭士魁經(jīng)驗(yàn)，不僅從臟腑功能角度闡述心肝關(guān)系密切，而且從現(xiàn)行中藥學(xué)教材活血類中藥得出以下結(jié)論：33味活血化瘀藥中有31味藥物入肝經(jīng)，13味藥物入心經(jīng)和心包經(jīng)，破血藥物全部入肝經(jīng)，甚至水蛭、蟲(chóng)藥力更峻猛的蟲(chóng)類藥物也只入肝經(jīng)，并提出治心必須治血，治心必先調(diào)肝。

3結(jié)語(yǔ)

從肝論治慢性充血性心力衰竭具有一定的理論基礎(chǔ)，而且諸多臨床實(shí)踐已取得令人滿意的效果。王成[20]認(rèn)為在治療心臟病同時(shí)保肝治療尤為重要。然而，目前相關(guān)理論與臨床研究也存在著一定問(wèn)題和不足，關(guān)于從肝論治慢性充血性心力衰竭目前仍較多停留在理論及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)階段。從臨床研究水平來(lái)看，尤其缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)、對(duì)照、大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)，尚無(wú)法獲得循證醫(yī)學(xué)的較多支持；最后，相關(guān)治療方法的基礎(chǔ)性研究亦較薄弱，如動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、藥理研究等等。

以上問(wèn)題，限制了從肝論治慢性充血性心力衰竭相關(guān)理論在臨床的進(jìn)一步推廣和運(yùn)用。因此，迫切需要在今后的科研工作中加以彌補(bǔ)。

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(本文編輯薛妮)

通訊作者：徐瑛，E-mail： 982122406@qq.com

中圖分類號(hào)：R541.6R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．016

文章編號(hào)：1672-1349(2016)12-1358-02

(收稿日期：2015-09-03)