張家寧，李文濤

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廣泛性焦慮癥的中醫(yī)認(rèn)識及研究現(xiàn)狀

張家寧，李文濤

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院(上海 200071)

摘要：廣泛性焦慮癥(GAD)，又稱慢性焦慮癥，臨床表現(xiàn)分為心理、軀體癥狀以及行為表現(xiàn)，是一種常見病、多發(fā)病。西醫(yī)藥物治療廣泛性焦慮障礙可部分緩解臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效不佳，具有易反復(fù)和治愈率低等缺點(diǎn)，嚴(yán)重影響病人的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量。近年來有不少醫(yī)家將中醫(yī)藥用于臨床廣泛性焦慮障礙的治療，取得令人滿意的療效。

關(guān)鍵詞：廣泛性焦慮癥；中醫(yī)辨證分型；用藥規(guī)律

廣泛性焦慮癥(generalized anxiety disorder，GAD)具體表現(xiàn)為無明確對象地過度擔(dān)心，總感到有不幸事情發(fā)生，整日煩惱、坐立不安、心神不寧、緊張、恐懼，并發(fā)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要臨床癥狀[1]。普通人群中，廣泛性焦慮障礙的年患病率為1.9%～5.1%，成人終身患病率為4.1%～6.6%[2]，流行病學(xué)研究顯示，世界范圍內(nèi)廣泛性焦慮障礙年患病率接近5%，而終身患病率則為4.0%～6.5%[3]。由于GAD的發(fā)病率逐年增長，致使其發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)藥治療受到日益關(guān)注。

1中醫(yī)認(rèn)識

GAD根據(jù)其臨床癥狀來看，與七情中的“驚”“恐”有較高的相關(guān)性，可能與“郁證”“驚”“恐”“心悸” “不寐 ”“臟躁”“卑惵病”等病癥有關(guān)，屬“情志病”“心病”范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有描述， 《素問·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，充分說明人的精神心理活動狀態(tài)和是否發(fā)病方面有重要聯(lián)系，并且記錄了豐富的情志疾病。張仲景根據(jù)不同的異常精神表現(xiàn)，分別提出“臟躁證”“奔豚氣”等情志病變。對情志病進(jìn)行歸納，強(qiáng)調(diào)辨證論治，根據(jù)其具體的臨床癥狀及其病因病機(jī)，合理的使用理法方藥，這些理論至今仍在指導(dǎo)臨床?？蓪⒋瞬w為“驚悸”“怔忡”范疇，正如《丹溪心法·驚悸怔忡》提出了“責(zé)之虛與痰”的理論。GAD當(dāng)屬“不寐”，《景岳全書》曰： “勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主所以不寐”，指出失眠以心脾兩傷為主。《雜病源流犀燭諸郁源流》記載：“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”。病位以肝、脾、心為主，初起肝氣郁結(jié)，漸致脾主運(yùn)化功能失調(diào)，心神不養(yǎng)，氣血、陰陽虛弱[4-7]。正如《類證治裁郁證》提及：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”

2辨證分型

辨證主要分為實(shí)證和虛證。實(shí)證多從肝氣郁滯、痰熱郁結(jié)兩方面來論治，虛證則多從心脾血虛、心腎陰虛、心神失養(yǎng)等方面來論治[8]。趙宏波等[9]認(rèn)為肝郁氣滯、心脾兩虛、陰虛內(nèi)熱證為廣泛性焦慮障礙的3個基本證型，其中又以肝郁氣滯證為主證。陳志興等[10]認(rèn)為，焦慮癥病程較短者，病程較輕，實(shí)證居多，不外氣滯、血瘀、痰凝；虛者多因氣血不足、心神失養(yǎng)或心脾兩虛為主，主張分為氣滯血瘀型、肝瘀痰火型、心膽虛怯型、心脾兩虛型。李鴻娜[11]根據(jù)基礎(chǔ)理論知識結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將病人分為以下四型：肝郁氣滯型、痰熱上擾型、心脾兩虛型、陰虛火旺型，其中以肝郁氣滯型、心脾兩虛型居多?？傊?，臨床上GAD主要辨證分型為肝郁化火、心脾兩虛、心神失養(yǎng)等。

2.1肝郁化火趙敬平[12]認(rèn)為廣泛性焦慮癥由情志不遂，氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁滯，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，內(nèi)擾心神所致，采用柴胡疏肝散合小陷胸湯治療此病，共奏疏肝解郁、清熱化痰之功。與勞拉西泮療效相比，隨著治療時間的延長，柴胡疏肝散合小陷胸湯的療效發(fā)揮的更加突出，而其不良反應(yīng)明顯少于勞拉西泮。成立等[13]經(jīng)過長期臨床觀察，認(rèn)為肝郁化火，可致心火偏亢為本病主要病機(jī)，故采用中藥神安湯治療該病，神安湯基于清心瀉肝法并佐以安神，方中龍膽草、梔子、夏枯草、淡豆豉、竹葉、郁金、生地黃、柴胡清心、疏肝、瀉火；磁石、珍珠母、龍齒、石菖蒲、琥珀安神定志。諸藥合用，共奏清心瀉肝安神之功效。臨床觀察表明：中藥神安湯治療廣泛性焦慮癥的療效顯著，副反應(yīng)明顯減少。薛紅等[14]認(rèn)為廣泛性焦慮癥多因情志內(nèi)傷，使肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，以致肝氣郁結(jié)而成氣郁，氣郁日久，極易化火而致肝火上炎，耗傷心脾，因此采用丹梔逍遙散治療本病，并以米氮平作對照，結(jié)果提示，丹梔逍遙散對提高廣泛性焦慮療效與米氮平相當(dāng)，米氮平起效較快，但丹梔逍遙散在改善日間功能方面優(yōu)于米氮平，而不良反應(yīng)較后者明顯少且輕微。因此，丹梔逍遙散在改善病人的焦慮狀態(tài)作用確切，耐受性良好。董燕等[15]的體會為七情所傷和情志不遂，導(dǎo)致病人肝氣郁結(jié)，郁滯不暢，氣郁化火，病程日久，肝腎虧虛，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。因此，臨床中應(yīng)以理氣解郁、補(bǔ)腎滋陰為該病的治療根本。逍遙散具有較好的理氣解郁功效[16]，六味地黃丸滋陰降火，因此，對于廣泛性焦慮癥采取逍遙散合六味地黃丸加減治療，可達(dá)到治本病目的，同時配合少量米氮平片能有效控制病人病情，待病人好轉(zhuǎn)后再減掉西藥，繼續(xù)服用中藥治療，以達(dá)到治愈目的。

2.2心脾兩虛譚子虎等[17]使用歸脾湯加減治療焦慮癥，并與西藥黛力新對照，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，歸脾湯組副反應(yīng)少于黛力新組。楊清珍等[18]采用九味鎮(zhèn)心顆粒治療GAD，將72例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的廣泛性焦慮癥病人隨機(jī)分為兩組，分別予以九味鎮(zhèn)心顆粒與坦度螺酮治療8周，兩組顯效率分別為72.22%和69.44%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。九味鎮(zhèn)心顆粒毒副反應(yīng)均十分輕微，耐受性好，病人依從性好。唐博祥等[19]以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)探討中醫(yī)脾胃與神志的關(guān)系，并觀察自擬健脾沖郁安神方配合黛力新治療廣泛性焦慮癥并觀察其療效，治療組予以自擬方配合黛力新治療，對照組則單純予以黛力新治療，療程均為8周。治療組臨床療效明顯高于對照組(P<0.05)，且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。陳靜[20]采用具有健脾益氣和安神補(bǔ)血的藥物自擬養(yǎng)血安神方治療GAD66例，治愈46例(69.7%)，有效15例(22.7%)，無效5例(7.6%)，總有效率92.4%。此方可有效改善和緩解焦慮癥狀，提高病人日常生活質(zhì)量。

2.3心神失養(yǎng)王軍鋒等[21]認(rèn)為GAD屬中醫(yī)學(xué)“郁證”“臟燥”等病證。主要由于情志不遂肝氣不疏，肝失條達(dá)，氣郁不暢則煩躁不安；思慮過度，耗傷心血，氣血乏源，致使心血不足，神失所藏，心神不寧。使用解慮安神湯是楊國祥教授治療焦慮癥經(jīng)驗(yàn)方，方含柴胡、白芍、遠(yuǎn)志、郁金、酸棗仁、五味子，全方共奏疏肝解郁，養(yǎng)血寧心，除煩安神之功效。療效與對照組丁螺環(huán)酮相仿而顯效時間明顯比丁螺環(huán)酮快，不良反應(yīng)比丁螺環(huán)酮少，顯示了中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢。龐志英[22]用甘麥大棗湯加減治療臟躁32例，1個月為1個療程，總有效率為81.0%，具有一定的臨床意義。王卉等[23]采用磁硃安神湯(磁石、茯苓、制半夏、廣郁金、香附子、酸棗仁、合歡皮、撫川芎、柴胡、陳皮、石菖蒲、綠萼梅、白芍)，對照組口服多慮平，連續(xù)治療42 d，治療組總有效率81.03%，對照組總有效率67.24%；治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.01)。磁硃安神湯治療焦慮癥療效逐漸遞增，不良反應(yīng)少。陳陸松等[24]采用柏子養(yǎng)心方合疏肝寧神散治療廣泛性焦慮障礙，對照組病人用草酸艾司西酞普蘭治療；結(jié)果對照組與中醫(yī)方劑組病人治療總有效率分別為70.00%、95.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示柏子養(yǎng)心方合疏肝寧神散治療GAD可有效改善病人焦慮癥狀、提高生活質(zhì)量，并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，療效優(yōu)于西藥。

3用藥規(guī)律

在臨床以及實(shí)驗(yàn)研究基礎(chǔ)上，針對廣泛性焦慮癥的治療首先著眼于西醫(yī)西藥，其治療顯效快，可較好控制病人的焦慮癥狀，但是其副反應(yīng)相對較大，易產(chǎn)生依賴；不少醫(yī)家將中醫(yī)中藥用于GAD的治療，具有一定療效，且副反應(yīng)小。由于中藥療程長，起效慢，往往病人無法堅(jiān)持，所以現(xiàn)代研究致力于中西醫(yī)結(jié)合治療GAD，雙方優(yōu)勢互補(bǔ)，增效減毒，治愈率明顯提高。

3.1經(jīng)方治療王吉祥[25]采用血府逐瘀湯加減治療廣泛性焦慮癥36例，使用血府逐瘀湯加減的治療組，減少抗焦慮藥物劑量，且其顯效率明顯優(yōu)于未使用血府逐瘀湯的對照組。隨著療程增加，療效更為明顯，同時減少了藥物不良反應(yīng)。孫鵬[26]采用逍遙丸合六味地黃丸治療廣泛性焦慮癥病人48例，對照組為西醫(yī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用逍遙丸合六味地黃丸治療。觀察組總有效率為94.00%，高于對照組71.74%，逍遙丸合六味地黃丸治療GAD效果較好，能有效改善病人癥狀，安全性較高。魯喦等[27]選用加味溫膽湯治療痰熱內(nèi)擾型廣泛性焦慮癥30例，病人隨機(jī)分為中藥組、西藥組、中西藥組進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示加味溫膽湯是治療痰熱內(nèi)擾型廣泛性焦慮癥的有效藥物，聯(lián)合應(yīng)用可降低西藥副反應(yīng)。張晗等[28]方用天王補(bǔ)心湯治療心陰不足型廣泛性焦慮21例，隨機(jī)分為中藥組、西藥組、中西藥組，分別給予天王補(bǔ)心湯、帕羅西汀、天王補(bǔ)心湯和帕羅西汀治療，療程均為8周，結(jié)果顯示中藥組和中西藥組的副反應(yīng)低于西藥組。表明天王補(bǔ)心湯治療心陰不足型GAD能起到與帕羅西汀相同的療效，且副反應(yīng)小。張映梅等[29]采用柴胡龍牡湯聯(lián)合西藥治療廣泛性焦慮32例，以柴胡龍牡湯為主的中西醫(yī)結(jié)合治療組療效優(yōu)于單純西藥組。此外，中西醫(yī)結(jié)合組更容易使阿普唑侖減量，甚至停用；柴胡龍牡湯還可減輕帕羅西汀所致的一些不良反應(yīng)，用藥相對安全，病人依從性好。劉海鳳等[30]使用酸棗仁湯加減聯(lián)合黛力新治療廣泛性焦慮伴失眠病人59例，治療組給予酸棗仁湯加減聯(lián)合黛力新治療，對照組采用黛力新治療；結(jié)果提示酸棗仁湯加減聯(lián)合黛力新，能顯著緩解病人焦慮癥狀，在漢密爾頓量表評分減分率及失眠癥狀的改善效果明顯，優(yōu)于單用黛力新治療病人。

3.2驗(yàn)方治療張鏑等[31]認(rèn)為本病主要病機(jī)為膽胃不和、痰熱內(nèi)擾，采用舒心湯(半夏、膽南星、竹茹、枳實(shí)、陳皮、郁金、石菖蒲、益智、白芍、茯苓、遠(yuǎn)志、合歡花、黃連、梔子)理氣化痰、清膽和胃為大法治療本病，對照組予黛力新治療，兩組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示舒心湯煎劑治療廣泛性焦慮癥安全有效。朱冬勝[32]總結(jié)出焦慮癥或因心血心陰虧虛，心神失養(yǎng)；或因肝腎陰虛，虛陽上擾；或因氣機(jī)不暢，心神受擾；或因氣機(jī)郁滯夾痰，痰濁擾心。自擬安神化痰湯(鉤藤、龍齒、石菖蒲、郁金、天竺黃、膽南星、黃連、肉桂、柴胡、枳殼、當(dāng)歸、熟地黃、合歡皮、夜交藤)有清心安神、化痰定志、滋養(yǎng)肝腎之功。對照組用黛安神片治療，治療后兩組漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分均顯著降低。結(jié)論安神化痰湯治療廣泛性焦慮癥療效確切。豐廣魁等[33]認(rèn)為本病主要由情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，肝郁氣結(jié)是病機(jī)的關(guān)鍵，疏肝解郁是治療的基本原則。使用柴龍解郁丹(柴胡、黃芩、炙甘草、龍骨、牡蠣、珍珠母、生姜、大棗)有疏肝解郁、重鎮(zhèn)安神之效。采用隨機(jī)雙盲安慰劑對照，治療組總有效率優(yōu)于對照組，柴龍解郁丹對廣泛性焦慮癥(肝郁氣結(jié)證)起效快、安全有效、副反應(yīng)低、依從性高。

3.3中藥結(jié)合西藥治療張宏耕等[34]使用九味鎮(zhèn)心顆粒聯(lián)合小劑量帕羅西汀治療廣泛性焦慮癥，選擇符合中醫(yī)心脾兩虛辨證的廣泛性焦慮障礙病人90例，隨機(jī)分為九味鎮(zhèn)心顆粒組、帕羅西汀組以及九味鎮(zhèn)心顆粒與帕羅西汀聯(lián)用組，每組30例。結(jié)果九味鎮(zhèn)心顆粒組有效率為82.14%，帕羅西汀組為85.71%，九味鎮(zhèn)心顆粒合用帕羅西汀組為89.29%。3組療效相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，九味鎮(zhèn)心顆粒和聯(lián)合治療組較帕羅西汀治療組不良反應(yīng)少且程度低。單獨(dú)使用九味鎮(zhèn)心顆粒及聯(lián)用小劑量帕羅西汀治療廣泛性焦慮癥療效確切，副反應(yīng)發(fā)生率低，耐受性較好。王再超等[35]采用黛力新聯(lián)合逍遙丸治療廣泛性焦慮癥，收集門診病人60例，治療組予黛力新加逍遙丸，對照組單用黛力新治療，結(jié)果表明，逍遙丸聯(lián)合黛力新治療焦慮癥療效顯著，且不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率低，是治療焦慮癥有效、安全的治療方案。向琴[36]采用柏子養(yǎng)心丸聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭片治療廣泛性焦慮障礙56例，將112例廣泛性焦慮障礙病人隨機(jī)分為中西藥組和西藥組各56例，中西藥組口服柏子養(yǎng)心丸和草酸艾司西酞普蘭片，西藥組口服草酸艾司西酞普蘭片，兩組均治療8周。中西藥組有效率為92.9%，明顯高于西藥組的83.9%(P<0.05)。柏子養(yǎng)心丸聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭片治療廣泛性焦慮障礙療效肯定，并且療效優(yōu)于單用草酸艾司西酞普蘭片。楊紅娜等[37]使用保神湯合度羅西汀聯(lián)合治療GAD觀察其臨床療效，收集門診90例病人，將其分為中西藥治療組、西藥組、中藥組，中西藥治療組的減分率明顯優(yōu)于其他兩組，(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示中西藥結(jié)合治療加快藥物起效時間，降低藥物毒副反應(yīng)，相輔相成，從而增加療效。

4結(jié)論

現(xiàn)代醫(yī)家在前人研究的基礎(chǔ)上對廣泛性焦慮癥的探討越來越深入。臨床上多見屬于肝郁化火、心脾兩虛、心神失養(yǎng)證型的病人，目前用藥由西藥轉(zhuǎn)向中藥，又將二者結(jié)合起來，優(yōu)勢互補(bǔ)，增效減毒，為治療GAD提供了新途徑。從文獻(xiàn)資料來看，中西醫(yī)結(jié)合治療焦慮癥療效肯定，具有副反應(yīng)少、臨證靈活變化的優(yōu)勢。

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(本文編輯薛妮)

通訊作者：李文濤，E-mail：lwt1132@163.com.

中圖分類號：R749.7R259

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．017

文章編號：1672-1349(2016)12-1360-04

(收稿日期：2015-09-28)