蔣欣欣 何強 李一文 沈維 沈泉泉 沈曉剛 許秀君 邵麗娜

經(jīng)股靜脈置入帶隧道和滌綸套雙腔導(dǎo)管建立血液透析血管徑路

蔣欣欣 何強 李一文 沈維 沈泉泉 沈曉剛 許秀君 邵麗娜

隨著血液透析患者年齡的增加和血液透析維持時間的延長，血液透析血管徑路的問題逐漸突出[1]。采用帶隧道和滌綸套導(dǎo)管（tunneled cuffed catheter，TCC）的血管徑路是常用的長期血液透析徑路之一，可以作為動靜脈內(nèi)瘺或移植血管內(nèi)瘺成熟期的過渡，也可以用作老年心力衰竭患者或血管資源耗竭難以建立內(nèi)瘺患者的長期血液透析血管徑路[2]。但一般不作為長期血液透析的首選血管徑路[3]。TCC血管徑路首選右頸內(nèi)靜脈，但對于既往已置入導(dǎo)管導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈血栓形成或

狹窄的患者，難以再次進行頸內(nèi)靜脈置管；對于心力衰竭、不能平臥的患者，頸內(nèi)靜脈置管的風(fēng)險較大[4]。對于這些患者，經(jīng)股靜脈置管可能是相對較好的選擇。因此，筆者對這類患者經(jīng)股靜脈置入TCC建立血液透析血管徑路進行血液透析治療，發(fā)現(xiàn)其效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2013年4月至2014年12月在我院共有32例患者接受34次經(jīng)股靜脈置入TCC建立血液透析血管徑路，均為慢性腎臟病5期患者，需要長期腎臟替代治療。其中男15例，女17例，年齡45～91歲，平均（73.46±22.58）歲。原發(fā)?。郝阅I炎綜合征15例，糖尿病13例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，系統(tǒng)性血管炎1例，高血壓病1例。

1.2 方法 采用總長45cm的TCC（美國Covidien公司），導(dǎo)管尖端到滌綸套的長度為27cm。34次置管中右股靜脈置管21例次，左股靜脈置管13例次。置管操作過程：患者仰臥位，置管側(cè)大腿外展30°外伸，消毒鋪巾。在腹股溝韌帶下方1～2cm處予2%利多卡因局麻，觸及股動脈搏動，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處用18G穿刺針穿刺股靜脈。穿刺成功后置0.038英寸J形導(dǎo)絲入股靜脈，退出穿刺針留置導(dǎo)絲。沿大腿縱軸在穿刺點下方5～7cm處確定導(dǎo)管出口位置，預(yù)估皮下隧道走向，2%利多卡因局麻皮下隧道。在導(dǎo)管出口位置和導(dǎo)絲入口處以1～1.5cm的橫切口切開皮膚、皮下組織。用隧道導(dǎo)針引導(dǎo)導(dǎo)管穿過皮下隧道從導(dǎo)絲入口處穿出，沿導(dǎo)絲用擴張管由細(xì)到粗?jǐn)U張皮膚、皮下組織，把導(dǎo)絲尾端穿入導(dǎo)管尖端靜脈腔從導(dǎo)管末端穿出，沿導(dǎo)絲把導(dǎo)管置入股靜脈，退出導(dǎo)絲。導(dǎo)管兩腔分別回抽通暢，如不通暢則調(diào)整導(dǎo)管位置直至回抽通暢。以8mg/ml肝素鹽水封管，縫合兩切口、固定導(dǎo)管，敷料包扎。術(shù)后行腹部X線檢查觀察導(dǎo)管位置。如果出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良則換用濃度10 000U/ml的尿激酶+8mg/ml肝素的混合溶液封管。

2 結(jié)果

2.1 置管早期并發(fā)癥 所有置管均一次性成功，導(dǎo)管尖端均位于下腔靜脈，初始血流量均能達到或超過220ml/min，技術(shù)成功率100%。在置管早期，未出現(xiàn)急性貧血、腹膜后血腫、動脈或靜脈撕裂或心臟穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，但有4次隧道出血（11.76%）和2次隧道周圍軟組織腫脹（5.88%）。

2.2 導(dǎo)管通暢率及轉(zhuǎn)歸 6個月的首次開通率是62.96%，12個月的首次開通率是37.04%；6個月的再次開通率是81.48%，12個月的再次開通率是66.67%。2例次股靜脈導(dǎo)管由于功能不良、藥物治療無效而拔管，其后進行對側(cè)股靜脈置入TCC。7例患者由于建立并啟用了動靜脈內(nèi)瘺或人造血管動靜脈內(nèi)瘺而拔管。血液透析時血流量為180～300（240±45）ml/min，Kt/v為0.95～1.66（1.37±0.36）。雖然一些導(dǎo)管在血液透析時靜脈壓和動脈壓較高，但僅發(fā)生了5例次體外循環(huán)管路凝血。32例患者中10例患者使用肝素封管液，7例患者需要偶爾使用尿激酶肝素混合封管液，15例需要經(jīng)常使用尿激酶肝素混合封管液。未發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥。

2.3 導(dǎo)管主要并發(fā)癥 1例患者置管后1周出現(xiàn)置管側(cè)下肢腫脹，超聲檢查提示股靜脈和髂靜脈血栓形成，遂先予低分子肝素鈣4 000U1次/d皮下注射，后予華法令抗凝，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化單位（INR）在1.5～2.5。3周后，患者置管側(cè)下肢腫脹逐步消失。2例患者置管1年后出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，血流量＜200ml/min，尿激酶封管及溶栓無效。超聲及CT血管重建檢查提示股靜脈或髂靜脈狹窄、側(cè)支血管開放，只能拔除導(dǎo)管在對側(cè)股靜脈重新置管。重新置管后，導(dǎo)管功能良好。7例患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥，發(fā)生率是3.97次/1 000導(dǎo)管日。血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等。1例患者隧道感染，表現(xiàn)為隧道紅腫、流膿，通過隧道內(nèi)雙氧水和稀釋的PVP-I沖洗以及抗生素治療后得到有效控制。6例患者出現(xiàn)隧道出口處感染，表現(xiàn)為隧道出口處紅、腫、痛，經(jīng)局部應(yīng)用百多邦軟膏及換藥后好轉(zhuǎn)。

3 討論

筆者采用經(jīng)股靜脈置入TCC建立血液透析血管徑路，發(fā)現(xiàn)在股靜脈使用單根雙腔45cmTCC無論在置管時還是在此后的使用過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

下腔靜脈的直徑為10～20mm，由于下半身的血液均通過下腔靜脈回流至心臟，只要導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈，下腔靜脈的血流量足以保證血液透析的血流量[5-6]。但是當(dāng)患者直立或坐位時股靜脈導(dǎo)管尖端朝上，由于重力的作用，血液很容易進入導(dǎo)管腔稀釋封管液引起導(dǎo)管尖端血栓形成導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良。本研究發(fā)現(xiàn)，在這些患者中需要經(jīng)常使用尿激酶肝素混合封管液15例，占46.88%，偶爾使用7例，占21.88%，合計68.75%，比例較高。這些患者沒有因為使用尿激酶肝素混合封管液出現(xiàn)出血的并發(fā)癥，說明10 000U/ml尿激酶+8mg/ml肝素的混合溶液封管相對是安全的。

股靜脈置管的一個重要問題是較高的感染率，感染常導(dǎo)致股靜脈置管功能不良或拔管。本研究中股靜脈置管菌血癥發(fā)生率是3.97次/1 000導(dǎo)管日，與文獻報道相比基本類似。Zaleski等[7]報道股靜脈帶氈套和隧道的導(dǎo)管的總感染率為5.2次/1 000導(dǎo)管日，Chow等[8]報道的感染率是3.8次/1000導(dǎo)管日，Bertoli等[9]報道的感染率是1.77次/1 000導(dǎo)管日，Lund等[10]報道經(jīng)腰靜脈置入帶氈套和隧道的導(dǎo)管的感染率為2.8次/1 000導(dǎo)管日。而Wang等[11]報道經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入帶氈套和隧道的導(dǎo)管的感染率為10次/1 000導(dǎo)管日，沒有優(yōu)于股靜脈置管。

本研究中有1例患者置管后股靜脈、髂靜脈血栓形成，經(jīng)過抗凝治療后緩解，導(dǎo)管得以保留。置管后深靜脈血栓形成是深靜脈置管的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能導(dǎo)致肺梗死引起患者死亡?？刹扇】鼓?、溶栓、下腔靜脈濾網(wǎng)植入等治療，如果血栓不能控制需要拔管[12]。本研究中僅1例出現(xiàn)深靜脈血栓，可能與帶氈套和隧道雙腔導(dǎo)管的材質(zhì)優(yōu)于不帶氈套的導(dǎo)管有關(guān)。2例患者置管1年后出現(xiàn)股靜脈、髂靜脈狹窄，占5.88%，拔管后在對側(cè)股靜脈重新置管，其原因可能是長期導(dǎo)管刺激導(dǎo)致股靜脈、髂靜脈內(nèi)膜增生引起狹窄，治療上可以另找位置重新置管也可以行腔內(nèi)血管成形術(shù)擴張狹窄的血管在原位更換導(dǎo)管[13]。

綜上所述，經(jīng)股靜脈置入TCC建立血液透析血管徑路相對是安全的也是可行的。雖然存在生活上的不便、感染率較高等不足之處，但是對于無法建立動靜脈內(nèi)瘺又不適合頸靜脈置管的患者，經(jīng)股靜脈置入TCC建立血液透析血管徑路也是一種的選擇。

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2015-07-27）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院腎臟病科

何強，E-mail：qianghe1973@126.com