經(jīng)陰道彩超檢查對早期宮外孕診斷臨床價值

胡玉藏 倪文璐 劉春節(jié) 孫東瑩 吳俊

經(jīng)陰道彩超檢查對早期宮外孕診斷臨床價值

胡玉藏 倪文璐 劉春節(jié) 孫東瑩 吳俊

目的探討經(jīng)陰道彩超檢查對早期宮外孕的臨床診斷價值。方法66例可疑宮外孕患者,均行經(jīng)陰道彩超檢查,對于臨床癥狀與經(jīng)陰道彩超檢查均高度可疑的患者,行宮外孕手術治療,并取組織病理學檢查,對比分析經(jīng)陰道彩超檢查與手術病理結果的差異。結果66例疑似宮外孕患者經(jīng)陰道彩超檢查診斷為宮外孕51例,手術病理證實為宮外孕48例,經(jīng)陰道彩超診斷與手術病理相符率為94.12%。經(jīng)陰道彩超檢查誤診3例,早孕合并卵巢黃體破裂 1 例,誤診為宮角妊娠 1 例,誤診為盆腔包裹性積液 1 例。結論經(jīng)陰道彩超檢查對早期宮外孕有較高的臨床診斷率,能為臨床早期的治療方案制定提供可靠影像學依據(jù)。

陰道；彩超；宮外孕；診斷

宮外孕(ectopic pregnancy,EP,又稱異位妊娠),在臨床上多以急腹癥而就診,其發(fā)生率約占妊娠的 0.5%～1.0%。近年來盆腔炎癥的逐漸增多,宮外孕的發(fā)生率也呈較明顯上升趨勢,如不及時診斷治療,可能危及患者生命［1,2］。宮外孕的臨床癥狀因孕卵植入部位不同、有無流產(chǎn)或破裂及流血量多少和發(fā)病時間等因素而不同,有停經(jīng)史、不規(guī)則陰道流血和腹痛為宮外妊娠的三大典型特征,更甚者可發(fā)生暈厥和休克,其嚴重程度往往與盆腔內(nèi)出血速度和出血量有關［3］。本文總結分析本院臨床66例懷疑宮外孕患者經(jīng)陰道彩超檢查診斷的臨床資料,經(jīng)陰道彩超檢查對早期宮外孕的診斷與手術后病理結果相符率較高。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2013年1月～2016年4月臨床懷疑宮外孕的患者66例,患者年齡 17～43歲,平均年齡33.8歲；停經(jīng)的天數(shù)34～73 d,39例臨床表現(xiàn)為下腹部不同程度的隱痛及酸脹感,23 例表現(xiàn)為有陰道不規(guī)則出血,部分呈貧血貌,27例表現(xiàn)為腹部檢查有明顯壓痛,反跳痛,尤其以患側為主,66例患者均進行了血尿β-絨毛膜促性腺激素(β-HCG)及血孕酮檢測。

1.2 檢查方法 患者均行經(jīng)陰道彩超檢查,使用日本生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀,配備的經(jīng)陰道及經(jīng)腹部探頭的頻率分別為7.5 MHz、3.5～5.0 MHz?；颊呷〗厥?將一次性避孕套套入陰道探頭上行盆腔探查。側動及旋轉探頭對子宮及附件區(qū)進行縱、橫、斜切多方位探查,常規(guī)描述子宮、卵巢、宮頸管回聲及其他異?；芈暻闆r。對既往有剖宮產(chǎn)史的患者,子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處是探查的重點。

2 結果

66例疑似宮外孕患者經(jīng)陰道彩超檢查診斷為宮外孕51例,手術病理證實為宮外孕48例,經(jīng)陰道彩超診斷與手術病理相符率為94.12%。經(jīng)陰道彩超檢查誤診3例,早孕合并卵巢黃體破裂 1 例,誤診為宮角妊娠 1 例,誤診為盆腔包裹性積液1例。

3 討論

宮外孕發(fā)生的生理原因是卵子和精子在輸卵管壺腹部受精成功形成受精卵,原本受精卵應在子宮宮腔正常孕育生長,因各種原因造成受精卵沒有在此處著床,而植入其他部位,宮外妊娠即會發(fā)生。宮外孕常見危險因素有：①輸卵管炎癥；②輸卵管黏膜損傷或曾有過創(chuàng)傷史；③輸卵管發(fā)育不良或功能異常；④助孕技術的普遍應用；⑤避孕失敗；⑥國外研究吸煙對此也有影響。這些危險因素的存在使輸卵管的微環(huán)境極易發(fā)生改變,比如說影響輸卵管平滑肌的收縮功能,使孕卵在此處游走時受阻,導致捕獲的受精卵更容易在此處植入［4-6］。宮外孕的早期主要臨床癥狀：多有6～8周停經(jīng)史,腹痛。發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前,常表現(xiàn)為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發(fā)生流產(chǎn)或破裂時,突感一側下腹部撕裂樣疼痛,常伴惡心、嘔吐。當血液積聚在直腸子宮陷凹處時,可出現(xiàn)肛門墜脹感。陰道流血,常有不規(guī)則陰道流血,色暗紅或深褐,一般不超過月經(jīng)量,多由子宮內(nèi)膜剝離所致。出血量較大時,往往會引起暈厥或休克。部分患者可觸及腹部包塊。早期宮外孕時,臨床能獲取的資料有限,這就增加了臨床診斷的困難性。

免疫學法檢測血清β-HCG的檢查對宮內(nèi)孕與宮外孕的鑒別有一定的價值。發(fā)生宮外孕時,血β-HCG 值往往會明顯低于宮內(nèi)孕妊娠的患者。但早期宮外孕患者與宮內(nèi)早孕時期,尤其是早孕先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)時,患者血β-HCG 值可能變化不明顯,所以此時應注意區(qū)別。判斷是宮內(nèi)妊娠還是宮外妊娠時,不能單靠一次血β-HCG值而就進行鑒別,而依靠β-HCG 水平的動態(tài)分析(即48 h倍增不滿意則考慮為宮外孕)診斷宮外孕的敏感性是36%,特異性是65%［2］。育齡期婦女若血β-HCG的水平<6500 IU/L ,而經(jīng)超聲檢查宮內(nèi)未見明顯妊娠囊回聲或者血β-HCG 水平>1500 IU/L,則高度懷疑是宮外孕［3］。血孕酮測定,宮外孕者孕酮水平偏低,也可作為早期宮外孕的診斷指標。

經(jīng)陰道彩超檢查能夠提示早期子宮及附件區(qū)的變化。宮外孕多顯示：子宮未見增大或略微增大,大多數(shù)內(nèi)膜增厚,宮腔回聲增多,宮腔空虛,未見明顯孕囊回聲?；紓雀郊^(qū)、宮旁或剖宮產(chǎn)瘢痕處可見混合不均勻回聲團塊,與周邊組織分界尚清,內(nèi)見妊娠囊的環(huán)狀高回聲“雙環(huán)征”(Donut)結構,囊內(nèi)為胚芽組織,彩色多普勒超聲血流圖(CDF)可探及點狀及條狀血流信號,脈沖波多普勒(PW)可捕捉到原始心管搏動頻譜。少數(shù)患者,宮腔內(nèi)可見假性孕囊回聲,位于宮腔兩層內(nèi)膜間,呈長條形無回聲或裂隙狀,壁薄,呈單環(huán),隨后復查 B 超其變化不大；而宮內(nèi)妊娠時孕囊位于宮腔單層內(nèi)膜上,囊壁厚,具有“雙環(huán)征”,可以此來鑒別。破裂初始階段,團塊內(nèi)部呈現(xiàn)不均勻高回聲及液性回聲,邊界模糊,有的可見“雙環(huán)征”；孕囊突破周圍組織破裂后,團塊內(nèi)回聲不均勻,無明顯邊界；CDF 示團塊內(nèi)可探查到散在點條狀血流信號,有時可看到類滋養(yǎng)層血流頻譜。子宮前方及后方環(huán)繞大量液性回聲,有時可見部分蠕動的腸管及輸卵管傘端漂浮于其中,液性回聲內(nèi)還可見大量弱點狀回聲漂浮［7,8］。

臨床上多數(shù)宮外孕患者以急腹癥而就診,如不能及時正確判斷、并進行干預治療,極有可能引起腹腔內(nèi)嚴重的大出血、甚至休克。經(jīng)陰道超聲檢查能夠早期明確診斷,并能夠給予臨床提供及時準確的信息,為臨床及時行保守治療贏得時間,一方面大大降低患者的大出血死亡的風險,另一方面能夠有效的保全輸卵管的功能,這尤其對初產(chǎn)婦的意義更為重要。研究發(fā)現(xiàn)宮外孕患者如有停經(jīng)史,不管是否有妊娠反應,需要排除宮外孕時,進行常規(guī)行超聲檢查及血、尿HCG 檢查,及時排除宮外孕；若尿妊娠試驗強陽性、弱陽性或β-HCG 數(shù)值高于正常時,而超聲檢查子宮腔內(nèi)未見孕囊時,更應高度懷疑宮外孕的可能,此時著重掃查雙側附件區(qū)、盆腔各器官組織,甚至腹部各臟器,對有過剖宮產(chǎn)史的患者,重點掃查子宮峽部及前壁肌層,早期確診及時干預；有時宮外孕宮腔內(nèi)可見孕囊,經(jīng)陰道超聲檢查可見宮腔內(nèi)有一<1cm的小囊狀回聲,多呈條狀,壁薄,單環(huán),位于兩層內(nèi)膜間,隨后復查 B 超其變化不大［9,10］。對于疑似宮內(nèi)早孕與宮外孕的鑒別診斷,一定要與假性孕囊相鑒別,如果囊狀結構內(nèi)未見胎芽及心管搏動,甚至卵黃囊也顯示不清,則囑咐患者5～7 d復查 B 超。對于流產(chǎn)不全者,如果未見明顯絨毛組織,必須盡快隨訪,并結合血、尿 HCG 檢查結果,可減少宮外孕破裂的危險性。有研究表明,初次檢查發(fā)現(xiàn)妊娠囊著床于一側宮角時,診斷宮角妊娠要慎重,有時隨著孕份增大孕囊可移入宮腔的正常位置,所以1～2周后應復查彩超,有可能成為正常妊娠,此組病例中就有1例情況。宮角妊娠還應與輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別,宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠早期臨床癥狀相似,破裂時間相對較晚,并且短時間內(nèi)出血量較大,但處理方式卻不同［10］。

經(jīng)陰道彩超檢查能夠早期明確診斷,并能夠給予臨床提供及時準確的信息,為臨床及時行保守治療贏得時間,一方面大大降低患者的大出血死亡的風險,另一方面能夠有效的保全輸卵管的功能,這尤其對初產(chǎn)婦的意義更為重要。

綜上所述,宮外孕臨床表現(xiàn)復雜多變,所以給臨床診斷帶了一定困難,常規(guī)經(jīng)陰道彩超是宮外孕首選影像學檢查方法,但是其本身也有一定的局限性,仍存在一定誤診、漏診的可能,故應該結合患者的臨床表現(xiàn)及血、尿 HCG 檢測結果進行綜合分析和判斷,避免發(fā)生誤診、漏診。

［1］韓向麗.超聲在早期異位妊娠診斷中臨床意義的探討.臨床超聲醫(yī)學雜志,2006,8(10):623-624.

［2］Borrelli PT,Butler SA,Docherty SM,et al.Human chorionic gonadotropin isoforms in the diagnosis of ectopic pregnancy.Clin Chem,2003,49(12):2045-2049 .

［3］Bag TS,Saba DP,Dasgupla N,et al.Time trends in eclopic pregnancy over a decadea——a retrospective hospital-based study.J Indian Med Assoc,2011,109(10):727-729.

［4］佘玲娜.陳舊性異位妊娠的超聲診斷及誤診分析.醫(yī)學理論與實踐,2014,27(7):943-944.

［5］張亞,張燕琴,夏蕓,等.陳舊性宮外孕的超聲診斷及誤診原因分析.寧夏醫(yī)學雜志,2008,30(1):67-68.

［6］Juneau C,Bates GW.Reproductive outcomes after medical and surgical management of eclopic pregnancy.Clin Obstet Gynecol,2012,55(2):455-460.

［7］馬利亞,趙繼紅,倫淑玲.經(jīng)腹經(jīng)陰道及兩者聯(lián)合超聲診斷宮外孕 200例的對比分析.廣東醫(yī)學院學報,2009,27(5):498-500.

［8］趙蔚,劉智,常才.經(jīng)陰道超聲對不同部位異位妊娠的診斷價值.中國超聲醫(yī)學雜志,2009,25(8):791-793.

［9］李瓊,馮淑英,李小毛,等.子宮剖宮產(chǎn)疤痕妊娠中宮腔鏡的應用.中國內(nèi)鏡雜志,2009,15(1):82-85.

［10］李飛,張益民,李林,等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲鑒別早早孕及宮外孕.中國超聲診斷雜志,2003,4(1):58-60.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.026

2016-07-07］

河南大學校內(nèi)基金項目(項目編號：2013YBZR022)

475001 河南大學第一附屬醫(yī)院超聲科