孔繁莉

腫瘤臨床藥師參與癌痛治療的工作體會(huì)

孔繁莉

臨床藥師通過參與癌痛的篩查、疼痛的評(píng)估、藥物的選擇、劑量的滴定、不良反應(yīng)的預(yù)防及隨訪等方面的實(shí)際工作,評(píng)價(jià)腫瘤內(nèi)科患者癌痛治療不足的原因。臨床藥師定期對(duì)全院科室進(jìn)行癌痛病歷的抽查,評(píng)價(jià)癌痛治療的問題所在,提出整改意見,以利于提高臨床藥物治療水平,使疼痛治療更加規(guī)范有效,通過定期醫(yī)療質(zhì)量檢查,有利于無痛醫(yī)院理念的普及。

腫瘤；癌痛治療；臨床藥師； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

自2012年在全國推行的《癌痛規(guī)范化示范病房》活動(dòng)以來,全國已有百余家醫(yī)院腫瘤病房申報(bào)成功。盡管有《癌痛規(guī)范化示范病房標(biāo)準(zhǔn)》、《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》、《NCCN癌癥疼痛治療指南》及癌痛治療專家共識(shí)等參考,目前國內(nèi)醫(yī)院癌痛治療仍處于較低水平,世界衛(wèi)生組織推薦使用人均嗎啡消耗量來評(píng)價(jià)國家或地區(qū)整體的癌痛治療情況,2009年中國嗎啡人均消耗量為0.49mg,距離全球起步水平1mg也有相當(dāng)大的距離［1］。雖然我國嗎啡消耗量逐年增加,但中國的癌痛治療情況不容樂觀。調(diào)查顯示,我國的癌痛患者僅有41%能夠得到有效的緩解,而晚期癌痛患者僅有25%可以得到有效的緩解［2］。作者通過每天去病房參與癌痛患者的治療全程、定期進(jìn)行全院癌痛病志的醫(yī)療質(zhì)量檢查,總結(jié)癌痛治療中常見的問題,分析原因,以期為癌痛的規(guī)范治療提出合理建議。

1 癌痛規(guī)范化治療病房常見問題

腫瘤內(nèi)科、關(guān)愛病房等參加癌痛規(guī)范化示范病房活動(dòng)的科室比較了解癌痛治療的程序和規(guī)范,但是在實(shí)際工作中多流于形式,仍存在很多問題導(dǎo)致患者鎮(zhèn)痛不足,現(xiàn)總結(jié)問題如下。

1.1 醫(yī)護(hù)因素 ①評(píng)估不足而導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足,臨床藥師癌痛評(píng)分常高于醫(yī)護(hù)評(píng)分,分析原因可能由于中重度癌痛患者的監(jiān)護(hù)工作比較繁瑣,為了減輕工作的麻煩而降低評(píng)分,導(dǎo)致后續(xù)的治療藥物劑量不足。②劑量滴定不足,由于滴定過程較為復(fù)雜,醫(yī)生沒有完全掌握或不按規(guī)范滴定,導(dǎo)致治療劑量不準(zhǔn)確,影響患者的治療效果。③醫(yī)生病志中對(duì)患者的不良反應(yīng)關(guān)注不夠,如治療初期出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí),未及時(shí)給予止吐藥物治療,導(dǎo)致患者依從性差,甚至放棄阿片類藥物治療；對(duì)長期出現(xiàn)的便秘沒有做到預(yù)防處理,對(duì)患者教育不充分,患者對(duì)阿片類藥物不良反應(yīng)知曉率低,臨床藥師常發(fā)現(xiàn)患者并不知道出現(xiàn)便秘為阿片類止痛藥物的不良反應(yīng)。④爆發(fā)痛處理在病程中沒有體現(xiàn),沒有分析原因。如阿片類藥物背景劑量不足引起的鎮(zhèn)痛不足的情況,沒有及時(shí)按滴定原則增加背景劑量,爆發(fā)痛的處理劑量為日劑量的10%～20%的劑量處理。⑥使用氨酚羥考酮處理爆發(fā)痛,不規(guī)范。氨酚羥考酮為對(duì)乙酰氨基酚和羥考酮的復(fù)方制劑,可白方獲取,醫(yī)護(hù)人員為省去開紅方的麻煩,常給患者備用氨酚羥考酮處理爆發(fā)痛,因其存在“天花板效應(yīng)”,且連續(xù)使用≤10 d,患者自行備用氨酚羥考酮隱患頗多,易導(dǎo)致濫用,其成分對(duì)乙酰氨基酚對(duì)肝臟毒性、血液毒性等會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重后果,不利于監(jiān)管,影響患者止痛治療的效果。

1.2 患者及家屬的因素 ①患者隱瞞病情,拒絕訴說疼痛情況；②心理因素,不接受阿片類藥物的治療,擔(dān)心成癮問題；③患者依從性差,不按醫(yī)囑服藥,認(rèn)為疼時(shí)吃,不疼就不吃；④認(rèn)為針劑比口服有效,處理爆發(fā)痛時(shí)干預(yù)醫(yī)生使用嗎啡注射液而拒絕口服嗎啡片；⑤宗教信仰,認(rèn)為忍痛是美德；⑥對(duì)臨床藥師抵觸,拒絕溝通與藥學(xué)服務(wù)。

2 未參與癌痛規(guī)范化治療的科室癌痛治療的常見問題

對(duì)全院有癌痛患者的科室進(jìn)行病志的抽查,有呼吸科、介入科、肛腸科、放療科、胃腸外科、胸外科等,存在問題總結(jié)如下：①癌痛患者入院24 h內(nèi)未完成對(duì)患者的常規(guī)疼痛評(píng)估；②病歷書寫不規(guī)范：動(dòng)態(tài)評(píng)估不夠全面(病程中記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度用藥前后變化、不良反應(yīng)發(fā)生情況及預(yù)防處理情況等不夠詳細(xì))；爆發(fā)痛處理(臨時(shí)醫(yī)囑中有嗎啡注射液的使用)在病程中沒有分析記錄；③癌痛藥物使用問題：阿片類藥物使用無劑量滴定；存在多種阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)象；有完全阿片受體激動(dòng)劑與部分阿片受體激動(dòng)劑聯(lián)合止痛的情況,如地佐辛注射液與嗎啡同時(shí)應(yīng)用；④配伍不合理：口服兩種緩、控釋劑型阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用情況。

3 藥劑科因素

存在管理過于嚴(yán)格情況：阿片類藥物品規(guī)不全或供應(yīng)不足,導(dǎo)致不能精準(zhǔn)的執(zhí)行個(gè)體化治療。例如長效阿片類藥物供應(yīng)不能滿足臨床需求,出現(xiàn)斷藥情況,影響患者用藥的連續(xù)性,而導(dǎo)致患者被迫換藥、選擇其他藥物或治療手段止痛,造成治療的不合理；由于一品雙規(guī)的限制,嗎啡緩釋片僅備有30mg規(guī)格無10mg規(guī)格,導(dǎo)致劑量調(diào)整時(shí)不夠靈活；芬太尼透皮貼僅有8.4mg規(guī)格無4.2mg規(guī)格等問題。

4 整改意見

4.1 加強(qiáng)麻醉藥品使用中的監(jiān)測,要求醫(yī)生重視癌痛的治療,充分做好規(guī)范化的疼痛評(píng)分、分析和記錄,如首次疼痛評(píng)分、劑量滴定記錄、用藥后監(jiān)測記錄、藥物劑量轉(zhuǎn)換記錄等。臨床藥師采取不定期抽查方式加以監(jiān)督執(zhí)行情況,加強(qiáng)隨訪工作［3］。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)和教育,發(fā)揮臨床藥師功能。臨床藥師下臨床開展學(xué)術(shù)講座,與醫(yī)生、護(hù)士一起探討癌痛規(guī)范化治療問題。對(duì)部分癌痛患者建立“疼痛藥歷”,對(duì)一線疼痛治療藥物如嗎啡、羥考酮的使用進(jìn)行回顧性分析,提出干預(yù)措施。

4.3 加強(qiáng)患者教育 臨床藥師通過對(duì)患者教育可以解決部分上述問題,通過與患者的交流了解患者的對(duì)癌痛及治療的一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),幫助患者去除一些不必要的藥物,提前告知患者并預(yù)防一些不良反應(yīng)的發(fā)生,如口干、便秘、惡心嘔吐等,這些都是從交談中了解到,幫助患者接受阿片類藥物,與患者家屬多交流、了解到一些細(xì)節(jié)。所以癌痛的治療就是評(píng)估、處方、再評(píng)估、經(jīng)討論后再處方直至達(dá)到有效鎮(zhèn)痛的一個(gè)過程［4］。

4.4 藥劑管理方面 應(yīng)盡量保證品規(guī)齊全,供應(yīng)充足,才能有力的支持臨床疼痛的控制,使爆發(fā)痛的處置和劑量的滴定更加靈活有效。

5 小結(jié)

在癌痛規(guī)范化治療示范病房的日常工作中,作者深刻體會(huì)到國家政府在日益關(guān)注民生問題,醫(yī)院加強(qiáng)藥事管理,深化藥學(xué)服務(wù),推進(jìn)團(tuán)隊(duì)照護(hù)是十分必要的。合理用藥有時(shí)可以通過流程變革來實(shí)現(xiàn)。藥劑科要有大局觀,要有強(qiáng)烈的服務(wù)理念和創(chuàng)新意識(shí),圍繞“質(zhì)量安全效率”主題,將流程再造意識(shí)應(yīng)用到藥品管理與使用的各個(gè)環(huán)節(jié)上。

［1］賈雪嶺.我國癌痛規(guī)范化治療與藥物治療新進(jìn)展.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2013,28(2):239-241.

［2］Wang Y J.Change in concepts of cancer pain management.Pharmaceu-tical Care & Research,2009,9(2):81-83.

［3］Woodhead A.Scoping medical tourism and international hospital accreditation growth.Int J Health Care Qual Assur,2013,26(8): 688-702.

［4］胡豪,何巍,李廣武,等.癌痛規(guī)范化治療示范病房創(chuàng)建中的藥事管理實(shí)踐.中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2013,30(9):1028-1031.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.205

2016-02-22］

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