丁 徐 何小文 宋登新 張東華(上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

?

加長型PFNA內(nèi)固定治療轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折

丁 徐 何小文 宋登新 張東華
(上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院寶山分院骨科，上海 200940)

【摘要】目的 評價加長型PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折的臨床療效。方法 回顧分析自2012年3月至2015年3月，采用國產(chǎn)加長型PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折28例。結(jié)果 手術(shù)時間45～100 min，平均70 min；術(shù)中出血量100～150 mL，平均120 mL。隨診6～28個月，平均17.6個月，未發(fā)現(xiàn)感染、下肢靜脈血栓形成，未出現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭及內(nèi)固定斷裂情況，所有骨折均獲愈合，愈合平均時間3.8個月。Harris髖關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果：優(yōu)16例，良9例，中3例，優(yōu)良率89.3%。結(jié)論 應(yīng)用加長型PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，生物力學(xué)性能佳，骨折愈合率高。

【關(guān)鍵詞】股骨轉(zhuǎn)子下骨折；骨折固定術(shù)；PFNA

隨著汽車工業(yè)不斷發(fā)展，家庭小汽車逐漸普及，高能量創(chuàng)傷發(fā)生率明顯增加；同時伴隨人口老齡化，老年性低能量髖部骨折患者也不斷增多。筆者自2012年3月至2015年3月，收治28例股骨轉(zhuǎn)子下粉碎骨折，選用加長型PFNA治療，臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2012年3月至2015年3月，股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折28例。男13例，女15例；年齡50～85歲，平均67.3歲。致傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷8例，跌傷8例。所有病例均為單側(cè)閉合性骨折，根據(jù)Seinsheimer分類：Ⅲ型17例、Ⅳ型7例，Ⅴ型2例，排除病理性骨折。合并有多發(fā)肋骨骨折1例，同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折2例。受傷至手術(shù)間隔時間為2～9 d，平均4.3 d。均采用加長PFNA治療。

1.2 手術(shù)方法：采用全身或連續(xù)硬膜外麻醉，平臥于骨科牽引床上，健側(cè)下肢髖外展、屈髖屈膝位固定?；贾熘蔽还潭ㄓ跔恳采?，在持續(xù)牽引下將患肢內(nèi)旋、內(nèi)收進(jìn)行復(fù)位，根據(jù)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況，適當(dāng)調(diào)整內(nèi)旋角度及內(nèi)收幅度，一般將髕骨位于水平位置；盡量牽引閉合復(fù)位，對于多次閉合復(fù)位無法達(dá)到理想位置的應(yīng)當(dāng)做小切口切開復(fù)位。

透視骨折復(fù)位滿意后，取大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上3橫指處做約5 cm縱切口，切口據(jù)肥胖程度可做相應(yīng)擴(kuò)大，逐層分離并且顯露股骨大轉(zhuǎn)子，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，以此為進(jìn)針點(diǎn)。開口后插入導(dǎo)引針，漸次擴(kuò)髓，插入PFNA主釘，旋轉(zhuǎn)或敲擊主釘調(diào)整位置，注意避免暴力操作導(dǎo)致再骨折或骨折移位。透視確認(rèn)主釘位置滿意后，安裝導(dǎo)向器，轉(zhuǎn)入股骨頸導(dǎo)針，透視正側(cè)位片，使導(dǎo)針達(dá)到距股骨頭關(guān)節(jié)面5 mm處，并處于股骨頸及股骨頭的正中或略偏下位置。根據(jù)測深選定螺旋刀片，擴(kuò)開股骨外側(cè)皮質(zhì)后直接錘擊打入預(yù)計(jì)深度，透視后鎖定螺旋刀片。使用遠(yuǎn)端導(dǎo)向器定位置入遠(yuǎn)端鎖釘，定位不準(zhǔn)可在透視下徒手置入遠(yuǎn)端鎖釘。拆導(dǎo)向器，擰入髓內(nèi)釘尾帽，透視無誤后，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后取平臥位，用抗生素2～3 d，術(shù)后12～24 h予以低分子肝素鈣常規(guī)抗凝治療預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后早期行功能鍛煉包括逐步活動關(guān)節(jié)以及肌肉力量的鍛煉，允許穩(wěn)定性骨折患者早期扶雙拐完全負(fù)重行走，不穩(wěn)定性骨折患者限制負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間45～100 min，平均70 min；手術(shù)出血100～150 mL，平均120 mL；隨診6～28個月，平均17.5個月。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)感染、下肢靜脈血栓形成，未出現(xiàn)螺旋刀片切割股骨頭及內(nèi)固定斷裂情況，3例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻短縮畸形，所有病例獲得骨性愈合，愈合時間最短3.1個月，最長6個月，平均3.8個月。隨訪時對患者行影像學(xué)檢查及Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。統(tǒng)計(jì)末次隨訪時的Harris評分，結(jié)果優(yōu)16例，良9例，中3例，優(yōu)良率89.3%。

3 討 論

一般認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子下骨折是發(fā)生于股骨小轉(zhuǎn)子到股骨峽部（髓腔最窄處）之間區(qū)域的骨折[1]。其骨折線可向近端延長至股骨轉(zhuǎn)子間或股骨頸處，也可向遠(yuǎn)端延長至股骨干。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域有其特殊的力學(xué)和解剖特點(diǎn)，這些特點(diǎn)給臨床治療帶來很多困難。股骨轉(zhuǎn)子下所承受負(fù)荷是人體最高的，外側(cè)承受巨大張力，而內(nèi)側(cè)承受巨大壓應(yīng)力；股骨轉(zhuǎn)子下為松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的交界移行區(qū)域，骨皮質(zhì)要薄于其他部位[2]，且處于應(yīng)力集中地帶，在遭受暴力時容易導(dǎo)致骨折發(fā)生，此處骨折多為粉碎性骨折，尤其是當(dāng)后內(nèi)側(cè)骨折塊粉碎時，內(nèi)固定的應(yīng)力就明顯增加，大大增加了內(nèi)固定失敗、骨折不愈合和需要再次手術(shù)的風(fēng)險。

對于轉(zhuǎn)子下骨折多數(shù)學(xué)者主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，以達(dá)到有效內(nèi)固定、早期活動目的[3]。雖然內(nèi)固定材料不斷更新?lián)Q代，依然沒有一種手術(shù)方法或內(nèi)固定可有效治療所有類型的股骨轉(zhuǎn)子下骨折。而且術(shù)后髖內(nèi)翻畸形、骨折不愈合和內(nèi)固定失敗沒有明顯減少[4]。以往研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)21%[5]。目前轉(zhuǎn)子下骨折治療方法有髓外和髓內(nèi)固定兩大類。臨床常用的內(nèi)固定材料包括DHS、DCS、鎖定加壓鋼板、Gamma釘與PFN等。對于髓外固定，手術(shù)切開范圍較廣，對骨折端軟組織及骨膜剝離較多，影響局部血供，固定采用的釘板系統(tǒng)往往引起應(yīng)力集中，骨不連及內(nèi)固定失敗時有發(fā)生[6]。與髓外固定相比髓內(nèi)固定更符合生物力學(xué)原理，Gamma釘、PFN都被用于治療股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，對手術(shù)者要求高和術(shù)后并發(fā)癥限制其廣泛。PFNA的設(shè)計(jì)較股骨近端髓內(nèi)釘增加了防旋轉(zhuǎn)及加壓兩大作用，股骨頸螺旋刀片的獨(dú)特設(shè)計(jì)優(yōu)勢，是的螺旋刀片可直接徒手打入股骨頸內(nèi)，在打入過程中壓緊股骨頸及股骨頭骨質(zhì)，大大增強(qiáng)了螺旋刀片與股骨頸的錨合力，能起到良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗拔除作用。PFNA進(jìn)針點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，易于暴露、便于置釘操作，主釘插入后自動中置于髓腔中央，無須置入防旋釘。PFNA的微創(chuàng)固定設(shè)計(jì)有效避免對骨折端軟組織及骨膜的廣泛剝離，術(shù)中持續(xù)牽引，利用軟組織張力間接復(fù)位，不刻意追求解剖復(fù)位，避免切開影響骨折端血供，提高骨折愈合率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。加長型PFNA是在應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折的特別型號，應(yīng)用在股骨中上段長節(jié)段骨折的治療中效果肯定[7]。Wang等[8]通過分析25例應(yīng)用加長型PFNA內(nèi)固定治療的股骨粗隆下骨折，得出結(jié)論加長型PFNA具有更好的生物力學(xué)優(yōu)勢，能夠保存骨量，沒有出現(xiàn)斷釘、再骨折、螺旋刀片切出股骨頭等并發(fā)癥。

總之，加長型股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）具備優(yōu)良的生物力學(xué)特性，既能達(dá)到可靠固定，又能滿足手術(shù)后早期活動要求。應(yīng)用加長型PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子下粉碎性骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，生物力學(xué)性能佳，骨折愈合率高，值得進(jìn)一步推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] Wiss DA,Brien WW.Subtrochanteric fractures ofthe femur. Results of treatment by interlocking nailing[J].Clin Orthop Relat Res,1992(283):231–236.

[2] 王學(xué)謙,婁思權(quán),侯筱魁,等.創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2007:1792-1833.

[3] Mishra AK.Management of intertrochan-teric fractures by using dynamichip screw/dynamic martin screw[J].J Orthop,2007,41(2): 642-650.

[4] Kuzyk PR,Bhandari M,McKee MD,et al.Intramedullaryversus extramedullary fixation for subtrochantericfemur fractures[J].J Orthop Trauma,2009,23(6):465–470.

[5] Velasco RU,Comfort TH.Analysis of treatment problems in subtraochanteric fractures of the femur[J].J Trauma,1978,18(7):513-523.

[6] 張經(jīng)緯,蔣垚,張先龍,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折不同手術(shù)方法比較[J].中華骨科雜志,2005,25(1):7-11.

[7] 蘇郁,朱建福,王旭,等.加長型PFNA釘治療股骨粗隆下長節(jié)段骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(4):340-341.

[8] Wang WY,Yang TF,Fang Y,et al.Treatment of subtrochanteric femoral fracture with long proximal femoral nail antirotation[J]. ChinJ Traumatol,2010,13(1):37-41.

中圖分類號：R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0081-02