螺旋CT在小兒不典型急性闌尾炎診斷中的價(jià)值

張麗華 陳海生 李仙花（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

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螺旋CT在小兒不典型急性闌尾炎診斷中的價(jià)值

張麗華 陳海生 李仙花
（福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

【摘要】目的 研究螺旋CT在小兒不典型急性闌尾炎診斷中的價(jià)值。方法 選取我院在2011年1月至2015年6月期間收治的經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)39例小兒闌尾炎患者，進(jìn)一步進(jìn)行CT檢查結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 ①CT結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析：39例中，35例有異常發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為闌尾不同程度增粗、水腫。15例顯示闌尾壁增厚；18例闌尾腔內(nèi)積液；12例腔內(nèi)積氣、積液；5例腔內(nèi)顯示欠清楚。術(shù)前診斷正確34例，診斷正確率為87.2%（34/39），術(shù)前CT未能明確診斷5例。②患兒手術(shù)病理分析：39例患兒均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為急性闌尾炎，其中患急性單純性闌尾炎的患者5例，急性化膿性闌尾炎的患者13例，急性蜂窩織炎性闌尾炎的患者9例，急性壞疽性闌尾炎伴穿孔的患者12例。結(jié)論 螺旋CT掃描能為不典型小兒急性闌尾炎的診斷提供有力的依據(jù)，提高小兒不典型急性闌尾炎的早期診斷能力。

【關(guān)鍵詞】不典型小兒急性闌尾炎；螺旋CT；診斷

小兒闌尾炎是一種臨床上小兒常見(jiàn)的外科急腹癥，其在癥狀表現(xiàn)不典型，同時(shí)由于患兒不能正確表述，且病情發(fā)展的速度較快，因此容易導(dǎo)致其臨床誤診，且出現(xiàn)誤診的概率相對(duì)較高[1]。國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道嬰幼兒誤診率約35%～50%，新生兒達(dá)90%以上，由于患兒的年齡越小，癥狀越不典型，短時(shí)間內(nèi)可能引起穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎等臨床癥狀，若不能得到及時(shí)的診斷、治療，會(huì)對(duì)患兒帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重的導(dǎo)致其死亡[2]。本組病例早期均誤診收入兒內(nèi)科，均無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。筆者收集2011年1月至2015年6月期間從兒內(nèi)科住院部轉(zhuǎn)診普外科的小兒急性闌尾炎，經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的小兒急性闌尾炎39例及64排螺旋CT檢查資料，進(jìn)行回顧性分析，提高小兒不典型急性闌尾炎的早期診斷能力。

1 資料與方法

1.1 資料：選取我院在2011年1月至2015年6月期間收治的39例小兒闌尾炎患者進(jìn)行研究，其中男性患者24例，女性患者15例；年齡6個(gè)月～14歲，其中＜6個(gè)月1例，6個(gè)月～3歲患者有4例，3～6歲的患者有23例，6～14歲的患者有11例。6歲以下的患者28例，占71.8%?；颊呔胁煌潭鹊母雇矗瑳](méi)有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有發(fā)熱的患者27例；嘔吐、腹瀉的患者27例；腸梗阻伴黏液血便的患者3例；伴肛門失禁樣排便的患者3例。經(jīng)檢查，血白細(xì)胞＜10×109/L的患者9例，（10～20）×109/L的患者9例，（20～30）×109/L的患者21例，中性粒細(xì)胞＜70%的患者6例，70%～80%的患者6例，80%～90%的患者24例，＞90%的患者3例。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++）、白細(xì)胞（+）的患者3例。誤診為上呼吸道感染的患者21例、急性胃腸炎的患者12例、急性膽囊炎的患者3例、泌尿系感染的患者3例。39例患者均入住兒內(nèi)科病房后經(jīng)過(guò)進(jìn)一步螺旋CT等檢查或經(jīng)抗感染退熱、解痙等治療，癥狀不緩解，請(qǐng)普外科醫(yī)師會(huì)診后，轉(zhuǎn)科手術(shù)治療，經(jīng)病理均明確診斷，均順利康復(fù)出院。所有患者及家屬均知情同意參與本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法：選取39例小兒闌尾炎患者均采用美國(guó)（GE）公司的64排Lightspeed全身螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行檢測(cè)?；純鹤匀坏难雠P后，掃描范圍從膈肌至恥骨聯(lián)合，在進(jìn)行掃描檢測(cè)時(shí)，患者應(yīng)該屏氣，對(duì)患者的闌尾直徑與管壁進(jìn)行測(cè)量，以闌尾壁的厚度＞2 mm與闌尾直徑超過(guò)6 mm為闌尾炎的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并需要同時(shí)結(jié)合闌尾邊緣與周圍脂肪的間隙進(jìn)行診斷。臨床上闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)闌尾增粗、邊緣模糊、腸壁增厚，組織結(jié)構(gòu)不清晰，脂肪間隙增高，組織旁邊有積液存在等情況。掃描時(shí)沒(méi)有口服稀釋的碘比對(duì)劑。患者多數(shù)能進(jìn)行積極配合檢查，對(duì)于不能配合的患者，給予水合氯醛灌湯之后，等患者鎮(zhèn)靜之后，可進(jìn)行后掃描。

2 結(jié) 果

2.1 患兒的CT結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析：39例中，35例有異常發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為闌尾不同程度增粗、水腫。15例顯示闌尾壁增厚。18例闌尾腔內(nèi)積液。12例腔內(nèi)積氣、積液，5例腔內(nèi)顯示欠清楚。11例闌尾腔內(nèi)糞石。3例闌尾周圍膿腫和炎性包塊。8例闌尾周圍游離積氣。11例少量腹水，9例盲腸積液，21例周圍腸壁增厚，3例低位小腸不完全性梗阻。術(shù)前診斷正確34例，診斷正確率為87.2%（34/39），術(shù)前CT未能明確診斷5例。

2.2 患兒手術(shù)病理分析：39例患兒均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為急性闌尾炎，其中患急性單純性闌尾炎的患者5例，急性化膿性闌尾炎的患者13例，急性蜂窩織炎性闌尾炎的患者9例，急性壞疽性闌尾炎伴穿孔的患者12例。

3 討 論

3.1 小兒急性闌尾炎的特點(diǎn)：①臨床癥狀不典型，大多數(shù)病例缺乏轉(zhuǎn)移性右下腹痛，本組均有不同程度的腹痛，均無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。本組病例6歲以下28例，占71.8%，對(duì)壓痛、反跳痛表達(dá)不清，臨床容易出現(xiàn)誤診。本組有1例2個(gè)月，僅表現(xiàn)發(fā)熱，腹肌緊張，臨床診斷腹膜炎，轉(zhuǎn)普外科剖腹探查，手術(shù)后確診壞疽性穿孔闌尾炎。文獻(xiàn)報(bào)道，小兒穿孔性闌尾炎50%以上，確診前經(jīng)內(nèi)科診斷過(guò)，從發(fā)病到穿孔時(shí)間常為36～48 h。②小兒盲腸已經(jīng)游離，腹痛位置不能確定是否為典型的右下腹痛。③小兒闌尾較薄，患者的年紀(jì)較小，發(fā)育不完全，闌尾壁較薄，肌組織的黏膜壁沒(méi)有形成，若發(fā)生誤診，極易發(fā)生穿孔等臨床癥狀，穿孔后容易形成彌漫性腹膜炎。因此，對(duì)于小兒急性闌尾炎的臨床診斷具有重要的臨床意義。本組39例中有12例患者出現(xiàn)穿孔，穿孔率30.8%。④小兒體檢往往不合作，不容易有麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及腹膜炎體征。

3.2 小兒急性闌尾炎的CT診斷：螺旋CT診斷兒童急性闌尾炎的主要依據(jù)是顯示異常的闌尾、闌尾結(jié)石、闌尾周圍炎和盲腸末端改變。①異常的闌尾表現(xiàn)為闌尾增粗、腫大。本組39例小兒急性闌尾炎中15例表現(xiàn)闌尾增粗、壁增厚表現(xiàn)。本組39例病例中11例患者未顯示闌尾，但具有闌尾結(jié)石或闌尾周圍炎癥表現(xiàn)，說(shuō)明這對(duì)診斷小兒急性闌尾炎具有較高的價(jià)值。②闌尾結(jié)石一般位于闌尾腔內(nèi)，臨床表現(xiàn)為大小、數(shù)目、形態(tài)不同，本組39例小兒急性闌尾炎有11例顯示闌尾區(qū)結(jié)石。③通常闌尾周圍炎、盲腸末端發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為闌尾周圍、回盲部周圍出現(xiàn)脂肪密度局限增高，其內(nèi)部出現(xiàn)片絮狀、條紋狀密度增高影，闌尾、小腸系膜增厚，或出現(xiàn)臨近的筋膜增厚，引起闌尾周圍積液、膿腫形成淋巴結(jié)腫大[3]。盲腸末端的改變?yōu)榫植磕c壁的水腫、增厚。患兒的急性闌尾炎的CT間接征象主要有闌尾周圍炎癥、周圍腸壁增厚、小腸梗阻、腹水及盆腔積液等[4]。兒童與成人急性闌尾炎的CT特征相似，其直接征象包括闌尾增粗、腫脹，闌尾壁增厚，是診斷兒童急性闌尾炎的最重要、最可靠的征象，闌尾內(nèi)糞石、積氣及積液均提示急性闌尾炎，研究報(bào)道闌尾內(nèi)糞石發(fā)生率可至50%，有助于兒童急性闌尾炎的診斷[5]。本組39例中，35例患兒均能清楚顯示闌尾炎的直接征象及間接征象，術(shù)前均能做出正確診斷，診斷正確率達(dá)87.2%（34/39）。稍低于既往文獻(xiàn)報(bào)道，分析原因，可能與本組病例數(shù)尚不夠大量，同時(shí)，患兒均僅行CT平掃，均未行CT增強(qiáng)掃描及重建有關(guān)。

3.3 小兒急性闌尾炎早期正確診斷具有特殊的意義：對(duì)于小兒急性闌尾炎早期的臨床診斷，不僅需要普外科醫(yī)師的重視，小兒內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該更加高度關(guān)注。由于小兒急性闌尾炎表現(xiàn)不典型性，給臨床診斷帶來(lái)了一定的困難，本組病例早期均誤診收入兒內(nèi)科，均無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。隨著螺旋CT的普及，闌尾炎的影像診斷顯得越來(lái)越重要。通過(guò)小兒急性闌尾炎在多層螺旋CT的征象，對(duì)患兒的闌尾炎早期診斷起到了特別重要作用，減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生及誤診率，減少發(fā)生醫(yī)療糾紛可能性。伴隨著的新技術(shù)的發(fā)展，腹部彩超對(duì)于小兒急性闌尾炎的診斷，在臨床上具有較高的診斷價(jià)值。但是與螺旋CT相比，靈敏度比較低。有1例學(xué)齡前兒童，有發(fā)熱，嘔吐及腹痛，無(wú)明顯右下腹壓痛，入院后擬上呼吸道感染胃腸型，腸系膜淋巴結(jié)炎，經(jīng)常規(guī)抗感染，解痙及退熱等治療，癥狀沒(méi)有緩解，腹部體檢尚平常軟，無(wú)明顯肌緊張及反跳痛?？紤]腹痛原因不明，給予全腹部CT檢查，結(jié)果提示闌尾周圍有液性暗區(qū)，闌尾炎高度懷疑。經(jīng)請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，家屬同意轉(zhuǎn)科行剖腹探查，手術(shù)后證實(shí)系闌尾炎，已經(jīng)穿孔。由此可見(jiàn)，在小兒闌尾炎診斷中，螺旋CT彌補(bǔ)腹部彩超不足功能。建議有條件時(shí)，對(duì)于小兒不明原因腹痛患者，盡可能行腹部螺旋CT檢查，有助于小兒闌尾炎，特別是不典型的早期診斷。同時(shí)應(yīng)該注意的是，對(duì)于小兒患者進(jìn)行問(wèn)診是，臨床醫(yī)師一定需要全面，仔細(xì)，對(duì)于腹痛要明確的了解其性質(zhì)、范圍、程度，同時(shí)對(duì)于小兒的腹痛部位讓患兒用一指指出，最后結(jié)合檢查結(jié)果，做出綜合判斷。對(duì)于小兒急性闌尾炎進(jìn)行治療時(shí)，早起診斷確定后，以切除闌尾為主，原因?yàn)樾旱拿庖吡ο啾瘸扇吮容^低，以防炎癥進(jìn)一步發(fā)生擴(kuò)散。

綜上所述，CT在臨床上進(jìn)行小兒急性闌尾炎在臨床上進(jìn)行診斷中具有很好的特異性與敏感性，減少發(fā)生誤診的可能性。但是對(duì)于小兒急性闌尾炎，臨床醫(yī)師還需要仔細(xì)認(rèn)真查體，并結(jié)合小兒病史、體征、化驗(yàn)及其他檢查進(jìn)行的分析，最終做出相對(duì)準(zhǔn)確的臨床判斷。CT對(duì)于小兒急性闌尾炎的早期的診斷與治療具有較高的實(shí)用價(jià)值。

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中圖分類號(hào)：R656.8；R726

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）11-0119-02