楊月華（浙江省湖州市解放軍第九八醫(yī)院皮膚科，浙江 湖州 313000）

?

1例重癥天皰瘡合并2型糖尿病的護(hù)理體會

楊月華
（浙江省湖州市解放軍第九八醫(yī)院皮膚科，浙江 湖州 313000）

【關(guān)鍵詞】天皰瘡；2型糖尿??；護(hù)理

天皰瘡是慢性、復(fù)發(fā)性、嚴(yán)重的表皮棘層細(xì)胞松解大皰性皮膚病[1]。由于皰壁薄，尼氏征陽性致大面積糜爛滲出，體液和蛋白質(zhì)喪失嚴(yán)重，有腥臭味。60%天皰瘡病的患者伴口腔黏膜的損害，影響進(jìn)食體質(zhì)日漸衰弱。伴有糖尿病的天皰瘡患者瘡面不易愈合，甚至繼發(fā)嚴(yán)重感染，給治療和護(hù)理帶來更多困難。我科收治了1例全身大皰糜爛面占40%合并2型糖尿病10年的重癥天皰瘡患者，運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)施系統(tǒng)整體護(hù)理，取得了滿意療效，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者女性，66歲，已婚。因全身紅斑、水皰4個(gè)月伴瘙癢，加重10 d，門診以“重癥天皰瘡2型糖尿病”于2014年7月9日收入院。查體T：36.3 ℃，P：60分/次，R：20次/分。頭部，面部，耳廓散在錢幣大小糜爛面，上覆較厚黑痂，雙眼瞼內(nèi)側(cè)、下嘴唇黏膜處皸裂，上覆較厚黑痂。軀干十余處直徑3～9 cm水皰，破潰，糜爛，滲出。雙上肢3處直徑3～5 cm水皰，糜爛。雙下肢10余處直徑1～2.5 cm水皰，皰壁薄，松弛，皰液清，水皰、糜爛累及軀干四肢面積40%，尼氏征（+）。入院實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.9×109/L，中性細(xì)胞比率86%，血沉36 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白9.34 mg/L，空腹血糖12.83 mmol/L，總蛋白58.6 g/L （58～80 g/L），白蛋白31.3 g/L（35～55 g/L）。皮膚分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：溶血性葡萄球菌陽性。入院后甲基潑尼松龍40 mg，1次/天，靜脈滴注逐漸減停，甘精胰島素皮下注射8 U/晚，給予維生素C、維生素B6、維生素E，并給予高蛋白，高維生素及低糖飲食對癥治療。

2 護(hù) 理

2.1 消毒隔離：病室溫度、濕度要適宜。通風(fēng)要良好，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，防止繼發(fā)感染?；颊叽矄伪徽中韪邏赫羝麥缇拗铺揭暼藛T，防止交叉感染。

2.2 創(chuàng)面護(hù)理

2.2.1 清創(chuàng)：患者入院時(shí)，軀干大面積糜爛面上覆黃色膿苔、膿痂，和底下皮膚組織粘連，直接清除會造成很大的痛苦，我們采用先將金霉素眼膏外敷膿苔、膿痂面，再蓋上紗布，外敷1 d，既可以起到軟化痂皮，又可以起到滅菌抗炎的效果。次日便可輕松將膿苔和膿痂清除。

2.2.2 換藥及外用藥物：加強(qiáng)糜爛面的護(hù)理，創(chuàng)面先用生理鹽水500 mL+利多卡因25～50 mL配置后進(jìn)行創(chuàng)面濕敷30 min，先進(jìn)行有效的止痛，然后用0.1%新潔而滅進(jìn)行沖洗消毒。覆蓋膿苔的創(chuàng)面可先使用雙氧水沖洗祛腐后，再用生理鹽水沖洗。換藥時(shí)動(dòng)作輕巧、迅速，注意保暖，保護(hù)裸露面，清創(chuàng)后使用紫草油紗布（紫草油本院自制）覆蓋促進(jìn)創(chuàng)面生長，每日1次。

2.3 特殊部位及黏膜護(hù)理

2.3.1 口腔護(hù)理：做好口腔黏膜的護(hù)理，按時(shí)清潔，清除分泌物，用口雅含漱液（本院自制，0.5%甲硝唑溶液），餐后含漱每天3次。因患者長期使用激素，且體質(zhì)較虛弱，為防止口腔真菌感染，可給予2.5%碳酸氫鈉溶液含漱，每天2次。

2.3.2 頭皮、眼部護(hù)理：加強(qiáng)頭皮清潔，將頭發(fā)盡量剪短，使用百多邦和激素軟膏局部涂擦。雙眼瞼內(nèi)側(cè)用生理鹽水清洗后涂金霉素眼膏。

2.3.3 會陰護(hù)理：大小便后及時(shí)清洗并擦干，黏膜損害處用碘伏消毒后給予紅外線燈照射20 min。

2.4 飲食護(hù)理：由于患者全身大面積糜爛，滲出，體內(nèi)蛋白大量丟失，容易引起低蛋白血癥，且患者合并2型糖尿病，入院時(shí)就給予高蛋白、高維生素、高鉀、高鈣、低糖飲食，少食多餐?？谇粷冋弑苊馐秤么掷w維及過硬的食物。

2.5 心理護(hù)理：給予患者耐心講解疾病的治療和轉(zhuǎn)歸，消除患者對疾病的恐懼心理，安慰和鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)護(hù)工作?；颊哂捎诖竺娣e的糜爛，滲出，疼痛，容易出現(xiàn)悲觀焦慮的癥狀，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)從生活和精神上多關(guān)心患者，同時(shí)要求家庭成員多與患者談心，增加患者的安全感，爭取早日康復(fù)。

2.6 糖尿病的護(hù)理：糖尿病患者機(jī)體代謝紊亂，促使微血管損害從而導(dǎo)致皮膚供養(yǎng)不足[2]和周圍神經(jīng)病變[3]而高血糖又使糜爛面難以愈合[4]。因此控制血糖是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵。加強(qiáng)血糖監(jiān)測，每日三餐前后使用血糖儀監(jiān)測空腹及餐后血糖，根據(jù)血糖的高低調(diào)整胰島素用量和三餐飲食分配。

2.7 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防:①應(yīng)用激素時(shí)應(yīng)密切觀察有無感染發(fā)生，定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能及大皰創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。②發(fā)生低蛋白血癥時(shí)要及時(shí)糾正，遵醫(yī)囑用藥。③防止口腔黏膜，胃腸道，泌尿道二重感染的發(fā)生，定期做細(xì)菌及真菌培養(yǎng)。④密切注意激素遞減過程，患者一般情況及皮膚水皰的變化，以防病情反復(fù)。

2.8 出院指導(dǎo)：定時(shí)門診隨訪，告知患者出院后要注意皮膚清潔，堅(jiān)持規(guī)范用藥，不可隨意減量，防止復(fù)發(fā)。適當(dāng)參加體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。注意勞逸結(jié)合，多飲水，嚴(yán)格控制血糖水平，避免使用堿性肥皂刺激皮膚，飲食要盡量食用高蛋白，高鈣，高維生素，高熱量食物。

3 小 結(jié)

天皰瘡是一種慢性，遷延，反復(fù)，需長期治療的自身免疫性疾病，容易使患者喪失信心，產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理問題。本例患者全身皮膚大皰糜爛面占40%，且累及眼，口腔黏膜，伴2型糖尿病10年。創(chuàng)面表皮剝脫、感染、疼痛。給患者生理和心理上造成極大的痛苦。住院期間通過對患者實(shí)施各方面的整體護(hù)理，特別是密切的病情觀察、創(chuàng)面護(hù)理、心理和飲食方面的護(hù)理，有效控制患者血糖水平，及時(shí)糾正低蛋白血癥，創(chuàng)面不斷縮小，患者98%大皰糜爛面愈合，無新發(fā)紅斑，水皰皮損，臨床治愈出院。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京:江蘇科技出版社,2010:833.

[2] Zimny S,Dessel F,Ehren M,et al.Early detection of microcirculatory impairment in diabetic patients with foot at risk[J]. Diabetes Care,2001,24(10):1810-1814.

[3] Ka SH,Cha BY.Diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes mellitus in Korea[J].Diabetes Metab J,2012,36(1):6-12.

[4] 俞玲玲,繆文英.22例老年天皰瘡合并糖尿病患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2010,45(3):245-246.

中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0275-02

*通訊作者：E-mail： 98cy@163.com