?

重度高鉀血癥致竇室傳導(dǎo)一例

史玲俊1，鄭承紅2

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)13級中西醫(yī)結(jié)合臨床，武漢 430061

2武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430010

關(guān)鍵詞：高鉀血癥；竇室傳導(dǎo)；心電圖

高鉀血癥是臨床常見的代謝紊亂所致的疾病，嚴重的高鉀血癥對患者生命健康具有極大的威脅，尤其是當(dāng)血鉀升高影響心肌傳導(dǎo)功能時，心電圖可呈現(xiàn)竇室傳導(dǎo)[1]改變，早期識別及處理對積極挽救患者生命具有重要意義。本研究主要對1例重度高鉀血癥致竇室傳導(dǎo)病例進行分析。

臨床資料

患者，女，62歲，因“胸悶喘氣1個月，加重伴惡心、嘔吐1 d”入院。半月前因“冠心病急性廣泛前壁心肌梗死”入院治療，行冠狀動脈造影術(shù)檢查示“三支病變，左主干99%狹窄，左前降支開口70%狹窄，回旋支開口80%狹窄，右冠近端99%狹窄”建議行冠脈搭橋手術(shù)，患者因故拒絕；既往有高血壓病、糖尿病、糖尿病腎病、腦萎縮、膽結(jié)石等病史。3 d前出現(xiàn)尿量減少，1 d前出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐。入院后查體示：神智清楚，心率35次/min，律齊，血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺呼吸音清，肝脾肋下未及，雙上肢肌力3級，雙下肢肌力3級，四肢肌張力及腱反射正常，雙下肢不腫。急查心電圖示：交界性逸搏心律合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯可疑，不排除高血鉀、竇室傳導(dǎo)可能，陳舊性下壁，前壁心肌梗死可疑，ST-T改變(圖1)。入院后予心電監(jiān)護，建立靜脈通道、補液、擴容，維持生命體征平穩(wěn)，同時急查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能，并復(fù)查心電圖。電解質(zhì)回報：血鉀8.6 mmol/L，腎功能：尿素氮42.8 mmol/L，

肌酐323 μmol/L。予葡萄糖酸鈣靜脈推注，碳酸氫鈉靜脈滴注，高糖胰島素泵入，利尿劑靜脈推注，并予留置導(dǎo)尿?qū)ΠY處理后，監(jiān)測血電解質(zhì)，同時復(fù)查心電圖?；颊呷朐簳r血鉀高達8.6 mmol/L時心電圖顯示竇室傳導(dǎo)心電圖，可見T波高尖，升支與降支對稱，基底部變窄，呈“帳篷樣”改變，以Ⅱ、Ⅲ、V2～V4明顯；P波消失，R波振幅減低，S波變深，QRS波增寬，符合竇室傳導(dǎo)心電圖改變(圖1)。降鉀對癥處理后復(fù)查心電圖變化(血鉀7.9 mmol/L)(圖2)。血鉀降至6.4 mmol/L時，心電圖恢復(fù)竇性心律，P波恢復(fù)正常，QRS波群形態(tài)正常，T波由高尖逐漸變?yōu)榈推剑m然此時患者的血鉀尚未降至正常水平，但較之前自身血鉀有明顯下降，高鉀血癥患者出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)后經(jīng)治療血鉀水平下降，但尚未降低到正常水平時心電圖(圖3)。血鉀降至正常范圍時心電圖恢復(fù)正常(圖4)。

圖 1血鉀8.6 mmol/L時心電圖

圖 2血鉀7.9 mmol/L時心電圖

圖 3血鉀6.4 mmol/L時心電圖

圖 4血鉀4.7 mmol/L時心電圖

討論

竇室傳導(dǎo)是一種罕見的嚴重心律失常，多由血鉀升高引起。血鉀升高可影響心肌的興奮性、傳導(dǎo)性及異位起搏點自律性，而心肌各組成部分對血鉀的敏感性不盡相同，心房肌對血鉀最為敏感，其次是心室肌，竇房結(jié)和浦肯野氏纖維最弱，故血鉀升高時可見不同類型的心電圖變化[1]。臨床上將血鉀>5.5 mmol/L作為高鉀血癥的診斷標準。當(dāng)血鉀升高到一定程度，心房肌受到抑制，竇房結(jié)發(fā)出的沖動經(jīng)三條結(jié)間束傳至心室，引起竇室傳導(dǎo)[2]。臨床上出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)時的血鉀濃度并不確定，有報道出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)時的血鉀閾濃度為7.1～8.5 mmol/L[3]，但亦有文獻報道血鉀濃度僅為5.99 mmol/L時亦可出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)[4]。這一現(xiàn)象的出現(xiàn)可能與血清鉀不能真實反映心肌內(nèi)鉀水平相關(guān)。

臨床上導(dǎo)致高鉀血癥最常見的原因是急慢性腎損傷、肝功能不全、糖尿病、代謝性酸中毒等，除此之外，嚴重的心肌缺血性損害也可導(dǎo)致竇室傳導(dǎo)的發(fā)生[2]，因嚴重心肌缺血所致竇室傳導(dǎo)更為兇險，預(yù)后不良。本患者既往有糖尿病腎病病史，半月前查血肌酐79 μmol/L，此次入院查血尿素氮、血肌酐較前明顯上升，考慮急性腎損害致高鉀血癥可能性大，且患者既往有嚴重的缺血性心肌病病史，病情更為兇險。予降鉀積極處理后，患者心率恢復(fù)正常，后經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，擇期外院行心臟搭橋手術(shù)。

臨床上冠心病心力衰竭合并腎功能不全患者發(fā)生高鉀血癥的另一重要原因可能與其長期服用保鉀利尿劑及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類藥物相關(guān)，臨床醫(yī)生在處理冠心病心力衰竭合并腎功能不全患者用藥上，應(yīng)保持警惕，并應(yīng)囑該類患者定期檢測血電解質(zhì)水平，及時調(diào)整用藥情況。

竇室傳導(dǎo)是由血鉀升高所致的嚴重且罕見的心律失常，若不積極處理或處理不當(dāng)，極易發(fā)生室速、室顫、心臟停搏從而危及患者生命[5- 6]，心電圖是診斷高鉀血癥竇室傳導(dǎo)的有力手段之一，臨床醫(yī)生應(yīng)加強認識，提高診斷的準確性，及早識別高鉀血癥時心電圖變化，積極挽救患者生命。

參考文獻

[1]吳曄良，龔仁泰.危重癥心電圖及臨床處理[M].合肥：安徽科學(xué)技術(shù)出版社，2003：269- 274.

[2]劉仁光，劉愛純，徐兆龍，等.高鉀血癥引起的復(fù)雜心電圖變化[J].錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004，25(3)：10- 15.

[3]吳祥.竇室傳導(dǎo)的心電圖分型建議[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(4)：447- 448.

[4]朱同新，陸再英.高血鉀致竇室傳導(dǎo)臨床分析[J].臨床心電學(xué)雜志，2005，2(14)：22- 25.

[5]馬曉華，李萍，張啟高.高鉀血癥致竇室傳導(dǎo)患者的臨床及心電圖分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2011，24(11)：1231- 1232.

[6]冉小青.高鉀血癥致竇室傳導(dǎo)5例分析[J].中國心血管雜志，2004，9(2)：156- 157.

·病例報告·

收稿日期：(2015- 06- 10)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.06.022

中圖分類號:R589.4；R541.7+6；R540.4+1

文獻標志碼:B

文章編號：1000- 503X(2015)06- 0755- 02

通信作者：鄭承紅電話：18627090099，電子郵件：chzheng28@qq.com