李　靜，董補懷，吳續(xù)才，許　鵬

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院　附屬紅會醫(yī)院　1麻醉科　2關(guān)節(jié)科，西安 710054

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股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對止血帶反應(yīng)及術(shù)后疼痛的影響

李靜1，董補懷1，吳續(xù)才1，許鵬2

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院1麻醉科2關(guān)節(jié)科，西安 710054

摘要：目的觀察全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯對術(shù)中止血帶反應(yīng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量及術(shù)后疼痛的影響。方法選擇全膝置換術(shù)患者60例，采用隨機數(shù)字表的方法分成股神經(jīng)阻滯組(F組)和股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組(SF組)，每組30例。記錄使用止血帶充氣即刻(T1)、充氣后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、松止血帶時(T5)及拔管后(T6)各組患者平均動脈壓、心率變化情況；計算術(shù)中麻醉藥丙泊酚、瑞芬太尼藥的累計用量；記錄拔管后疼痛評分及疼痛部位。結(jié)果SF組T1～T6平均動脈壓、心率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與SF組相比，F(xiàn)組平均動脈壓T2～T4及T6明顯升高(P均<0.05)，心率于T4及T6時明顯升高(P均<0.05)。與F組相比，SF組術(shù)中用丙泊酚及瑞芬太尼明顯減少(P均<0.05)，SF組靜息及運動疼痛評分均明顯降低(P<0.05)，F(xiàn)組90%患者訴腘窩后側(cè)痛。結(jié)論股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，能明顯抑制止血帶反應(yīng)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉藥物用量，同時有效緩解術(shù)后疼痛。

關(guān)鍵詞：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯；止血帶反應(yīng)；疼痛評分

ActaAcadMedSin，2015,37(6)：641-644

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)中需要用止血帶以減少術(shù)中出血，而止血帶壓迫時間過長引起的高血流動力學(xué)反應(yīng)如血壓高、心率快等，使圍術(shù)期麻醉風(fēng)險增加，且僅靠加深麻醉無法完全抵消止血帶相關(guān)高血壓；另外，TKA術(shù)后疼痛劇烈，控制不佳會影響早期的關(guān)節(jié)功能康復(fù)。下肢外周神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方面研究較多，但結(jié)論不一[1- 3]，而目前對如何抑制術(shù)中止血帶高反應(yīng)卻鮮有報道。為解決這些問題，本研究將股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯應(yīng)用于TKA，并與股神經(jīng)阻滯作對比，觀察其對止血帶高血流動力學(xué)反應(yīng)及術(shù)后疼痛的影響。

對象和方法

對象選取本院2014年骨關(guān)節(jié)科全膝置換術(shù)住院患者60例。年齡50～65歲，美國標準協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級。排除：高血壓病史；有認知功能障礙、長期服用鎮(zhèn)靜藥者；術(shù)前有臨床癥狀的外周神經(jīng)損傷或可能存在潛在的外周神經(jīng)損傷者(糖尿病長期控制不良、多年重度吸煙者、外傷史等)；凝血障礙、局部皮膚感染、對試驗藥物過敏者。選擇同一組術(shù)者的病例，手術(shù)時間均為100 min左右。所有入選患者的年齡、性別比、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。采用隨機數(shù)字表的方法將患者分成股神經(jīng)阻滯組和股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組，每組30例。

方法患者入室后，建立靜脈通道，連接多功能監(jiān)護儀，監(jiān)護無創(chuàng)血壓、心率及脈搏血氧飽和度，給予咪達唑侖1～2 mg。所有患者均行氣管插管全身麻醉，采用腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測麻醉深度。全麻前由一位資深麻醉醫(yī)生在神經(jīng)刺激儀(Multistim SENSOR，PAJUNK，德國)引導(dǎo)下進行神經(jīng)阻滯操作。設(shè)神經(jīng)刺激儀刺激頻率為2 Hz，波寬0.1 ms，初始刺激強度為1 mA。股神經(jīng)阻滯：患者取平臥位，于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線下、股動脈搏動外側(cè)各約1 cm作為穿刺點。當(dāng)刺激神經(jīng)引起股四頭肌收縮及髕骨節(jié)律性跳動時，減小刺激強度至0.3 mA，仍有較明顯髕骨顫搐，判斷為股神經(jīng)穿刺成功，回吸無血，緩慢注射0.5%羅哌卡因20 ml。坐骨神經(jīng)阻滯：患側(cè)上側(cè)臥位，在髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點向下5 cm處穿刺點，垂直皮膚穿刺，當(dāng)刺激神經(jīng)引起足背伸或趾屈時，減小刺激強度至0.3 mA，仍有較明顯足背屈運動，判定為坐骨神經(jīng)穿刺成功，回抽無血，注射0.5%羅哌卡因25 ml。靜脈注射芬太尼0.2 mg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，待腦電雙頻譜指數(shù)降至60以下行氣管插管，接麻醉機機械通氣。持續(xù)泵注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，間隔45 min靜脈注射順式阿曲庫銨4 mg。術(shù)中調(diào)整丙泊酚及瑞芬太尼劑量使所有患者麻醉深度維持在腦電雙頻譜指數(shù)40～60。所有患者止血帶使用后均無血管活性藥物的使用。麻醉成功后將止血帶(ZJ- 1型)縛于大腿根部，切皮前用彈力繃帶自足部開始行近心端加壓重疊纏繞驅(qū)血，直至止血帶處。然后充氣，壓力為50 kPa，90 min后松止血帶。

觀察指標觀察使用止血帶充氣即刻(T1)、充氣后30 min(T2)、60 min(T3)、90 min(T4)、松止血帶時(T5)、拔管后(T6)各組患者平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)變化情況。計算術(shù)中維持用麻醉藥丙泊酚、瑞芬太尼的累計用量。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)記錄拔管后(T6)靜息VAS和運動VAS，并記錄疼痛部位。VAS：0～10分評分法，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0和Excel統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一般情況兩組患者一般情況、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

血流動力學(xué)變化T1時兩組MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與T1相比，股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組T2～T6MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。與股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組相比，股神經(jīng)阻滯組MAP在T2～T4及T6顯著升高(P=0.038，P=0.025，P=0.009，P=0.000)；HR在T4(P=0.041)、T6(P=0.000)時顯著升高(表2)。

麻醉藥丙泊酚、瑞芬太尼的累計用量股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量分別為(255.15±35.88) mg和(0.35±0.18)mg，均明顯低于股神經(jīng)阻滯組的(386.80±53.31) mg(P=0.024)和 (0.72±0.26) mg(P=0.009)。

靜息、運動VAS及疼痛部位股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組靜息及運動VAS評分分別為(1.0±0.5)分和(1.8±0.7)分，顯著低于股神經(jīng)阻滯組的(2.5±0.5)分(P=0.035)和(3.8±0.7)分(P=0.008)。鎮(zhèn)痛滿意度高；股神經(jīng)阻滯組90%患者訴腘窩后側(cè)痛。

討論

有研究顯示使用止血帶的全麻患者發(fā)生止血帶相關(guān)高血壓的概率高達67%，止血帶充氣大約25 min后，止血帶疼痛由無髓鞘的、傳導(dǎo)較慢的C纖維介導(dǎo)，進入脊髓背角，激發(fā)一系列交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，使患者出現(xiàn)HR增快、血壓升高[4- 5]，且單靠增加鎮(zhèn)痛藥物劑量或加深麻醉深度均無法抵消止血帶相關(guān)高血壓的發(fā)生[6]。而下肢完善的運動與感覺神經(jīng)阻滯可以減少和減輕該反應(yīng)的發(fā)生和嚴重程度，原因可能與神經(jīng)阻滯后阻斷了刺激的上行傳導(dǎo)有關(guān)[7]。在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下，股神經(jīng)阻滯可使麻醉藥物準確地注射到股神經(jīng)周圍，且在髂筋膜下擴散，也對股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)發(fā)揮一定麻醉作用，也就是“三合一”阻滯法[8]，同時聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可以使下肢神經(jīng)獲得較完善的阻滯。因此，在理論上可以拮抗止血帶疼痛引起的交感系統(tǒng)興奮，抑制止血帶相關(guān)高血流動力學(xué)反應(yīng)，降低心肌氧耗。

表 1　兩組患者一般資料比較

表 2　兩組術(shù)中血流動力學(xué)變化(x-±s)

1 mmHg=0.133 kPa；MAP：平均動脈壓；HR：心率；與股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組比較，aP=0.038，bP=0.025,cP=0.009,dP=0.000,eP=0.041

MAP：mean arterial pressure；HR：heart rate；aP=0.038，bP=0.025,cP=0.009,dP=0.000,eP=0.041 compared with femoral and sciatic nerve block group

TKA術(shù)后疼痛劇烈，鎮(zhèn)痛方式多樣，股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛在臨床應(yīng)用中顯示了良好的鎮(zhèn)痛效果。而筆者在實際工作中體會到，由于股神經(jīng)阻滯區(qū)域的局限，對膝關(guān)節(jié)后方疼痛控制并不理想，患者在進行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練時常感到腘窩中度疼痛。本研究止血帶充氣30 min后，股神經(jīng)阻滯組MAP、HR明顯增高，且單靠增加鎮(zhèn)痛藥物劑量無法有效消止，且術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯增加；松止血帶后MAP、HR下降，考慮面對止血帶刺激的突然解除，麻醉藥物在體內(nèi)的持續(xù)作用使血漿內(nèi)兒茶酚胺遞質(zhì)濃度明顯下降引起。拔管后單純股神經(jīng)阻滯無法抑制腘窩后側(cè)痛，股神經(jīng)阻滯組靜息及運動VAS相對股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組明顯增高，MAP、HR又明顯升高。股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組可全面阻斷膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配對刺激的上行傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果滿意，血壓、心率平穩(wěn)。在Ben-David等[9]研究中，12例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后單純持續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛患者中有10例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)和小腿后部中重度疼痛。而Abdallah等[10]研究顯示與單純股神經(jīng)阻滯相比，股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯組鎮(zhèn)痛效果更好，術(shù)后嗎啡用量更少，和本研究結(jié)果相似。完全的神經(jīng)阻滯也可能減輕炎癥或應(yīng)激反應(yīng)，Bagry等[11]報道，TKA術(shù)中連續(xù)腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可以降低患者的C反應(yīng)蛋白和白細胞計數(shù)水平。

本研究表明股神經(jīng)-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，能明顯抑制止血帶反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學(xué)、減少麻醉藥物用量，同時明顯緩解術(shù)后疼痛，是一種理想的麻醉方法。

參考文獻

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·論著·

Effects of Rapamycin and Rapamycin-loaded Poly(lactic-co-glycolic)Acid Nanoparticles on Apoptosis and Expression of bcl- 2 and p27kip1Proteins of Human Umbilical Arterial Vascular Smooth Muscle Cell Effect of Femoral and Sciatic Nerve Block on Tourniquet Reaction and Postoperative Pain during Total Knee Arthroplasty

LI Jing1，DONG Bu-huai1，WU Xu-cai1，XU Peng2

1Department of Anesthesiology，2Department of Joint Division，the Red Cross Hospital Affiliated to

Medical College of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710054，China

Corresponding author：LI JingTel：18802940409，E-mali：ljgraceful@126.com

ABSTRACT：ObjectiveTo observe the effect of femoral and sciatic nerve block on tourniquet reaction and postoperative pain during total knee arthroplasty (TKA). MethodsTotally 60 patients scheduled for TKA were equally divided into two groups according to the random number table (n=30)：femoral nerve block (F) group and femoral and sciatic nerve block (SF) group. The changes of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) in each group were recorded at the tourniquet inflated immediately (T1)，30 minutes (T2)，60 minutes (T3)，90 minutes (T4)，loose tourniquet (T5) and post extubation (T6). The total amount of anesthetics drugs propofol and remifentanil were calculated. The pain score after extubation and the location of pain were recorded. ResultsMAP and HR in group SF were steady at T1-T6(all P>0.05). Compared with group SF，MAP in group F were significantly increased at T2-T4and T6(all P<0.05)，and the HR at T4and T6were significantly increased (all P<0.05). Compared with the group F，the total amount of propofol and remifentanil were significantly decreased in group SF (all P<0.05)，and pain scores at rest and on movement were reduced (P<0.05)；in addition，90% patients in group F complained of posterior popliteal pain. ConclusionFemoral nerve and sciatic nerve block applied in TKA can obviously inhibit the tourniquet reaction，keep hemodynamic stability，reduce the dosage of anesthetic drug，and relieve the postoperative pain.

Key words：total knee arthroplasty；femoral and sciatic nerve block；tourniquet reaction；pain visual analogue scale

收稿日期：(2015- 01- 05)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.06.002

中圖分類號:R614.4

文獻標志碼:A

文章編號：1000- 503X(2015)06- 0641- 04

通信作者：李靜電話：18802940409，電子郵件：ljgraceful@126.com