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“L”入路與“八字”微創(chuàng)入路治療跟骨骨折的比較

孫昌俊，李力更，畢若杰，李軍，劉洪濤，董駿

唐山市第二醫(yī)院急診科，河北唐山 063000

關(guān)鍵詞：跟骨骨折；手術(shù)入路；手術(shù)并發(fā)癥

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，85%～90%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，跟后骨關(guān)節(jié)面多受累[1]。跟骨骨折多為跟骨軸向的暴力導(dǎo)致，高空墜落、車禍等是常見的致傷因素。目前移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的治療多以切開復(fù)位內(nèi)固定為主，其中外側(cè)“L”切口和外側(cè)“八字”微創(chuàng)切口是最常見的跟骨骨折手術(shù)入路。國內(nèi)關(guān)于“L”形入路治療跟骨骨折的報道較多，但關(guān)于微創(chuàng)入路的報道較少。Carr[2]建議采用微創(chuàng)小切口方法治療波及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折。另有研究表明微創(chuàng)手術(shù)入路可以降低傷口并發(fā)癥[3- 5]。自2010年2月本科對跟骨骨折病例進(jìn)行篩選分類，對符合條件的跟骨骨折病例采用“L”入路與“八字”微創(chuàng)入路兩種方法治療，并進(jìn)行隨訪調(diào)查。本研究主要比較傳統(tǒng)“L”入路與“八字”微創(chuàng)入路治療跟骨骨折的臨床效果。

資料和方法

資料2010年2月至2012年5月本科在患者知情同意下，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，對依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)的跟骨骨折患者，采用簡單隨機(jī)方法分為甲、乙兩手術(shù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合跟骨骨折；(2)移位關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折；(3)同側(cè)下肢不伴其他多發(fā)性損傷；(4)不伴有影響骨折和傷口愈合的營養(yǎng)不良和代謝性疾病。共129例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)被納入研究，其中18例患者由于各種原因失訪，剩余111例患者平均隨訪21個月。53例患者59足采用“L”入路治療跟骨骨折(命名為甲組)，58例患者63足采用“八字”微創(chuàng)入路治療跟骨骨折(命名為乙組)。

手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前拍攝跟骨側(cè)位、軸位X線片和CT掃描三維重建。給予常規(guī)消腫藥物治療，抬高患肢，待腫脹消退出現(xiàn)皮紋、皺褶時進(jìn)行手術(shù)。

麻醉與體位：均采用腰麻。單側(cè)骨折采用側(cè)臥體位，雙側(cè)患者采用俯臥位。

手術(shù)入路與顯露：“L”形入路(圖1)，縱行臂起自外踝尖稍上方，走行于跟腱與腓骨肌腱之間，至足背與足底皮膚交界處。橫行臂垂直縱行臂走行在皮膚交界處，止于第五跖骨基底處。切開皮膚分離結(jié)扎小血管后直達(dá)骨膜，骨膜下銳性分離掀起皮瓣，暴露骨折端和后關(guān)節(jié)面?！鞍俗帧蔽?chuàng)入路(圖2)，分別在跟骨后緣和外踝尖和第4跖骨基底連線跗骨竇處切開皮膚，沿跟骨表面分離暴露骨折端和后關(guān)節(jié)面。

復(fù)位關(guān)節(jié)面：恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角和跟骨交叉角，矯正跟骨寬度和翻轉(zhuǎn)畸形，跟骨接骨板和加壓螺釘固定，留置引流管，閉合切口。

圖 1跟骨L形手術(shù)入路

圖 2八字微創(chuàng)手術(shù)入路

術(shù)后處理和隨訪術(shù)后通過復(fù)查患足的X線片和CT掃描評估骨折的復(fù)位和固定效果。明顯移位的后關(guān)節(jié)面通過矢狀面和冠狀面CT圖像進(jìn)行評估。術(shù)后抬高患肢，鼓勵患者進(jìn)行直腿抬高，活動膝關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天即鼓勵進(jìn)行足趾和踝關(guān)節(jié)等非負(fù)重下的功能鍛煉。通常在術(shù)后4～5周開始部分負(fù)重練習(xí)，并逐步加大練習(xí)強(qiáng)度。影像學(xué)檢查結(jié)果表明骨折已愈合后，方可進(jìn)行完全負(fù)重練習(xí)，一般為術(shù)后3～4個月?；颊咴谛g(shù)后6周和3、6、12個月4個時間點進(jìn)行隨訪，1年后每年隨訪1次。每次隨訪對患足進(jìn)行常規(guī)物理檢查，拍攝側(cè)位、軸位X線片。測量跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角和跟骨交叉角。術(shù)后3個月隨訪時進(jìn)行CT掃描，觀察關(guān)節(jié)面情況。所有患者無特殊原因內(nèi)固定物取出時間在12個月。

功能結(jié)果評價在隨訪24個月時按照美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)后足評分系統(tǒng)對患足進(jìn)行功能評估。由1位未參與本研究設(shè)計和分組的外科醫(yī)生評估和記錄術(shù)后功能結(jié)果和并發(fā)癥。

統(tǒng)計學(xué)處理采用Excel 2013 建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件(IBM，美國)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用Mann-WhitneyU檢驗分析測試非正態(tài)分布的連續(xù)變量。不成對t檢驗用于比較正態(tài)分布變量。分類數(shù)據(jù)采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗(n<40或t<1)。檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一般情況2010年2月至2012年5月本科治療163例成年跟骨骨折患者，其中34例不符合選入標(biāo)準(zhǔn)。因此，共有129例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中男性116例、女性13例，平均年齡為(40.8±10.5)歲(18～66歲)。隨訪期間18例(14.0%)失訪。111例按計劃完成隨訪，其中男性103例、女性8例，平均隨訪26個月(24～29個月)。甲組患者男性50例、女性3例，平均年齡為(39.2±11.2)歲(19～64歲)；按致傷因素分類，甲組中高空墜落傷51足、車禍4足、扭傷4足；按照跟骨骨折Sanders分類方法，甲組28足為Ⅱ型骨折、19足為Ⅲ型骨折、12足為Ⅳ型骨折。乙組患者男性53例、女性5例，平均年齡為(41.2±10.2)歲(18～66歲)；按致傷因素分類，乙組中高空墜落傷55足、車禍5足、扭傷3足；按照跟骨骨折Sanders分類方法，乙組中29足為Ⅱ型骨折、22足為Ⅲ型骨折、12足為Ⅳ型骨折。兩組在性別、年齡、骨折分型、受傷至手術(shù)的平均時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但甲組的平均手術(shù)時間(51.90±8.55) min長于乙組(49.00±7.62) min(P=0.043)(表1)。

手術(shù)并發(fā)癥兩組患者中19足出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥。切口并發(fā)癥方面：甲組表淺感染8例、深處感染2例、傷口邊緣壞死2例；乙組僅出現(xiàn)2例表淺感染。表淺感染通過換藥解決，甲組1例深處感染并發(fā)切口邊緣壞死，累及跟骨接骨板將接骨板移除。甲組腓腸神經(jīng)損傷1例、乙組4例。內(nèi)側(cè)足底神經(jīng)損傷和踇長屈肌運動受限甲組2例、乙組3例，其中2例在術(shù)后12周將鋼板移除，進(jìn)行神經(jīng)松解術(shù)。甲組軟組織并發(fā)癥發(fā)生率為23.7%，乙組為12.7%。4例患者因并發(fā)癥早期拆除鋼板，其余均在12個月時移除鋼板，其中甲組固定物全部取出、乙組4例未取出。

表 1　甲乙兩組患者一般資料

甲組：采用“L”入路治療跟骨骨折；乙組：采用“八字”微創(chuàng)入路治療跟骨骨折

跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角和跟骨交叉角甲組術(shù)前跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角平均值為-1.1°(-54°～26°)，跟骨交叉角平均值為92.2°(53°～121°)。乙組術(shù)前跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角和跟骨交叉角的平均值分別為1.1°(-49°～27°)和93.0°(54°～121°)。手術(shù)后分別測量兩組跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角和跟骨交叉角，甲組術(shù)后跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角平均值為29.0°(20°～50°)，跟骨交叉角平均值為130.1°(113°～151°)。乙組術(shù)后跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角平均值為27.5°(12°～46°)，跟骨交叉角平均值為128.7°(117°～143°)。術(shù)后隨訪測量兩角度變化不大。乙組63例跟骨骨折術(shù)后CT掃描結(jié)果顯示4例后關(guān)節(jié)面骨折間隙>3 mm，4例骨折均為Sanders Ⅳ型骨折。甲組59例骨折中未出現(xiàn)關(guān)節(jié)面骨折間隙>3 mm。兩組在治療SandersⅡ型和Ⅲ型骨折后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但甲組Sanders Ⅳ型骨折跟距后關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況好于乙組(P=0.011)。術(shù)后3個月隨訪CT掃描結(jié)果顯示，后關(guān)節(jié)面間隙大于3 mm者減少到3例。

手術(shù)時間手術(shù)后開始部分負(fù)重時間甲組為5.1周(4～8周)，乙組為5.8周(4～8周)(P=0.034)。隨訪3個月時兩組的CT掃描結(jié)果無明顯的跟骨復(fù)位失敗或骨折線增寬的跡象。在隨訪的最后階段，甲組有3例發(fā)生創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎，乙組為5例。

AOFAS評分根據(jù)AOFAS評分系統(tǒng)，甲組31例(52.5%)骨折為優(yōu)秀，20例(33.9%)為良好，6例(10.2%)為一般，2例(3.4%)為差。乙組33例(52.4%)骨折為優(yōu)秀，17例(27.0%)為良好，9例(14.3%)為一般，4例(6.3%)為差。整體上看AOFAS的評分甲組優(yōu)良率為86.4%，乙組為79.3%(P>0.05)。兩組優(yōu)良率Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者的功能分析相似，但甲組在Sanders Ⅳ型骨折的良好和優(yōu)秀比例明顯優(yōu)于乙組(66.7%比17.7%)(P=0.036)。

討論

跟骨骨折為較常見足部骨折，且大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以年輕人居多。一些移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采取非手術(shù)治療，往往導(dǎo)致無法繼續(xù)正常工作甚至發(fā)生嚴(yán)重的殘疾而失去工作能力。所以筆者建議凡是關(guān)節(jié)面移位的跟骨骨折都應(yīng)手術(shù)治療。但是跟骨骨折較高的術(shù)后并發(fā)癥仍困擾著骨科醫(yī)生的手術(shù)選擇。據(jù)報道跟骨的傷口并發(fā)癥率達(dá)10%～27%[6- 7]；神經(jīng)血管損傷發(fā)生率為1.2%～25%[6，8]。各種微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展已經(jīng)降低了切口并發(fā)癥發(fā)生率[9]，其中“八”字形微創(chuàng)入路由于其創(chuàng)傷小、便于操作的特點被廣泛應(yīng)用。因此，本研究對比經(jīng)典的“L”形手術(shù)入路，探討二者在跟骨骨折治療效果上的差異。

有報道顯示跟骨骨折的治療效果和跟距后關(guān)節(jié)面移位程度密切相關(guān)[10- 12]，生物力學(xué)的研究結(jié)果也顯示后關(guān)節(jié)面的不平整，即使一個小縫隙就可能導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)負(fù)重特點的顯著改變，從而對功能結(jié)果帶來不良的影響[12]?；贑T掃描的Sanders分型可以準(zhǔn)確反映跟骨骨折和后關(guān)節(jié)面移位和粉碎的嚴(yán)重程度，這些是影響跟骨骨折術(shù)后功能的重要因素。本研究甲、乙兩組中Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況相似。然而在治療Sanders Ⅳ型骨折和粉碎性聯(lián)合壓縮骨折方面，傳統(tǒng)“L”形入路可以更好地復(fù)位關(guān)節(jié)面。通過隨訪進(jìn)行AOFAS評分分析，對于Sanders Ⅱ型和Ⅲ型骨折，兩種手術(shù)方法在復(fù)位骨折和術(shù)后功能恢復(fù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而損傷較重的Sanders Ⅳ型跟骨骨折，采用“L”形皮瓣手術(shù)入路可以更好地復(fù)位跟距后關(guān)節(jié)面。兩組Ⅳ型骨折患者術(shù)后的功能恢復(fù)過程“L”形入路組的總體表現(xiàn)優(yōu)于微創(chuàng)組。

通過比較兩種手術(shù)入路并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，兩組在切口并發(fā)癥方面存在差異。微創(chuàng)入路的乙組僅出現(xiàn)2例表淺感染，而甲組在切口并發(fā)癥方面不僅存在感染病例，還出現(xiàn)了皮緣壞死，其中1例累及接骨板，將鋼板取出，這與乙組切口較小的血運破壞有關(guān)，它更類似于皮下插板技術(shù)。但是乙組也存在著其他問題—神經(jīng)、肌腱的并發(fā)癥率有高于甲組的趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，由于乙組入路的斜形切口與腓骨長短肌肌腱和腓腸神經(jīng)相毗鄰，術(shù)中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)切口下走行的肌腱和神經(jīng)，采用游離牽引避開接骨板的方式進(jìn)行手術(shù)。而甲組按照皮瓣緊貼骨面掀起，控制橫行臂的長度和零接觸牽拉技術(shù)很少涉及腓腸神經(jīng)和肌腱，因此損傷概率也相應(yīng)低。“八”字微創(chuàng)入路有其切口愈合方面的優(yōu)勢，但使用時必須警惕神經(jīng)和肌腱的并發(fā)癥?？傮w乙組微創(chuàng)入路的軟組織并發(fā)癥低于甲組(P=0.030)。

在內(nèi)固定物的取出過程中，由于跟骨新增骨痂對內(nèi)固定物的包裹，術(shù)后時間越長固定物的取出相對越困難，尤其對于微創(chuàng)入路。微創(chuàng)入路由于切口小，取內(nèi)固定物時鋼板活動范圍小，撬撥困難，對于術(shù)后時間較長、骨痂包裹嚴(yán)重、沒有內(nèi)固定物不良反應(yīng)的患者，建議保留內(nèi)固定，可有效防止內(nèi)固定物取出術(shù)帶來的副損傷。

綜上，比較兩種手術(shù)入路治療跟骨骨折的療效和并發(fā)癥，Ⅳ型跟骨骨折患者術(shù)后的功能恢復(fù)過程“L”入路組的總體表現(xiàn)優(yōu)于微創(chuàng)組，而微創(chuàng)入路的軟組織并發(fā)癥低于“L”入路組。

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·短篇論著·

收稿日期：(2014- 11- 13)

DOI：10.3881/j.issn.1000- 503X.2015.06.017

中圖分類號:R683.42

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號：1000- 503X(2015)06- 0733- 04

通信作者：孫昌俊電話：0315- 2058321，電子郵件：tsscj@163.com