王云鳳（清徐縣人民醫(yī)院藥劑科，山西 太原 030400）

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1例慢性阻塞性肺疾病患者用藥合理性的分析

王云鳳
（清徐縣人民醫(yī)院藥劑科，山西 太原 030400）

【摘要】目的 規(guī)范慢性阻塞性肺疾病急性加重期（COPD-AE）治療用藥的安全性、有效性，探討臨床用藥合理性。方法 筆者通過回顧性分析1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者（COPD-AE）抗菌藥物的應(yīng)用情況，探討抗菌藥物治療過程中存在的合理性。結(jié)果 該例患者抗菌藥物存在不足之處。結(jié)論 COPD-AE患者抗菌藥物的臨床應(yīng)用存在一定的問題，藥師需要進(jìn)一步發(fā)揮作用，協(xié)同臨床優(yōu)化給藥方案，提高患者用藥的合理性。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病；急性加重；抗菌藥物；不合理用藥分析

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病人數(shù)多，病死率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題。2002年進(jìn)行的一項(xiàng)大型流行病學(xué)研究［1］顯示，我國(guó)＞40歲人群COPD患病率為8.2%，且每年COPD患者反復(fù)出現(xiàn)COPD急性加重即COPD-AE者約有幾百萬，因COPD死亡者每年達(dá)＞100萬據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，病死率占第6位，到2025年可能升至第3位。慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以氣道不完全可逆性氣流受限為特征，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎性反應(yīng)的增加，通常呈漸進(jìn)性發(fā)展，導(dǎo)致肺功能進(jìn)行性下降，患者臨床癥狀迅速惡化。目前我國(guó)臨床對(duì)COPD-AE的治療尚不規(guī)范，存在不合理用藥的現(xiàn)象。筆者作為一名藥師參與了該患者的診療過程，通過回顧性分析該慢患者用藥情況，對(duì)其用藥中存在的問題進(jìn)行分析，探討抗菌藥物治療過程中存在的不足之處，為COPD-AE患者抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 病歷摘要

患者男性，62歲，患高血壓10余年，最高170/100 mm Hg；否認(rèn)糖尿?。恍穆刹积R20年；前列腺肥大5年；咳嗽咳痰氣短10余年，每逢冬春季節(jié)天氣變化時(shí)出現(xiàn)咳嗽咳痰，不易咳出，伴有氣促胸悶，活動(dòng)后加重，無惡心嘔吐。3 d前受涼后氣促加重，不能活動(dòng)，胸前去憋悶，自行霧化后休息減輕。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)，外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。吸煙史30年，3～4包/天，已戒10年，無飲酒史。

入院診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②Ⅱ型呼吸衰竭；③原發(fā)性高血壓2級(jí)（極高危型）；④前列腺肥大。

實(shí)驗(yàn)室檢查，12月8日：WBC：12.8×109/L，NEU%：84.14%。RBC：4.76×1012/L，HGB：160 g/L。血?dú)夥治觯簆H：7.36，PO2：44 mm Hg。AST：12.7 U/L，ALT：15.3 U/L，ALP：117.8 U/L。痰培養(yǎng)結(jié)果：正常菌群生長(zhǎng)。12月14日：WBC：8.2×109/L，NEU%：75.2%。RBC：4.92×1012/L，HGB：154 g/L。血?dú)夥治觯簆H：7.48，PO2：60 mm Hg。AST：15.6 U/L，ALT：12.1 U/L，ALP：102.3 U/L。痰培養(yǎng)結(jié)果：未見明顯優(yōu)勢(shì)菌，全片未見真菌。

2 臨床診療

患者入院后完善相關(guān)檢查，繼續(xù)口服氨氯地平、依那普利片降血壓，同時(shí)給予抗感染：甲磺酸左氧氟沙星注射液200 mL，ivgtt，qd；頭孢他啶2 g，ivgtt，q12h；解痙、化痰及對(duì)癥支持處理：氨茶堿0.25 g，ivgtt，qd；布地奈德福莫特羅粉吸入劑1 g，吸入，q12h；異丙托溴銨霧化液（霧化吸入）qd；甲潑尼龍40 mg，ivgtt，qd；奧美拉唑40 mg，ivgtt，qd。

12月10日患者咳嗽氣短緩解，痰多不易咳出，活動(dòng)仍覺氣短，繼續(xù)給予解痙、化痰及對(duì)癥支持處理。加用復(fù)方甲氧那明膠囊1粒，po，tid進(jìn)行止咳。

12月15日患者一般情況良好，氣短明顯緩解，活動(dòng)后尚可，咳嗽緩解。繼續(xù)給予解痙、化痰及對(duì)癥支持處理，停用甲潑尼龍。

12月16日，患者各項(xiàng)生命體征正常，故可出院，出院后門診復(fù)查，患者未帶藥。囑患者出院后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能；多休息，多飲水。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

12月9日，提醒醫(yī)師：①左氧氟沙星作為喹諾酮類藥物在使用過程中可能引起心電圖QT間期延長(zhǎng)，頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)ADR，肌腱斷裂，肝功能異常，光敏反應(yīng)等，應(yīng)注意監(jiān)護(hù)患者的心電圖、肝功能及外表皮膚的狀況。②由于糖皮質(zhì)激素影響糖代謝，在住院期間要密切監(jiān)測(cè)患者的血糖水平。長(zhǎng)時(shí)間使用激素類藥物易引起電解質(zhì)紊亂，因此在綜合治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)定期檢測(cè)血電解質(zhì)并給予及時(shí)處理，以降低病死率。③提醒醫(yī)師：長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。④氨茶堿說明書規(guī)定成人用量：靜脈滴注，一次0.25～0.5 g，一日0.5～1 g，以5%～10%葡萄糖液稀釋后緩慢滴注。注射給藥，極量一次0.5g，一日1 g?？紤]到該患者為老年患者，而且氨茶堿血藥濃度個(gè)體差異大，而且鹽酸氨溴索能延緩氨茶堿在體內(nèi)的消除，臨床藥師建議進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)調(diào)整用藥劑量計(jì)給藥間隔，使血藥濃度保持在所需要的范圍內(nèi)，防治中毒。

12月9日，提醒護(hù)士：過敏反應(yīng)是頭孢他啶常見且嚴(yán)重的不良反應(yīng)，囑護(hù)士用藥前進(jìn)行皮試，嚴(yán)密觀察患者反應(yīng)，一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，并給予抗休克以及對(duì)癥處理的藥物（地塞米松、葡萄糖酸鈣、腎上腺素、氨茶堿等）。

12月10日，患者教育：①告知患者激素類藥的應(yīng)用原則、給藥時(shí)間和療程、突然停藥或減量的危害以及預(yù)防二重感染的重要性。②提醒患者如果出現(xiàn)反酸、黑便、口干、眼睛不適、情緒變壞、骨質(zhì)疏松等往往提示激素所致不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對(duì)癥處理。③藥學(xué)查房時(shí)，教會(huì)患者正確使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑的方法，叮囑吸入治療后注意口腔清潔護(hù)理，防止口腔真菌感染的發(fā)生。④氨茶堿中毒時(shí)表現(xiàn)為心律失常、心率增快、肌肉顫動(dòng)或癲癇，告知患者在輸注時(shí)注意上述癥狀。⑤高齡患者及其家屬應(yīng)了解COPD的基本病理、生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)觀察患者日常不適反應(yīng)，配合醫(yī)囑合理給予患者規(guī)律的藥物治療及氧療等，注意日常起居飲食，添衣防寒。

4 用藥分析

4.1 抗菌藥物的應(yīng)用分析：患者3天前受涼后氣促加重，不能活動(dòng)，胸前去憋悶，自行霧化后休息減輕。入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合患者的癥狀體征，氣急明顯，活動(dòng)后加劇。雖然導(dǎo)致急性加重的病原體可能是病毒或細(xì)菌，但急性加重期是否應(yīng)用抗菌藥物仍存在爭(zhēng)議。目前推薦抗菌藥物治療的指征［2］：①呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；②膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；③需要有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣治療。臨床上應(yīng)用何種類型的抗菌藥物要根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇，對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴(yán)重氣流受限和（或）需要機(jī)械通氣的患者應(yīng)進(jìn)行痰培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭陰性菌（如假單胞菌屬或其他耐藥菌株）感染并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。根據(jù)患者情況符合呼吸困難加重和痰量增加兩個(gè)必要條件，患者痰液為白色粘痰，且痰培養(yǎng)結(jié)果提示：未見明顯優(yōu)勢(shì)菌，全片未見真菌。依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》（2011年版）選擇抗生素進(jìn)行治療存在不足。同時(shí)，臨床醫(yī)師選擇甲磺酸左氧氟沙星注射液200 mL，ivgtt，qd；頭孢他啶2 g，ivgtt，q12h進(jìn)行聯(lián)合抗感染治療，存在過度治療，藥師給予臨床停藥建議未予以采納。

4.2 解痙、化痰及對(duì)癥用藥分析：患者診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重期，根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》（2011年版）推薦需要進(jìn)行支氣管擴(kuò)張，短效支氣管舒張劑霧化吸入治療較適用于慢阻肺急性加重期的治療，對(duì)于病情較嚴(yán)重者可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。由于β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物的作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同級(jí)別的氣到，所以聯(lián)合用藥的支氣管舒張作用更強(qiáng)。對(duì)于該患者使用了氨茶堿和布地奈德福莫特羅粉吸入劑進(jìn)行聯(lián)合治療，符合指南要求。同時(shí)對(duì)于住院的慢阻肺急性加重患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上使用激素，COPD-AE患者在無明確禁忌證時(shí)以糖皮質(zhì)激素抑制前炎癥過程，抑制炎性細(xì)胞的聚集和活化、上皮細(xì)胞的增生，降低血管通透性，減輕氣道炎癥，降低氣道阻力而降低氣道高反應(yīng)性，可改善肺通氣功能及小氣道功能［3］，針對(duì)該患者甲潑尼龍的使用符合治療規(guī)范。

4.3 質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用分析：由于患者住院期間長(zhǎng)期使用甲潑尼龍進(jìn)行治療，容易引發(fā)急性胃黏膜糜爛、出血及胃食管反流而致消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。夜間使用奧美拉唑進(jìn)行預(yù)防治療，給藥后患者未出現(xiàn)反酸、黑便等急性癥狀。

5 討 論

本例COPD-AE患者，并發(fā)原發(fā)性高血壓、前列腺肥大，治療以解痙、平喘及祛痰為主，同時(shí)進(jìn)行抑酸、止咳治療。臨床出于經(jīng)驗(yàn)考慮，給予患者進(jìn)行了左氧氟沙星聯(lián)合頭孢他啶的抗感染治療，結(jié)合患者病情及《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》認(rèn)為針對(duì)該患者的抗感染治療不當(dāng)，存在過度治療。使用糖皮質(zhì)激素要密切監(jiān)測(cè)其多種不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)患者做好用藥指導(dǎo)，提高患者的依從性和自我監(jiān)測(cè)能力；使用β2受體激動(dòng)劑時(shí)應(yīng)盡量使用長(zhǎng)效制劑，而且該患者有心律失常的病史，對(duì)患者心律進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；同時(shí)使用氨茶堿和布地奈德福莫特羅粉吸入劑作用于炎癥和支氣管痙攣不同環(huán)節(jié)，獲得了很好的支氣管擴(kuò)張作用，快速改善患者呼吸困難癥狀。

通過對(duì)本例患者的用藥分析及監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于COPD急性加重期患者用藥存在一定的不合理性，對(duì)于抗菌藥物的使用應(yīng)充分考慮菌、藥、人三者關(guān)系，最終確定、評(píng)估治療方案。作為藥師參與臨床治療時(shí)，應(yīng)更加關(guān)注如何避免藥物的相互作用、通過藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇合適的藥物，從而保障臨床用藥的安全、有效、合理。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R969.3；R978.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）12-0204-02