曹旭源（江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科一病區(qū)，江蘇 南通 226019）

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1例特發(fā)性血小板減少性紫癜使用激素后合并高血糖的護(hù)理

曹旭源
（江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科一病區(qū)，江蘇 南通 226019）

【關(guān)鍵詞】特發(fā)性血小板減少性紫癜；激素；高血糖；合并；護(hù)理

特發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenicpurpura，ITP）是一種自身免疫性疾病，以血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙為特征，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，治療方法較多，其中糖皮質(zhì)激素是目前公認(rèn)的首選治療。但因劑量大、長時(shí)間的使用所導(dǎo)致的類固醇性糖尿病是我們不容忽略的問題[1-3]。長期服用糖皮質(zhì)激素的人群糖尿病發(fā)生率約為10%～20%，嚴(yán)重影響原發(fā)疾病的治療和患者的生存質(zhì)量。我科2014年11月10日收治了一例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者，給予應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。在激素治療3 d后出現(xiàn)高水平血糖，通過嚴(yán)密監(jiān)控血糖、調(diào)整飲食、正規(guī)胰島素注射等措施，未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，41歲，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜入院?；颊哂谑嗵烨伴_始出現(xiàn)反復(fù)牙齦出血、鼻衄，開始未予重視，后至門診查血常規(guī)示血小板計(jì)數(shù)11×109/L進(jìn)而入院。入院時(shí)全身皮膚散在瘀點(diǎn)瘀斑，患者有高血壓病史一年余，最高血壓150/100 mm Hg，血壓控制穩(wěn)定。入院后予以靜丙、糖皮質(zhì)激素沖擊療法，輸注血小板，同時(shí)護(hù)胃、補(bǔ)鈣治療；3 d后血小板升至21×109/L，血糖高達(dá)20.9～25.8 mmol/L，予以正規(guī)胰島素皮下注射，改糖尿病軟食，7 d后血小板升至42×109/L，激素逐漸減量后改為口服，改門冬胰島素30早晚餐前皮下注射；14 d后，患者全身皮膚瘀點(diǎn)瘀斑消退，血小板升至63×109/L，血糖穩(wěn)定，治愈出院。

2 評 估

2.1 出血癥狀的評估：患者全身皮膚黏膜散在瘀點(diǎn)瘀斑，反復(fù)牙齦出血、鼻出血十余天，入院第2天牙齦出血漸止，無鼻腔出血。

2.2 飲食及生活習(xí)慣評估：患者經(jīng)常在外就餐，有吸煙史。入院后進(jìn)軟食，后血糖升高改為糖尿病軟食，在醫(yī)院訂餐。

2.3 心理及社會(huì)狀態(tài)評估：患者性格樂觀開朗，愿意與人交談，經(jīng)濟(jì)狀況尚可。

2.4 疾病認(rèn)知評估：患者對血糖變化很關(guān)注，但缺乏糖尿病的相關(guān)知識，特別是對糖尿病的飲食和并發(fā)癥的認(rèn)識存在誤區(qū)。

3 護(hù) 理

3.1 血小板減少的護(hù)理

3.1.1 血小板過低的護(hù)理：患者血小板低于20×109/L時(shí)絕對臥床休息，當(dāng)20×109/L≤血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L時(shí)增加臥床休息的時(shí)間，避免磕碰。保證充足的睡眠，避免情緒激動(dòng)。保持大便通暢，避免腹內(nèi)壓增高引起出血。禁用抑制血小板功能的藥物。忌用一切可能引起血小板減少的藥物。

3.1.2 出血的預(yù)防及護(hù)理：注意觀察瘀斑消退情況和新出血現(xiàn)象，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔。加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤，同時(shí)避免感染的發(fā)生。牙齦滲血時(shí)，可用去甲腎上腺素稀釋后漱口。鼻出血的患者應(yīng)指導(dǎo)其勿用手挖鼻孔和用力擤鼻。注意保護(hù)血管，盡量避免肌內(nèi)注射，注射或穿刺部位應(yīng)交替更換。

3.1.3 輸血護(hù)理：輸血前應(yīng)認(rèn)真核對，注意觀察有無輸血反應(yīng)發(fā)生，如溶血反應(yīng)、過敏反應(yīng)等。

3.1.3 密切觀察病情：患者內(nèi)臟出血時(shí)應(yīng)注意觀察出血情況，注意觀察大小便的顏色，當(dāng)眼底及顱內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)囑患者減少活動(dòng)，盡量臥床休息。不要揉眼睛，以免引起出血。

3.2 血糖的管理及護(hù)理

3.2.1 高血糖狀態(tài)的護(hù)理：糖皮質(zhì)激素治療患者的血糖變化具有自身特點(diǎn)，其中大部分患者表現(xiàn)為午后至睡前嚴(yán)重高血糖，部分患者可出現(xiàn)夜間低血糖[4-5]。該患者使用激素治療第3天血糖明顯上升，餐后血糖波動(dòng)于20.9～25.8 mmol/L，空腹及午夜血糖8.1～12.9 mmol/L。根據(jù)血糖水平，增加餐前皮下胰島素注射劑量，或予胰島素臨時(shí)注射，使血糖平穩(wěn)下降。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量至少3000 mL?；颊? d后血糖控制接近正常，空腹血糖波動(dòng)于5.4～7.7 mmol/L，餐后血糖波動(dòng)于8.9～14.8 mmol/L。血糖監(jiān)測的時(shí)間為三餐前后及午夜。

3.2.2 低血糖的護(hù)理：患者激素由靜滴改為口服治療后，減量后第2天，夜間00：00測血糖為3.2 mmol/L，患者無不適主訴，立即指導(dǎo)進(jìn)食一些糖果，15 min后復(fù)測血糖為5.0 mmol/L。詢問患者有無心悸、乏力、出汗感等不適。觀察患者精神癥狀，注意有無緊張、焦慮、行為異常等其他低血糖的非典型癥狀。指導(dǎo)患者床邊備糖果等食物，出現(xiàn)低血糖反應(yīng)時(shí)可及時(shí)服用。遵醫(yī)囑減少晚餐前胰島素注射劑量。

3.3 飲食護(hù)理

3.3.1 指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽、高維生素、易消化的軟食。有消化道出血時(shí)，應(yīng)注意飲食調(diào)節(jié)，要根據(jù)情況給予禁食，或進(jìn)流食或冷流食。

3.3.2 根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、活動(dòng)量，計(jì)算出患者每日所需的熱量。根據(jù)患者血糖波動(dòng)的特點(diǎn)，指導(dǎo)患者少量多餐，扣除早、中、晚餐主食各25 g作為餐間加餐。

3.3.3 “食物升糖指數(shù)（GI）”選擇：“食物升糖指數(shù)”是在相同糖類含量下，餐后血糖升高快慢的指標(biāo)，GI值越大，餐后血糖升高越快，糖尿病患者宜選GI值低的食物。

3.4 足部護(hù)理：向患者講解糖尿病足的發(fā)生原因及危害，讓其認(rèn)識到足部護(hù)理的重要性和足部并發(fā)癥的嚴(yán)重性，提高自我管理能力[1]。

3.5 心理護(hù)理及健康教育：良好的心理狀態(tài)對配合臨床治療及疾病的康復(fù)起著積極重要的促進(jìn)作用。

3.6 出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我防護(hù)，避免外傷引起出血。應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。同時(shí)應(yīng)囑患者注意休息及營養(yǎng)，以免引起病情復(fù)發(fā)。慢性病患者適當(dāng)活動(dòng)，定期來院復(fù)查血常規(guī)、糖化血紅蛋白等，門診隨訪。

4 小 結(jié)

隨著糖皮質(zhì)激素在臨床上的廣泛應(yīng)用，其在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，也不可避免地引起一些不良反應(yīng)，血糖異常便是其中常見情況之一，類固醇性糖尿病雖然不如1、2型糖尿病多見，但仍應(yīng)引起我們的關(guān)注，尤其值得注意的是其血糖的自身變化特點(diǎn)。因此，為避免漏診，注重餐前、餐后血糖，并進(jìn)行多點(diǎn)血糖監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)治療，對原發(fā)病的治療具有重要意義。本例特發(fā)性血小板減少性紫癜患者使用激素后血糖升高，通過嚴(yán)密監(jiān)控血糖、正規(guī)胰島素應(yīng)用、調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等措施，血糖控制基本滿意，未出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷或嚴(yán)重的低血糖等不良反應(yīng)，患者對糖尿病相關(guān)知識掌握較好，能自己正確注射胰島素，原發(fā)疾病治療效果良好。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號：R473.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）09-0276-02