田 楊 綜述 許 挺 徐 懋 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯的進(jìn)展

田 楊 綜述 許 挺*徐 懋 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

胸椎旁阻滯可為胸科、心臟、乳腺等手術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來，超聲技術(shù)的發(fā)展為椎旁阻滯提供了即時(shí)、可視化的操作平臺(tái)，進(jìn)一步提高阻滯成功率并減少并發(fā)癥發(fā)生，使椎旁阻滯再次成為研究熱點(diǎn)。本文就超聲引導(dǎo)下多種入路方法進(jìn)行綜述，探討不同技術(shù)的進(jìn)展。

胸椎旁阻滯； 超聲引導(dǎo)； 平面內(nèi)技術(shù)； 平面外技術(shù)

胸椎旁阻滯可以為胸科、心臟、乳腺及上腹部手術(shù)提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。與硬膜外阻滯相比，胸椎旁阻滯可提供相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛療效，而且可維持更好的氧合通氣指標(biāo)，并減少低血壓、尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥[1～5]。傳統(tǒng)的胸椎旁阻滯方法有根據(jù)解剖標(biāo)志的盲法入路、術(shù)中直接入路。

早期胸椎旁阻滯采用體表標(biāo)志解剖定位。Eason等[6]在椎旁2～4 cm盲法穿刺，針尖碰到橫突后調(diào)整穿刺方向，越過橫突穿破肋橫突上韌帶進(jìn)入椎旁間隙。Richardson等[7]用測(cè)定壓力方法判斷穿刺針是否進(jìn)入椎旁間隙，但是此定位失敗率能達(dá)到6.1%～10%[8,9]。此外，肥胖患者體表標(biāo)志不清楚，觸診棘突困難。采用神經(jīng)刺激器輔助可提高成功率[10]，但亦存在操作的盲目性，不能避免血管內(nèi)穿刺，而且在合并糖尿病等疾病時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，神經(jīng)刺激儀的有效性可能會(huì)受到影響。術(shù)中入路有效避免置管的盲目性，手術(shù)結(jié)束前術(shù)者直視下將導(dǎo)管放入胸椎旁間隙[11,12]。這種方法缺點(diǎn)是無(wú)法用于術(shù)中鎮(zhèn)痛，并且切口的位置決定能否進(jìn)行置管操作，在一些腔鏡手術(shù)中并不適用。

隨著超聲技術(shù)不斷進(jìn)步，神經(jīng)阻滯越來越向著可視化方向發(fā)展。超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯根據(jù)超聲探頭位置，分為旁矢狀位入路和橫向肋間入路，根據(jù)穿刺針與探頭關(guān)系分為平面內(nèi)、平面外兩種技術(shù)。本文綜述超聲引導(dǎo)下各種入路方法，探討不同技術(shù)的進(jìn)展。

1 超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯入路和技術(shù)

1.1 旁矢狀位入路，平面外技術(shù)

這種方法將超聲探頭放于平行于棘突、距中線2～4 cm處，采取平面外方法進(jìn)針，與傳統(tǒng)盲法在進(jìn)針入路上相似，由Hara等[13]在2009年首先報(bào)道。作者對(duì)25例乳腺手術(shù)患者行T1及T4兩處胸椎旁阻滯，用B超行旁矢狀位切面觀察，采取平面外入路，針刺方向與脊柱約呈15°，以橫突及胸膜為標(biāo)志同時(shí)應(yīng)用壓力消失法判斷進(jìn)入胸椎旁間隙。應(yīng)用B超測(cè)量皮膚至椎旁間隙深度，指導(dǎo)進(jìn)針深度，并觀察局麻藥擴(kuò)散和胸膜下移。25例溫度覺消失平面在T2～T4，所有患者均未出現(xiàn)穿破胸膜并發(fā)癥。Okajima等[14]報(bào)道45例在T4椎旁阻滯及置管，其中4例(8.9%)置管誤入胸腔。這種方法在超聲幫助下穿刺，然而并未完全在B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察針尖所到位置，因此仍具有一定盲目性。

1.2 旁矢狀位入路，平面內(nèi)技術(shù)

這種方法超聲探頭放置位置與上述方法類似，而進(jìn)針采取由足端向頭端方向，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺。此方法由O Riain等[15]在2010年首先報(bào)道。作者將超聲探頭放于距離棘突中線約2.5 cm位置，觀察橫突、肋橫突上韌帶和胸膜，首先在一例尸體上進(jìn)行研究，在B超上清晰地觀察9個(gè)胸椎旁間隙，在8個(gè)間隙成功完成注射染料及置管操作。在隨后9例臨床研究中，O Riain等行T3椎旁阻滯及置管，其中8例獲得完善的阻滯效果。這種方法有3個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①超聲提供連續(xù)的穿刺針移動(dòng)圖像；②穿刺針不指向神經(jīng)軸索，減少神經(jīng)根、脊髓損傷及鞘內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)；③操作簡(jiǎn)單。但同時(shí)作者也指出B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)時(shí)，隨著進(jìn)針的深入，有時(shí)會(huì)無(wú)法明確針頭位置，這樣會(huì)帶來進(jìn)針的困難及盲目性，并且樣本量較小，無(wú)法與傳統(tǒng)阻力消失等方法進(jìn)行比較。

Simpson等[16]報(bào)道對(duì)28例乳腺癌應(yīng)用旁矢狀位入路、平面內(nèi)技術(shù)單純行胸椎旁阻滯后手術(shù)，結(jié)果顯示28例均順利完成手術(shù)，4例(14%)術(shù)中在切口處補(bǔ)充局麻藥物，6例(21%)術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物。

2014年Abdallah等[17]報(bào)道在應(yīng)用此種方法時(shí)的雙支點(diǎn)效應(yīng)。在穿刺中，因?yàn)锽超探頭及下一節(jié)段橫突形成2個(gè)支點(diǎn)，進(jìn)針的角度及距離被限制，在行T1～T6節(jié)段阻滯、兒童及體型消瘦的患者中更為明顯。為此作者將探頭置于穿刺節(jié)段橫突上方，而不是將超聲的視野中央位于兩個(gè)橫突之間，這樣增大進(jìn)針角度，縮短穿刺距離，稱為“off-side”(越位)技術(shù)。但是作者同時(shí)也指出，因?yàn)榇朔椒ㄟM(jìn)針角度陡峭且距離短，在實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針軌跡上造成一定困難，需要更高清的超聲探頭以及更易反射超聲波(如帶有涂層)的穿刺針，減少穿破胸膜的可能性。

Paraskeuopoulos等[18]報(bào)道尸體研究，將超聲探頭放于2個(gè)相鄰肋骨上、距離棘突中線約5 cm處，超聲引導(dǎo)下將局麻藥物注射于肋間內(nèi)膜與壁層胸膜之間，14個(gè)注射部位中有13個(gè)亞甲藍(lán)液體擴(kuò)散至椎旁間隙。同時(shí)作者還與橫向肋間入路作對(duì)比，結(jié)果顯示在穿刺次數(shù)方面，橫向入路、平面內(nèi)技術(shù)平均為2次，而旁矢狀位入路為4次。

1.3 橫向入路，平面外技術(shù)

這種入路將超聲探頭橫向放置，平行于肋間。該方法由Marhofer等[19]在2010年首先報(bào)道。作者對(duì)20例行乳腺癌手術(shù)患者，應(yīng)用經(jīng)肋間橫向入路、平面外技術(shù)進(jìn)行T3、T6胸椎旁阻滯術(shù)中鎮(zhèn)痛?；颊呔谌砺樽硐峦瓿墒中g(shù)，未使用任何阿片類鎮(zhèn)痛藥物。在2013年一項(xiàng)志愿者研究[20]中，作者通過MRI觀察藥物擴(kuò)散情況，25%出現(xiàn)硬膜外擴(kuò)散，藥物平均分布節(jié)段為3.5～4個(gè)，而體檢發(fā)現(xiàn)感覺喪失節(jié)段為10個(gè)。

采用橫向肋間入路、平面外技術(shù)進(jìn)行椎旁阻滯，可以避免穿刺時(shí)針尖指向椎間孔及神經(jīng)軸索，但同樣存在針尖位置、穿刺軌跡無(wú)法確認(rèn)的缺點(diǎn)。

1.4 橫向入路，平面內(nèi)技術(shù)

這種方法將探頭放于肋間，減少了骨性結(jié)構(gòu)干擾，同時(shí)應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針軌跡。早在1912年Kappis報(bào)道在兩肋間中線旁3橫指，以45°角入針直至碰到椎體的后外側(cè)，尋找椎旁間隙。有了B超的可視化技術(shù)，減少了穿刺入椎間孔及胸膜的幾率。2009年Shibata等[21]報(bào)道將探頭放于肋間進(jìn)行掃描，首先確定上下兩肋位置，在兩者中間觀察胸膜、橫突等結(jié)構(gòu)，在胸膜與肋間內(nèi)膜之間的楔形低回聲即為椎旁間隙。Qi等[22]報(bào)道15例Nuss手術(shù)(漏斗胸微創(chuàng)矯正術(shù))，采取橫向肋間入路、平面內(nèi)技術(shù)行雙側(cè)胸椎旁阻滯，15例均獲得滿意阻滯效果，且未出現(xiàn)并發(fā)癥。Yoshida等[23]報(bào)道60例胸科手術(shù)應(yīng)用此種方法放置導(dǎo)管，并對(duì)不同濃度羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果對(duì)比，結(jié)果表明2例(3.3%)失敗，其中1例無(wú)法觀察到穿刺針尖，另1例導(dǎo)管誤入胸腔。同時(shí)還提示0.2%羅哌卡因與0.5%羅哌卡因阻滯效果無(wú)明顯差異。

2009年Ben-Ari等[24]描述一種外側(cè)肋間入路，作者將超聲探頭放于距離中線約8 cm處，觀察肋間內(nèi)肌及肋間最內(nèi)肌，并將局麻藥物注射于兩者之間。這樣阻滯同側(cè)肋間神經(jīng)，同時(shí)藥物擴(kuò)散進(jìn)入椎旁間隙，產(chǎn)生相鄰節(jié)段阻滯。在此研究中，作者單次注射20 ml利多卡因(15 mg/ml)，平均阻滯平面為5個(gè)節(jié)段。在Paraskeuopoulos等[18]的研究中，作者應(yīng)用外側(cè)肋間入路、平面內(nèi)技術(shù)，在19個(gè)位置注射亞甲藍(lán)，其中17例擴(kuò)散至椎旁間隙，成功率為89%。2010年Renes等[25]應(yīng)用外側(cè)肋間入路、平面內(nèi)穿刺技術(shù)，進(jìn)行36例椎旁阻滯并在術(shù)后應(yīng)用CT證實(shí)導(dǎo)管位置。在此研究中，單次注射20 ml羅哌卡因(0.75%)，36例均達(dá)到完善阻滯，并且在術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管注射造影劑證實(shí)導(dǎo)管位于椎旁間隙。36例平均阻滯平面為6個(gè)節(jié)段，其中1例出現(xiàn)硬膜外擴(kuò)散，但對(duì)側(cè)未出現(xiàn)阻滯效果。同時(shí)作者提出由于肥胖患者橫突位置較深，采用此種外側(cè)肋間入路方法或許更有利。

2 超聲引導(dǎo)下置管

雖然在超聲下穿刺針定位準(zhǔn)確，且注射局麻藥物可以看到明顯的胸膜下壓等表現(xiàn)，但是導(dǎo)管放置卻有可能偏移，如置入椎體前、椎間孔內(nèi)、硬膜外腔，甚至置入胸膜腔內(nèi)。導(dǎo)管置入的深度、方向均可能對(duì)導(dǎo)管最終位置產(chǎn)生影響。2010年Cowie等[26]報(bào)道，與超聲引導(dǎo)下較高的穿刺成功率相比，30%～35%的患者置管時(shí)較困難，且有40%～45%置管后導(dǎo)管位置出現(xiàn)移動(dòng)，難以固定于理想位置。2012年Luyet等[27]在尸體上經(jīng)超聲引導(dǎo)置入改良后可盤繞型導(dǎo)管，通過CT證實(shí)導(dǎo)管位置，60例無(wú)一例置入椎體前、硬膜外及胸腔內(nèi)。Krediet等[28]建議為了減少置管入椎間孔的幾率，導(dǎo)管不超過針尖2 cm。

然而，對(duì)于哪種入路可以減少導(dǎo)管位置偏移，并沒有明確結(jié)論，需要更進(jìn)一步的大樣本量對(duì)比研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，尤其是3D超聲以及穿刺針涂層技術(shù)發(fā)展，超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯會(huì)更加可視化[29]。

3 不同入路技術(shù)的選擇

目前，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯迅速發(fā)展。在胸椎旁阻滯方面，根據(jù)旁矢狀位入路、橫向入路，平面內(nèi)、平面外技術(shù)，至少有9種不同的阻滯方法[28]。在旁矢狀位入路，骨性結(jié)構(gòu)干擾較多，在橫向入路則較少，然而橫向入路存在針尖及導(dǎo)管置入椎間孔的風(fēng)險(xiǎn)。平面內(nèi)技術(shù)可以實(shí)時(shí)觀察到穿刺針的軌跡，而平面外技術(shù)穿刺的進(jìn)針距離更短，穿刺角度也更佳。

Krediet等[28]建議，對(duì)于初學(xué)者，最簡(jiǎn)單的是旁矢狀位入路、平面內(nèi)技術(shù)，從距離中線2 cm起，向外側(cè)移動(dòng)探頭，直至觀察到相鄰2個(gè)橫突等結(jié)構(gòu)。熟練掌握超聲下相鄰橫突、肋骨等骨性結(jié)構(gòu)的影像對(duì)穿刺有幫助。但是由于骨性結(jié)構(gòu)干擾較多、進(jìn)針角度小及橫突間距離短，有可能對(duì)穿刺肋橫突上韌帶造成困難，在行T1～T6節(jié)段阻滯、兒童及體型消瘦的患者中更為明顯[17]。對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的操作者，平面外技術(shù)可以采用，因?yàn)槠淙肼放c傳統(tǒng)盲法穿刺相似。對(duì)于熟練的操作者，可以采用橫向入路、平面內(nèi)技術(shù)，對(duì)于肥胖患者外側(cè)肋間入路可能更有利[18]。

目前尚無(wú)大規(guī)模臨床對(duì)比研究表明哪種穿刺入路及方法成功率更高。綜合上述小樣本臨床研究，旁矢狀位入路、平面內(nèi)技術(shù)阻滯成功率約86%～88%[15,16]，橫向肋間入路、平面內(nèi)技術(shù)約89%～96%[18,23]。在并發(fā)癥方面，旁矢狀位入路、平面外技術(shù)置管胸膜穿刺率8.9%[14]，橫向入路、平面內(nèi)技術(shù)為1.6%[23]。在硬膜外擴(kuò)散方面，橫向入路、平面內(nèi)技術(shù)為2.7%～5%[25，26]。目前我院正在開展對(duì)于旁矢狀位入路、平面內(nèi)技術(shù)及橫向入路、平面內(nèi)技術(shù)的臨床對(duì)照研究，相信可以作出進(jìn)一步闡述。我們建議采取平面內(nèi)技術(shù)，實(shí)時(shí)觀察針尖位置，而橫向或旁矢狀位入路應(yīng)該根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)，選擇最擅長(zhǎng)的方法，進(jìn)一步提高成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

4 小結(jié)

超聲技術(shù)運(yùn)用于區(qū)域阻滯麻醉是近年臨床麻醉新開展的技術(shù)熱點(diǎn)。超聲與其他X線、CT、MRI等影像技術(shù)相比，具有無(wú)X線暴露、輕便、快捷、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。在臨床麻醉工作中，超聲技術(shù)能協(xié)助確認(rèn)阻滯靶點(diǎn)并了解其相鄰組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)能確定穿刺針路徑并實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，達(dá)到快速、安全、有效的區(qū)域阻滯。

由于超聲的實(shí)時(shí)性、安全性、有效性，越來越多麻醉醫(yī)師選擇超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯技術(shù)。然而目前尚未有臨床對(duì)比研究表明哪種穿刺入路方法成功率更高，并發(fā)癥更少。隨著阻滯數(shù)量逐漸增加，不同入路超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的優(yōu)劣將會(huì)在對(duì)比試驗(yàn)中逐漸清晰，有助于臨床麻醉醫(yī)師根據(jù)不同患者及手術(shù)情況，選擇合適的入路與方法。

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(修回日期：2016-01-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Progress on Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block

TianYang,XuTing,XuMao.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

XuTing,E-mail:xtxuting@sina.com

Thoracic paravertebral block; Ultrasound guidance; In-plane technique; Out-of-plane technique

A

1009-6604(2016)04-0359-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.04.019

2015-11-07)

*通訊作者，E-mail: xtxuting@sina.com

【Summary】 Thoracic paravertebral block (TPVB) can offer intra-postoperative analgesia for thoracic, cardiac, and breast operations. In recent years, the development of ultrasonic technology provides a platform for real-time and visual never block, which can further improve the success rate and reduce the incidence of complications. In this article, we reviewed the various approaches of ultrasound guidance for thoracic paravertebral blockade, and explored the latest progress of different technologies.