羅賢勇 龐國(guó)蓮 楊穎諭（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院病理科，云南 曲靖 655000）

286例甲狀腺乳頭狀癌術(shù)中冰凍病理的診斷分析

羅賢勇 龐國(guó)蓮 楊穎諭
（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院病理科，云南 曲靖 655000）

目的 探討術(shù)中冰凍切片技術(shù)在甲狀腺腫瘤中的應(yīng)用，提高甲狀腺乳頭狀癌的診斷準(zhǔn)確性。方法 回顧性對(duì)比觀察2010年1月至2014年12月我科診斷的286例甲狀腺乳頭狀癌患者的冰凍切片和術(shù)后石蠟切片。結(jié)果 術(shù)中明確診斷甲狀腺乳頭狀癌278例，延遲報(bào)告5例，假陰性3例。結(jié)論 冰凍切片在甲狀腺腫瘤中有很高的應(yīng)用價(jià)值，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)97.5%以上。

甲狀腺腫瘤；乳頭狀癌；冰凍切片

甲狀腺乳頭狀癌是近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)較快的惡性腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的85%～90%［1-2］。甲狀腺乳頭狀癌除典型的乳頭狀癌外，還有許多形態(tài)變異型，而其中最常見(jiàn)的是經(jīng)典型、乳頭狀微小癌和濾泡亞型。甲狀腺乳頭狀微小癌占甲狀腺乳頭狀癌的17%～31%，濾泡亞型占甲狀腺乳頭狀癌的9%～22.5%［3-4］。前二者沒(méi)有濾泡結(jié)構(gòu)，均由典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成，而后者除具有乳頭狀癌的典型細(xì)胞特征外，同時(shí)形態(tài)學(xué)上以濾泡結(jié)構(gòu)為主，如若認(rèn)識(shí)不足，很容易把后者誤診為甲狀腺濾泡型腺瘤，現(xiàn)收集2010年1月至2014年12月經(jīng)我科冰凍切片診斷的286例甲狀腺乳頭狀癌病例，結(jié)合文獻(xiàn)資料，淺談一些診斷體會(huì)供大家共同探討。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集曲靖市第一人民醫(yī)院2010年1月至2014年12月送檢術(shù)中冰凍切片的甲狀腺乳頭狀癌標(biāo)本286例，術(shù)后均經(jīng)石蠟切片及部分免疫組化確診?；颊叽_診年齡范圍為13～78歲。中位年齡49歲，男性患者54例，女性患者232例，男女比例為1∶4.6，其中包括甲狀腺乳頭狀微小癌86例，男性11例，女性75例，男女比例為1∶6.8；甲狀腺乳頭狀癌濾泡亞型29例，男性3例，女性26例，男女比例為1∶8.7。所有患者術(shù)前均進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診，行頸部超聲、甲狀腺功能等必要術(shù)前檢查，部分患者行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

1.2方法：所有甲狀腺未經(jīng)固定的送檢標(biāo)本均以0.2 cm間隔書頁(yè)狀平行切開，仔細(xì)觀察切面，必要時(shí)結(jié)合指腹觸診，發(fā)現(xiàn)可疑病灶時(shí)盡量以最大面充分取材（對(duì)鈣化區(qū)域均行脫鈣后常規(guī)石蠟切片光鏡觀察）。采用萊卡CM1950冰凍切片機(jī)，萊卡刀片，-20～-24 ℃，6～7 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察，冰凍切片后剩余組織用10%的中性常規(guī)福爾馬林固定脫水，石蠟切片，冰凍切片和石蠟切片診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

2　結(jié) 果

術(shù)中送檢的286例甲狀腺頭狀癌標(biāo)本中，術(shù)中明確診斷甲狀腺乳頭狀癌278例，延遲報(bào)告5例，假陰性3例，診斷準(zhǔn)確率97.5%；其中包含86例微小乳頭狀癌（直徑≤1 cm）和29例濾泡型乳頭狀癌。

3　討 論

甲狀腺乳頭狀癌是近年來(lái)發(fā)病率增長(zhǎng)較快的惡性腫瘤。發(fā)達(dá)國(guó)家中，甲狀腺癌占所有癌的1%［2］，每年全世界約有122000例新發(fā)病例，而甲狀腺乳頭狀癌又占甲狀腺惡性腫瘤的85%～90%，而實(shí)際的發(fā)病率應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這一統(tǒng)計(jì)數(shù)字。甲狀腺乳頭狀癌除典型的乳頭狀癌外，有許多形態(tài)變異型，它們的臨床特點(diǎn)，病理改變，治療和預(yù)后均有差異，認(rèn)識(shí)這些變異型無(wú)論在診斷，治療和預(yù)后判斷上都有著十分重要的意義。2004年WHO甲狀腺和甲狀旁腺腫瘤分類［5］，將乳頭狀癌分為經(jīng)典型15種組織病理學(xué)變異型（以下簡(jiǎn)稱變異性），將具有細(xì)胞核特征的各種變異型甲狀腺癌均歸為乳頭狀癌。使乳頭狀癌包括乳頭狀微小癌成為最常見(jiàn)的癌，所以在冷凍切片中解決乳頭狀癌的診斷，在臨床有重要意義。如能掌握對(duì)乳頭狀癌的識(shí)別和鑒別能力，將會(huì)給診斷帶來(lái)很大的幫助?，F(xiàn)就我們的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)資料對(duì)常見(jiàn)的幾個(gè)亞型進(jìn)行總結(jié)討論。

典型的甲狀腺乳頭狀癌較易診斷，但在甲狀腺乳頭狀癌中常伴有多少不一的濾泡成分，且冰凍切片中乳頭軸心內(nèi)的小血管很難判斷，常給診斷帶來(lái)較大的困難。朱雄增等［2］認(rèn)為：乳頭狀癌的組織學(xué)基本結(jié)構(gòu)為纖維血管軸心的乳頭和瘤細(xì)胞構(gòu)成的濾泡，典型的乳頭細(xì)長(zhǎng)，呈復(fù)雜分枝狀。有些乳頭細(xì)而直，平行排列；有些乳頭短而粗。當(dāng)乳頭緊密排列時(shí)，似腎小球樣或假實(shí)性結(jié)構(gòu)，當(dāng)乳頭相互融合呈篩狀，似乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌的篩狀結(jié)構(gòu)。乳頭中央由疏松結(jié)締組織和大小不一薄壁血管所形成的纖維血管軸心構(gòu)成。但本研究認(rèn)為：冰凍切片中乳頭狀結(jié)構(gòu)仍描述為樹枝狀、花瓣?duì)?、車軌狀、腦回狀和絨毛狀［5］。不如石蠟切片中乳頭狀結(jié)構(gòu)那樣清晰和多姿多態(tài)，甚至局部乳頭與乳頭之間的細(xì)胞似腺樣或擁擠成實(shí)性塊狀。用高檔切片機(jī)制作出來(lái)的高質(zhì)量冰凍切片以及良好的染色，雖較石蠟切片遜色，但乳頭狀結(jié)構(gòu)及毛玻璃樣核仍可辨認(rèn)。尤其假包含體甚至比石蠟切片更容易看到，核的異型性有時(shí)更加凸顯。冰凍切片主要依靠見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛，細(xì)胞密度顯著增加和異型性明顯等惡性腫瘤特點(diǎn)，與背景和周圍良性濾泡對(duì)比有明顯區(qū)別，尤其低倍鏡下易于分辨；乳頭狀癌的多灶性浸潤(rùn)，浸潤(rùn)主要在良性甲狀腺濾泡及瘢痕之間，可見(jiàn)侵犯周圍的組織、包膜或血管，但血管和包膜侵犯不是診斷的必要條件，核的特征性改變才是診斷乳頭狀癌的重要依據(jù)［2］。乳頭狀癌可發(fā)生在正常甲狀腺、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤或橋本氏甲狀腺炎等組織中。在橋本氏甲狀腺炎或肉芽腫性甲狀腺炎時(shí)，甲狀腺破壞嚴(yán)重，而殘余濾泡代償性增生，常伴甲狀腺功能亢進(jìn)，細(xì)胞可能有明顯異型性，冰凍切片下更為顯著，易誤診為惡性。

甲狀腺乳頭狀微小癌是乳頭狀癌中最常見(jiàn)的一種變異型。腫瘤直徑≤1.0 cm，近年由于B超在常規(guī)體檢中廣泛應(yīng)用，檢出率大大上升，其預(yù)后極好。在兒童中，此變異型具有較強(qiáng)的侵襲行為。腫瘤通常無(wú)包膜，大多位于甲狀腺近包膜處。最小的腫瘤（＜1 mm）常為濾泡結(jié)物，缺乏間質(zhì)硬化，而較大的腫瘤（＞2 mm）常有間質(zhì)硬化［6］。

濾泡變異型甲狀腺乳頭狀癌是一種完全或幾乎全部由濾泡構(gòu)成但有乳頭狀癌的典型核特征的癌［7］。此型乳頭狀癌除特征性核改變外，常呈多中心性生長(zhǎng)，在轉(zhuǎn)移灶中常見(jiàn)到乳頭狀結(jié)構(gòu)。約1/3病例有包膜，但無(wú)論包膜是否完全，常發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而非血道轉(zhuǎn)移［8-11］。其預(yù)后與典型乳頭狀癌一致。

本組研究在286例病例中有3例假陰性，通過(guò)回顧性分析認(rèn)為出現(xiàn)假陰性主要是：①送檢材料過(guò)少，惡性證據(jù)不確定造成。②設(shè)備差，刀片不鋒利，制片質(zhì)量差，或腫瘤直徑過(guò)?。ǎ? mm），切片深度不夠，在石蠟切片中偶然發(fā)現(xiàn)。③取材問(wèn)題，最好閱片醫(yī)師親自取材和觀察標(biāo)本或指導(dǎo)取材，間隔0.2～0.3 cm，書頁(yè)狀平行切取標(biāo)本，并用指腹探查標(biāo)本，常能夠準(zhǔn)確探及微小硬結(jié)，減少漏診概率；如果瘢痕鈣化較重，癌組織較少，造成取材困難，要爭(zhēng)取緊貼鈣化灶取到一些瘢痕及周圍癌組織，對(duì)難以切取的鈣化灶要進(jìn)行脫鈣處理，石蠟包埋切片。④診斷問(wèn)題，對(duì)乳頭狀癌的形態(tài)，細(xì)胞學(xué)特征認(rèn)識(shí)不足，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，囊性變等出現(xiàn)的假乳頭、甲狀腺炎出現(xiàn)的麟化、硬化及間質(zhì)纖維組織增生認(rèn)識(shí)不足，易造成診斷困難。

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Pathological Diagnosis of 286 Cases of Thyroid Papillary Carcinoma

LUO Xian-yong， PANG Guo-lian， YANG Ying-yu
（Department of Pathology， Qujing First People's Hospital， Qujing 655000， China）

Objective From exploring the application of frozen section in thyroid tumor， to improve the diagnostic accuracy of papillary thyroid carcinoma. Method From January 2014 to December 2010， 286 patients with thyroid papillary carcinoma were treated with frozen section and paraffin section. Results 278 cases of thyroid papillary carcinoma were clearly diagnosed during operation， Delay report 5 cases， false negative in 3 cases， the diagnosis accuracy rate can reach 97.5% or more. Conclusion Frozen section in thyroid cancer has very high application value， the accuracy of diagnostic is up to 97.5%.

Thyroid carcinoma； Papillary carcinoma； Frozen section

1671-8194（2016）21-0002-02

R736.1

B