向安婭 王 艷 余承青 劉仁慧

（首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069）

·文獻(xiàn)分析·

淺析大黃的雙向調(diào)節(jié)作用及現(xiàn)代研究依據(jù)*

向安婭 王 艷 余承青 劉仁慧△

（首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069）

大黃攻邪力強(qiáng)，臨床常用于熱積腑實(shí)、血熱出血、瘀血證及多種實(shí)熱、濕熱病證。本文結(jié)合本草文獻(xiàn)及臨床應(yīng)用舉例，介紹大黃在瀉下與止瀉、止血與活血、傷中與健胃3方面的雙向調(diào)節(jié)作用；并查閱近10年的文獻(xiàn)報(bào)道，綜述大黃的化學(xué)成分及藥理研究進(jìn)展，分析總結(jié)上述雙向調(diào)節(jié)作用的機(jī)理主要與大黃本身含有的多種化學(xué)成份而產(chǎn)生的藥理多效性有關(guān)，為指導(dǎo)大黃的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

大黃 雙向調(diào)節(jié) 化學(xué)成分 藥理作用

方藥的“雙向調(diào)節(jié)”作用，是指同一方藥可使兩種極端的病理現(xiàn)象向正常方向轉(zhuǎn)化，如既可使亢進(jìn)者抑制，又可使衰退者興奮，從而使偏離的兩極都返回正常。大黃為歷代醫(yī)家本草和歷版《中國(guó)藥典》收載的常用中藥，具有瀉下攻積、清熱瀉火解毒、涼血止血、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃之功效。值得注意的是，大黃在臨床應(yīng)用中具有止瀉與瀉下、止血與活血、健胃與傷中等多方面“雙向”作用，結(jié)合現(xiàn)代對(duì)大黃化學(xué)成分與藥理作用的研究，闡述分析大黃“雙向作用”的機(jī)理。

1 瀉下與止瀉作用

1.1 本草論述及臨床應(yīng)用 關(guān)于大黃的瀉下作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》中即有明確記載，言其能“蕩滌腸胃，推陳致新”。后代本草典籍也多有記載，如《藥類法象》云其“下大便，蕩腸胃熱，專治不大便”。以大黃通下之功，通因通用，可用于治療瀉痢，如《本草備要》言“下有形積滯……下痢赤白，腹痛里急”；《本草綱目》曰可治“下痢亦白，里急腹痛”。

大黃瀉下單用即效，如習(xí)慣性便秘者或欲緩瀉者可于夜臥之前吞服生大黃細(xì)粉1.5～2 g或生大黃煎液，次日晨起可緩緩排出糞便，若結(jié)合外用大黃粉10 g酒調(diào)敷臍，效果更好［1］。大黃用于濕熱瀉痢的治療，為中醫(yī)“通因通用”之法而達(dá)止瀉之功。如《集簡(jiǎn)方》治諸痢初起，以大黃（煨熟）、當(dāng)歸各二、三錢，水煎服，取利；熱痢里急，大黃一兩，浸酒半日，煎服取利。此外，大黃苦燥傷津，久用則易致腸腑津液損傷，反而易致便秘。如李時(shí)珍記載一患者“平生苦腸結(jié)病”“服硝黃通利藥，則若罔知”，反而病情益重，每每排便，“甚于生產(chǎn)”，說明大黃對(duì)于習(xí)慣性便秘的患者并不適宜，甚則致便秘加重。

1.2 化學(xué)及藥理研究 大黃的瀉下與止瀉的兩種相反作用，與其含有的兩類成分有關(guān)［2］：一類為蒽酮類瀉下成分；另一類是具有止瀉作用的鞣質(zhì)成分。當(dāng)小劑量或長(zhǎng)期使用大黃易出現(xiàn)的便秘現(xiàn)象，其機(jī)制與大黃中所含鞣質(zhì)的蓄積及其收斂作用掩蓋了含量過少的瀉下成分的作用有關(guān)［3］。

關(guān)于大黃的瀉下作用研究較為深入［4］。研究表明，結(jié)合蒽酮類為大黃的主要瀉下成分，主要有大黃二蒽酮、掌葉二蒽酮和番瀉苷A~F等。游離型蒽醌、蒽酮是結(jié)合型蒽醌產(chǎn)生瀉下作用的最終物質(zhì)，大腸為其作用部位，大腸細(xì)菌的存在是結(jié)合蒽醌發(fā)揮瀉下作用的必要條件。其中番瀉苷類口服后，在消化道內(nèi)被細(xì)菌代謝為具有生物活性的番瀉苷元，刺激大腸黏膜，興奮腸平滑肌上的M受體，使腸蠕動(dòng)增加；此外苷元能阻止Na+從腸腔轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，使腸腔內(nèi)滲透壓增高，保留大量水分，使腸內(nèi)容物容積擴(kuò)大，機(jī)械刺激腸壁使腸蠕動(dòng)增強(qiáng)而致瀉。小部分番瀉苷由小腸吸收后，經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為苷元，再刺激胃壁神經(jīng)叢而引起大腸蠕動(dòng)致瀉，同時(shí)一部分以原型或苷元隨血轉(zhuǎn)運(yùn)到大腸，刺激黏膜下神經(jīng)叢和更深部肌肉神經(jīng)叢等，使腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)，引起瀉下。

2 止血與活血

2.1 本草論述及臨床應(yīng)用 大黃止血，早見于仲景《金匱要略》瀉心湯證，治療熱邪內(nèi)熾，迫血妄行之吐血衄血。大黃為方中主藥，治療諸多實(shí)熱出血，大黃皆有殊功，甚至單用有效，如臨床報(bào)道以生大黃粉治療上消化道出血效佳［5］。大黃以苦寒之性而發(fā)揮止血之效，正如朱丹溪所云“大黃苦寒善泄，仲景用之瀉心湯者，正因少陰經(jīng)不足，本經(jīng)之陽亢甚無輔，以致陰血妄行飛越。故用大黃瀉去亢甚之火，因使之平和，則血?dú)w經(jīng)而自安”。

因大黃止血而不留瘀，唐容川于《血證論》稱之為“圣藥”。大黃善入“血分”，李時(shí)珍曰“大黃乃足太陰、手足陽明、手足厥陰五經(jīng)血分之藥。凡病在五經(jīng)血分者，宜用之”，故善治血分病證。大黃活血作用亦佳，可治瘀血諸證。早在《名醫(yī)別錄》就有記載“女子寒血閉脹，小腹痛，諸老血留結(jié)”；《千金翼》中治婦人血瘀作痛，用大黃一兩，酒二升，煮十沸，頓服取利；《千金方》中治產(chǎn)后血塊“大黃末一兩，頭醋半升，熬膏，丸梧子大。每服五丸，溫醋化下，良久當(dāng)下”；也可治跌打損傷，癰腫疼痛，傷損瘀血，如《三因方》之雞鳴散“治從高墜下，木石壓傷，及一切傷損，血瘀凝積，痛不可忍”。

2.2 化學(xué)及藥理研究 α-兒茶素、沒食子酸為大黃發(fā)揮止血作用的有效成分，作用于血小板促進(jìn)凝血，還可以降低血管通透性和改變相關(guān)酶的活性，如抗凝血酶Ⅲ和胃蛋白酶；促進(jìn)血小板的粘附和聚集功能，有利于血栓形成；增加血小板數(shù)和纖維蛋白原含量，縮短凝血時(shí)間；降低血管通透性，縮短出血時(shí)間；抑制上消化道的運(yùn)動(dòng)，從而減少了出血部位的機(jī)械損傷，有利于血小板在血管破裂處凝聚；使局部血管收縮及縮短出血時(shí)間，還能抑制胃蛋白酶的活性，因此有利于胃黏膜屏障的建立而控制出血。另外，沒食子酸能夠增高Ca2+-巨球蛋白含量，降低纖溶酶活性，加速凝血［6-8］。

大黃活血化瘀作用的主要化學(xué)成分為大黃酸、大黃素和大黃酚［7］。大黃能提高血漿滲透壓，促使細(xì)胞外液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血液進(jìn)一步被稀釋，血液粘度降低，從而增強(qiáng)血液的流動(dòng)性，改善微循環(huán)灌注，解除微循環(huán)障礙。大黃的不同炮制品，除大黃炭外，對(duì)急性血瘀大鼠的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞壓積、血漿纖維蛋白原及凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間等均有不同程度的改善作用［8］；且以酒大黃活血化瘀作用最強(qiáng)，熟大黃稍弱，生大黃次之［9］。有觀點(diǎn)認(rèn)為，大黃的活血機(jī)制是止血的基礎(chǔ)。大黃對(duì)大腸呈明顯的興奮效應(yīng)，加強(qiáng)大腸運(yùn)動(dòng)可祛除瘀血，瀉下實(shí)熱，使血不妄行，故能祛瘀活血而止血，似有寓下于補(bǔ)之功，符合《內(nèi)經(jīng)》“通因通用”之謂［10］。

3 健胃與傷中

3.1 本草論述及臨床應(yīng)用 大黃的苦寒之性是健胃和傷中雙向調(diào)節(jié)的機(jī)制出現(xiàn)的原因?！笆帨炷c胃，推陳致新”之功亦是對(duì)大黃健胃功能的最佳概括。對(duì)此《本經(jīng)逢原》中有較為詳細(xì)的闡述“以其能蕩滌腸胃，食積得以推蕩，然后谷氣通利，中氣調(diào)暢，飲食輸化，五臟安和矣”。大黃為大苦大寒之品，苦寒傷中常是由于辨證錯(cuò)誤和用量不宜所致。李時(shí)珍《本草綱目》曰“凡病在氣分，及胃寒血虛，并妊娠產(chǎn)后，并勿輕用。其性苦寒，能傷元?dú)?、耗陰血故也”；《歷代本草藥性匯解》中亦有類似記載 “大黃氣味大苦大寒……雖應(yīng)天順人，救民水火，然亦不免于未盡善之儀矣?！蕚?，調(diào)胃承氣湯中用甘草以和之，正謂是也。輕發(fā)誤投，多致危殆，戒之！戒之！”

3.2 化學(xué)及藥理研究 大黃健胃的化學(xué)成分可能與其含有的營(yíng)養(yǎng)成分（如糖、淀粉、蛋白質(zhì)）和多種人體必需的金屬元素（如鉀、鈣、錳、鐵、銅、鋅、鉻等）有關(guān)。藥理研究表明，大黃有興奮胃平滑肌的作用，增加胃平滑肌收縮頻率，降低其收縮幅度，可能與大黃部分調(diào)節(jié)具有類膽堿能的M受體、N受體及L型鈣通道有關(guān)［11-12］，提示對(duì)于胃動(dòng)力不足可能具有一定治療意義。同時(shí)大黃還能抑制胃蛋白酶、胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，抑制厭氧菌及幽門螺桿菌，起到促進(jìn)潰瘍愈合作用［13］。

而大黃傷中可能與其抑制抑制消化酶，主要是促進(jìn)胰液分泌，抑制胰酶活性的作用相關(guān)。大黃能促進(jìn)胰液的分泌與排泄，使胰液流量增加，對(duì)胰蛋白酶、胰彈性蛋白酶、胰糜蛋白酶、胰激肽釋放酶、胰脂肪酶和胰淀粉酶活性有明顯抑制作用，也能抑制胃蛋白酶的消化作用，但不影響胃泌素刺激胃酸的分泌。這一作用的有效成分為水溶性的，非鞣質(zhì)和蒽醌甙。因此，大黃是臨床上治療急性重型胰腺炎的常用藥［14-15］。

4 小 結(jié)

大黃是一味功效諸多而顯著的中藥，現(xiàn)代臨床應(yīng)用十分廣泛，其在治療血熱、便秘、黃疸性肝炎、上消化道出血、急腹癥、慢性腎功能衰竭等病上療效獨(dú)特［15］。而大黃的多方面的雙向調(diào)節(jié)作用對(duì)于大黃臨床功用的發(fā)揮具有重要的意義。本文從本草論述及臨床應(yīng)用、化學(xué)及藥理研究等方面分析大黃止瀉與瀉下、止血與活血、健胃與傷中3方面的作用及現(xiàn)代研究機(jī)理。提示大黃的作用范圍之廣、臨床療效之佳應(yīng)及其具有的雙向調(diào)節(jié)作用有關(guān)，全面認(rèn)識(shí)大黃的雙向調(diào)節(jié)作用對(duì)于指導(dǎo)其臨床應(yīng)用具有重要的意義。

（注：向安婭為首都醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)中藥專業(yè)本科生）

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Two-way Adjusting Effects of Rhubarb and Its Modern Research Basis

XIANG Anya，WANG Yan，YU Chengqing，et al.

Rhubarb is good at attacking pathogenic factors，which is often applied on heat accumulation and fuorgan syndrome，blood-heat bleeding，blood stasis symptom and other sthenic heat and damp heat syndrome.This thesis introduces the two-way adjusting effects of rhubard on purgation and diarrhea，hemostasis and activating blood，qi of middle-jiao energy harm and invigorating stomach based on literature on materia medica and clinical application instances.It also states the chemical composition of rhubarb and its pharmacological study development，analyzes the relation between the mechanism of the two-way adjusting effects of rhubard and the pharmacological pleiotropic effect generated by the multiple chemical composition in rhubarb on the basis of the literature reports for the recent 10 years，thus providing basis and support for the clinical application of rhubard.

Rhubard；Two-way adjusting effects；Chemical composition；pharmacological effect

R285.5

A

1004-745X（2016）12-2290-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.024

2016-03-11）

北京市屬高等學(xué)校高層次人才引進(jìn)與培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目（CIT＆TCD201504097）；首都醫(yī)科大學(xué)校長(zhǎng)基金教改課題（2015JYY43）；首都醫(yī)科大學(xué)2015年第二課堂項(xiàng)目（D2KT2015）；中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)和中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)2016年醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題（2016B-ZY002）

△通信作者（電子郵箱：liurenhui995@163.com）