陳騰飛劉清泉

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100010）

·醫(yī)籍研析·

由登革熱的啟示淺談對《傷寒論》的認(rèn)識

陳騰飛1，2劉清泉1，2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100010）

《傷寒論》是中醫(yī)學(xué)重要典籍之一，歷代注解此書者皆有所發(fā)揮。筆者在臨床研究登革熱期間，反復(fù)溫習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作，筆者認(rèn)為《傷寒論》是論述外感病的專著，而且是對一類外感病的論述；六經(jīng)首先是六類病，書中發(fā)病天數(shù)是寫實(shí)的；《傷寒論》注重外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)；太陽病篇幅最長有其內(nèi)在原因；《傷寒論》被奉為經(jīng)典著作有其必然性，能滿足這些必然性的中醫(yī)學(xué)著作也可以成為經(jīng)典。

登革熱 傷寒論 理論探討

筆者在研究登革熱的診治過程中反復(fù)研讀 《傷寒論》《瘟疫論》《溫?zé)嵴摗贰秱烈邨l辨》《疫疹一得》等中醫(yī)外感病經(jīng)典著作，現(xiàn)將研讀體會簡述如下。

1 《傷寒論》是論述外感病的專著

隨著經(jīng)方研究的興盛，經(jīng)方醫(yī)家有感于《傷寒論》所載方藥的嚴(yán)謹(jǐn)法度和極強(qiáng)的可重復(fù)性，不再認(rèn)為《傷寒論》是外感病著作，而是以獨(dú)特的六經(jīng)理論體系構(gòu)建出的可以辨治所有疾病的經(jīng)典著作。其實(shí)，《傷寒論》所獲得的這種崇高地位，是明清以來經(jīng)方家們對具有完整方證的條文不斷研究發(fā)揮的結(jié)果。經(jīng)方家對于 《傷寒論》的論述更側(cè)重于方藥，對于無方藥的條文關(guān)注較少，對于《傷寒論》中出現(xiàn)頻率很高的“傷寒一日”“傷寒二三日”“得之八九日”等病程記載很少探討，對于“風(fēng)溫”“霍亂”“瘥后”“勞復(fù)”等不同病種或同一種病的不同時期避而不談。由《傷寒論》中隨處可見的“發(fā)熱”“惡寒”“汗出”“體痛”等癥狀和“發(fā)汗”“表解”等字眼，可知《傷寒論》是外感病專著無疑。

2 《傷寒論》是對一類外感病的論述

對于《傷寒論》所論病種，歷代醫(yī)家皆有爭議，狹義者認(rèn)為是論述感寒而病的傷寒，廣義者認(rèn)為論述的是“夫熱病者，皆傷寒之類也”的傷寒［1］。筆者在觀察登革熱過程中閱讀《疫疹一得》發(fā)現(xiàn)，余師愚所論述絕非登革熱，而研究登革熱者又無不參考此書。由此啟發(fā)從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度考慮，張仲景在《傷寒論》中所論述的絕非同一種病。

首先，古代病原不明，只能根據(jù)臨床表現(xiàn)去診斷疾病，有許多疾病臨床表現(xiàn)類似，或初起類似或中期類似或末期類似，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高度發(fā)展的情況下確診疾病尚屬棘手，在漢代張仲景不可能區(qū)分臨床表現(xiàn)類似的疾病。其次，從《傷寒論》原書也可以看出，痙、濕、暍、濕痹都?xì)w在太陽病下，陰陽易、霍亂是獨(dú)立的病，六經(jīng)病也是獨(dú)立為一種（其實(shí)是一類病）病，例如“病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？……陽明居中，主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”，此處陽明病即是獨(dú)立的病種，其它五經(jīng)病類此。這幾類病均被張仲景歸為傷寒一類，各病的治療之間又可相互參考，故放在一起系統(tǒng)論述。

3 《傷寒論》的六經(jīng)首先是六類病

對于《傷寒論》六經(jīng)實(shí)質(zhì)的探討至今無定論，或從時間探討，或從臟腑探討，亦有從正邪交爭的程度探討者［2］。毫無疑問，這些學(xué)術(shù)探討拓展了六經(jīng)理論，對中醫(yī)理論的發(fā)展和中醫(yī)臨床療效的提高起到了極大的促進(jìn)作用。但是不能因此就把這些后世的“六經(jīng)”闡釋強(qiáng)加給張仲景。

從《傷寒論》原文來看，六經(jīng)首先是六類病。從每篇篇名來看，分別是“痙、濕、暍”“太陽病”“陽明病”“少陽病”“太陰病”“少陰病”“厥陰病”“霍亂病”“陰陽易、瘥后、勞復(fù)”，除“瘥后”“勞復(fù)”是疾病恢復(fù)期外余皆為具體的病名。從每篇的行文來看，首先確立診斷標(biāo)準(zhǔn)，何謂痙病、濕病、暍病、太陽病、陽明病等，繼論本病的病機(jī)，證候，方證，然后論述其他經(jīng)的疾病經(jīng)過了誤治或者傳變，出現(xiàn)了類似本經(jīng)病的表現(xiàn)，就可以參考本經(jīng)病的治法了。

所以六經(jīng)病不是一個病的六個階段，而是六種獨(dú)立的?。?］，這六種病都屬于傷寒一類，每經(jīng)病誤治后或傳變后可參考別經(jīng)病論治，這在 “陽明病篇”“少陽病篇”“太陰病篇”皆有明確的條文，此處不再一一說明。傳染病有一個明顯的病程發(fā)展的階段性，一般分4個階段：潛伏期、前驅(qū)期、癥狀明顯期、恢復(fù)期、后遺癥期［4］，很少出現(xiàn)六個分期的。

4 《傷寒論》里的發(fā)病天數(shù)是寫實(shí)

據(jù)筆者此次臨床觀察登革熱體會，登革熱發(fā)病第1日和第3日的證候就會有區(qū)別［5］，在病程第7日左右時是個很明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，往往熱退伴見血小板的嚴(yán)重下降、心肌、肝臟損害的出現(xiàn)等。讀晚清民國時醫(yī)案，對于溫?zé)岵〉牟〕桃餐小耙缓颉薄岸颉钡挠涊d，按《內(nèi)經(jīng)》“五日為一候”，也有論述說中醫(yī)外感病中的“一候”為7 d［6-7］。在外感熱中7 d是一個比較常見的分期臨界，而在烈性傳染病中，疾病每一天的證候都可能發(fā)生變化［8］。根據(jù)這些傳染病的分期規(guī)律，筆者斷定張仲景所記述的“傷寒一日”“傷寒二三日”“太陽病十日以去”等，關(guān)于發(fā)病第幾天的描述都是實(shí)際記錄?！秱摗防锏陌l(fā)病天數(shù)記載是張仲景當(dāng)年遇到的疾病所特有的，遇到新的疾病其傳變?nèi)掌诳赡苡植煌?］。

5 《傷寒論》注重外感病的內(nèi)傷基礎(chǔ)

《傷寒論》中可見“酒客”“喘家”“亡血家”“淋家”等記載，這是明確論述的有基礎(chǔ)病史的傷寒患者，除了這些還有許多沒有明確提出的。比如同一桂枝湯，服用后會出現(xiàn)種種變化，如果病種固定而患者又現(xiàn)桂枝湯證，那么服藥后不同變化與患者平素體質(zhì)或慢性病史密切相關(guān)。類似于桂枝湯服后變化的，還有汗后、吐后、瀉下后，不同患者因基礎(chǔ)病不同或平素體質(zhì)差異而出現(xiàn)各異的癥狀。

筆者在臨床觀察登革熱患者時，深切體會到張仲景細(xì)致記載個體差異是完全符合臨床實(shí)際的。所有登革熱患者雖然有共有癥狀如發(fā)熱、頭部不適、食欲不佳、疲乏，但每個癥狀的劇烈程度差異很大。有小部分會如《疫疹一得》所描述之“頭痛如劈”“腰痛如被杖”［10］，但更多的是頭昏痛，大部分患者食欲不佳，但有患者可有惡心干嘔，更甚者嘔吐。這僅是登革熱固有癥狀的輕重而言，若論其他兼夾癥狀則更多，比如乙肝病史的登革熱、恰逢月經(jīng)期間的登革熱等。再以《傷寒論》所論述的誤治而言，大多數(shù)患者都有自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥物的服藥史，有的甚至屢服屢汗。這些具體問題是臨床醫(yī)生在面對每一個具體患者時，必然要考慮的，如忽視這些差異性，中醫(yī)辨證療效便會受到影響。

6 《傷寒論》為何太陽病內(nèi)容最多

張仲景對太陽病的定義為：脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。這是大部分外感病初起的共性癥狀，所以太陽病所包含的外感病種類 （此處病種指按病原學(xué)分類的病種）遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其它五經(jīng)病。

外感病又會因內(nèi)傷基礎(chǔ)的差異，而對發(fā)汗、催吐、瀉下等治法有不同的反應(yīng)，所以正治或誤治后會有種種變化，當(dāng)變化符合其它五經(jīng)病的定義時，便列入其他五經(jīng)中討論，但更多的是治療后的變化不符合其它五經(jīng)的定義，只能放在太陽病中討論。比如治療太陽病時出現(xiàn)的火迫劫汗、燒針令其汗、以火熏之、灸之、冷水噀之等治療后的種種變證，置于其他五經(jīng)中的任何一經(jīng)都不合適，只有放在太陽病種討論。因此太陽病成了《傷寒論》中篇幅最長的一部分［11］。

7 《傷寒論》為何被奉為經(jīng)典著作

《傷寒論》被奉為經(jīng)典著作而高于各家，在宋代成無己之《注解傷寒論》之后。成氏注解之前，對于《傷寒論》之研究僅在于治療傷寒病，至成氏乃為研究此書而研究。至明葉乃將仲景方拓展用于其他病，逐漸發(fā)現(xiàn)仲景方之奇特，在南陽為仲景立醫(yī)圣祠［12］。明末以后兼及于《傷寒論》理論之研究，遂有“六經(jīng)鈐百病”之說。

以上就《傷寒論》被奉為經(jīng)典的歷史源流而言，筆者重點(diǎn)探討的是《傷寒論》因?yàn)榫邆淞嗽鯓拥膬?yōu)勢才被醫(yī)界推崇為必讀經(jīng)典。第一，作者本著“知之為知之，不知為不知”的精神，只是客觀記錄現(xiàn)象，很少進(jìn)行理論推演［13］，這奠定了本書的真實(shí)性；第二，本書是對一類病的研究，這里包含了多種外感疾?。?4］（如果按照病原學(xué)來確定病種，連作者本人也不清楚有多少種?。@奠定了本書的廣泛參考價值；第三，本書記載了大量人體與病相互作用的過程，并且多有相應(yīng)的方藥，疾病可以有無限種，而人體與疾病抗?fàn)幍陌Y狀表現(xiàn)則是有限的，這決定了方證對應(yīng)治療百病的可能性；第四，本書詳實(shí)記錄了人體與汗、吐、下藥物相互作用的表現(xiàn)，并擬定了相應(yīng)救逆方藥，這使得汗吐下等治療方法變得系統(tǒng)而完備；第五，本書詳細(xì)記錄了每味藥物的先煎后下，用水量，煎煮時間，服藥后調(diào)護(hù)，服藥后反應(yīng)及相應(yīng)處理方藥，這奠定了本書的實(shí)用性。筆者認(rèn)為，《傷寒論》因?yàn)榫邆淞诉@五點(diǎn)才成了中醫(yī)必讀經(jīng)典著作，而且可以斷言，凡是能具備這五點(diǎn)的中醫(yī)書籍都可成為中醫(yī)學(xué)的必讀經(jīng)典著作。

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1004-745X（2016）12-2296-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.026

2016-08-25）