曹思思指導(dǎo) 陳新瑜

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

·綜 述·

黃疸的中醫(yī)治療進(jìn)展*

曹思思1指導(dǎo) 陳新瑜2△

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

中醫(yī)學(xué)關(guān)于黃疸的論述由來已久，黃疸的中醫(yī)施治豐富且繁雜，缺乏系統(tǒng)性概括。本文對(duì)黃疸的中醫(yī)治療現(xiàn)狀作綜述，分別從內(nèi)治法、外治法、針灸治療等方面介紹黃疸的治療進(jìn)展，筆者認(rèn)為中醫(yī)治療黃疸在改善患者的癥狀、體征，縮短臨床康復(fù)周期等方面均有較好療效，但尚存在中醫(yī)黃疸診療指南應(yīng)用及知曉率低，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等不足，需進(jìn)一步深入研究。

黃疸 中醫(yī) 內(nèi)治法 外治法 綜述

黃疸是以身黃、目黃、溲黃為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥，以目睛黃染為本病重要特征。黃疸可涉及西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸和阻塞性黃疸，臨床常見于急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胰腺疾病及某些消化系統(tǒng)腫瘤等。我國古代醫(yī)家多認(rèn)為黃疸以濕熱為主，多宗張仲景所創(chuàng)立的汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法，其中多以清熱化濕和溫化寒濕為主。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)黃疸的治療多有發(fā)展，關(guān)幼波［1］關(guān)老指出“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散”的治療思想，在前人清熱化濕或溫化寒濕的基礎(chǔ)上提出活血、解毒、化瘀治療方法。國醫(yī)大師周仲瑛周老認(rèn)為，治療黃疸因人而異，同樣是濕熱，不但有熱重于濕與濕重于熱的不同，尚有在氣、在血的不同，又有兼毒、兼瘀、兼水之差異，還有瘀熱、瘀毒、寒瘀、傷陰之變，屬當(dāng)靈活對(duì)待［2］。中醫(yī)學(xué)關(guān)于黃疸的論述由來已久，黃疸的中醫(yī)施治豐富且繁雜，缺乏系統(tǒng)性概括。現(xiàn)就近年來中醫(yī)治療黃疸進(jìn)展作如下綜述。

1 內(nèi)治法

1.1 經(jīng)方 1）茵陳蒿湯：其首載于漢·張仲景《傷寒論》，在《金匱要略》將其用于治療谷疸，《醫(yī)方集解》指出“茵陳發(fā)汗利水，以泄太陰、陽明之濕熱，故為治黃之主藥；茵陳、梔子能導(dǎo)濕熱由小便出，大黃能導(dǎo)濕熱由大便出。”現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，茵陳蒿主要成分為茵陳素、茵陳酮等，其中綠原酸具有利膽作用，其余成分為退熱、抗菌、抗真菌作用；梔子含藏花素、藏花酸、梔子黃色素等，其中藏花素、藏花酸能抑制膽紅素升高。大黃的主要成分為大黃素、大黃酸等，其中大黃酸為瀉下主要成份，大黃酸、大黃素等抗菌力強(qiáng)。對(duì)于大黃的應(yīng)用，近年來頗受重視。其通過瀉下逐瘀作用，阻礙了膽紅素的腸－肝循環(huán)，使其吸收減少，增加膽汁流量和疏通肝內(nèi)毛細(xì)血管，對(duì)有黃疸癥者有較強(qiáng)退黃作用，為茵陳蒿湯能治療黃疸癥的重要藥物［3］。近現(xiàn)代文獻(xiàn)中對(duì)茵陳蒿湯的臨床研究頗多，其加減可用于治療急性黃疸型肝炎［4-5］、慢性乙型肝炎肝膽濕熱證［6］、黃疸型肝硬化腹水［7］。2）茵陳五苓散：茵陳五苓散出自《金匱要略》，后世醫(yī)家用其利水清熱祛濕退黃，方中五苓散化氣行水，茵陳清利濕熱，治療濕重而內(nèi)熱不甚的黃疸［8］、黃疸濕重于熱的乙型肝炎患者、急性甲型肝炎、急性戊型肝炎等，可提高療效、快速緩解癥狀［9-11］。

1.2 時(shí)方 1）茵陳術(shù)附湯：其出自《醫(yī)學(xué)心悟》，“陰黃之癥，身冷，脈沉細(xì)，乃太陰經(jīng)中寒濕，身如熏黃，不若陽黃之明如橘子色也……小便自利，茵陳術(shù)附湯主之?！币痍愋g(shù)附湯為治陰黃之代表方之一，用以溫中化濕，健脾和胃?！瓣幹骰?，治在脾”。陰黃或因陽黃日久轉(zhuǎn)化，或因脾陽不振，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，或因過服寒涼等所致，治宜調(diào)理脾胃，溫化寒濕。方中茵陳除濕退黃，為“治黃通劑”（《本草求真》），附子“為百藥長，引參、術(shù)、黃芪、茯苓，則溫暖脾胃，除脾濕”，附子、茵陳合用，以溫化寒濕退黃；干姜、肉桂以助溫中散寒；白術(shù)甘草健脾和胃；其成溫脾散寒、利濕退黃之劑［12］，加減可用于治療辨證為陰黃的慢性淤膽型肝炎［13］、陰黃［14-15］、肝衰所致黃疸［16-18］，均具有良好療效。2）血府逐瘀湯：其出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，由當(dāng)歸、生地黃、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、桔梗、桃仁、紅花、牛膝、甘草等組成，功效活血祛瘀，行氣止痛。王萬清采取單純常規(guī)治療（注射用還原性谷胱甘肽、注射用胸腺肽α-1，恩替卡韋片）加血府逐瘀湯加味治療慢性乙型病毒性肝炎，治療組總有效率88.37%優(yōu)于對(duì)照組的53.49%［19］。姜申元利用血府逐瘀湯加味治療黃疸型肝炎［20］，療效亦佳。3）柴胡疏肝散：其出自《景岳全書》，原方用于“治脅肋疼痛，寒熱往來”，由“醋炒陳皮、柴胡各二錢，川芎、麩炒枳殼、芍藥各一錢半，炙甘草五分，香附一錢半”組成，煎服法為“水一盅半，煎八分，食前服。”臨床主要用于肝郁氣滯證。刁青蕊等運(yùn)用柴胡疏肝散加減合用聚乙二醇干擾素皮下注射配合口服利巴韋林治療肝郁氣滯兼瘀血阻絡(luò)型丙型肝炎，治療效果較單用干擾素配合利巴韋林HCV-RNA抑制、血清病毒學(xué)應(yīng)答、肝功能變化情況效果更好［21］。羅最容在慢性乙肝抗病毒治療基礎(chǔ)上加用柴胡疏肝散合四君子湯［22］，張庚給予加味柴胡疏肝散治療急性黃疸型肝炎療效優(yōu)于對(duì)照組［23］。此外，尚有運(yùn)用三仁湯加味治療肝膽濕熱型黃疸［24］，運(yùn)用蒿芩清膽湯加減治療辨證符合肝膽濕熱肝胃不和的肝細(xì)胞性黃疸者［25］。

1.3 自擬方 多為學(xué)者自擬方。如運(yùn)用消黃方（茵陳30 g，茯苓30 g，梔子15 g，赤芍15 g，生甘草10 g）治療慢性乙型肝炎輕度黃疸者［26］；養(yǎng)肝化濁湯（黨參15 g，炒白術(shù)15 g，云苓15 g，茵陳30 g，豬苓15 g，薏苡仁30 g，白花蛇舌草 15 g，赤芍20 g，丹參 15 g，紅花10 g，郁金10 g，枸杞10 g，雞內(nèi)金20 g）治療慢性乙型肝炎難治性黃疸［27］；利用虎茵金黃湯（虎杖、茵陳各30 g，金錢草20 g，大黃10 g，山梔子、甘草各12 g）加減治療甲型黃疸型肝炎［28］。

1.4 中成藥 報(bào)道學(xué)者采用中成藥苦黃注射液、茵梔黃注射液、清開靈、茵梔黃顆粒、克黃利膽膠囊、退黃肝康合劑可用于治療淤膽型肝炎［29］、急性黃疸型肝炎合并肝細(xì)胞性黃疸［30］，病毒性肝炎且有顯性黃疸排除重癥肝炎可能者［31］、陽黃（濕熱型）者［32］、乙型黃疸型肝炎肝膽濕熱證［33］和肝細(xì)胞性黃疸［34］。

2 外治法

清代吳尚先在其《理淪駢文》［35］云“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”“所以與內(nèi)治并行，而能補(bǔ)內(nèi)治之不及者此也”。外治法與內(nèi)治法同樣強(qiáng)調(diào)辨證論治，并且與內(nèi)治法相輔相成。幾千年來，中醫(yī)學(xué)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)積累了大量的文獻(xiàn)資料和豐富的臨床證治經(jīng)驗(yàn)，黃疸內(nèi)治法已有完善的辨證施治系統(tǒng)，然而外治法并未充分發(fā)揮其優(yōu)勢。

2.1 中藥保留灌腸 直腸給藥，其藥物的吸收總量、吸收速度、生物成分不易被消化液破壞，且有助于腸黏膜的吸收，減少腸道對(duì)細(xì)菌毒素的吸收，增加毒素的排泄，起到解毒退黃，保護(hù)腸道粘膜的功效，并可避免病人的嘔吐反應(yīng)，有助于保持藥物的性能以提高藥效。運(yùn)用中藥保留灌腸法治療慢性活動(dòng)性肝炎（黃疸）、重度黃疸型肝炎、急性黃疸型肝炎，均具有較好效果［36-38］。

2.2 天灸療法 天灸是指將一些具有刺激性的藥物，涂敷于穴位或患處，敷后皮膚可起泡，或僅使局部充血潮紅。因天灸藥物是自動(dòng)透到皮膚或腧穴中，所以稱“自然灸”或“自灸”，又因天灸是不用任何熱源進(jìn)行灸治的方法，又稱“無熱灸”或“冷灸”?！叭炀摹薄叭盘炀摹保侵父鶕?jù)“冬病夏治，夏病冬治”的原理，在三伏天、三九天進(jìn)行天灸的療法，現(xiàn)代統(tǒng)稱天灸為“藥物發(fā)泡灸”［39］。林咸明以斑蝥磨粉外敷穴位治療肝炎后高膽紅素血癥33例，取得了較好療效［40］。唐僖取鮮毛莨莖根洗凈搗爛，每次用10～20 g，敷于列缺穴，或敷于臂下或臂部均可，對(duì)縮短黃疸病程，消除自覺癥狀和促進(jìn)肝功能恢復(fù)，有較好效果［41］。

2.3 臍火療法 “諸病黃家從濕得之”，濕為陰邪非陽不化，灸療可以溫化濕濁，溫助陽氣，扶正以驅(qū)邪，具有較好的防止復(fù)發(fā)和截?cái)嗖∏榘l(fā)展的作用，另外灸療可使氣道暢通，血絡(luò)擴(kuò)張，氣血運(yùn)行加快，使滯氣去，瘀血除，絡(luò)脈通，則病易愈；通過火熱對(duì)機(jī)體的熱刺激，調(diào)動(dòng)體內(nèi)潛在的抗病能力，調(diào)整了體內(nèi)陰陽失衡的紊亂狀態(tài)，使機(jī)體的整體功能得到調(diào)整［41］。韓捷等用臍火療法治療乙肝肝硬化陰黃患者15例，患者的乏力、腹脹、納差等癥狀減輕，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶指數(shù)下降，白蛋白指數(shù)上升［42］。戚忠璽等用臍火療法治療慢性乙型肝炎伴黃疸30例，總有效率達(dá)76.67%［43］。劉曉娟用臍火療法治療寒凝陽衰證屬陰黃患者36例，治療1個(gè)月后，治療組在各項(xiàng)指標(biāo)上改善明顯，與對(duì)照組有顯著性差異［44］。2.4 藥浴 藥浴是中醫(yī)傳統(tǒng)外治法之一，是藥療與水療結(jié)合，在藥浴的過程中存在藥物的吸收和水溫的刺激，因而具有藥物療法和水溫刺激的雙重療效，通過藥浴，藥物有效成分可用過皮膚屏障進(jìn)入血液，或通過經(jīng)脈絡(luò)脈發(fā)揮全身治療作用。鄒逸天等用藥浴法 （谷精草、茵陳、石決明、野菊花各108 g，桑枝、桑葉、宣木瓜、青皮各135 g，香精適量，上藥用酒精提純成流浸膏加入香精成500 mL/瓶藥浴液，成淡黃色）治療黃疸取得了較好效果［45］。

3 針 灸

3.1 針刺 選取足三里、陽陵泉、三陰交，根據(jù)辨證施治加減取穴治療急性病毒性肝炎［46］?；蜻x取陽陵透陰陵，足三里，太沖透涌泉；腹脹納食不佳配中脘，惡心嘔吐配內(nèi)關(guān)，脅痛甚配章門。對(duì)照組僅用甘利欣治療，結(jié)果治療組總有效率為96.67%優(yōu)于對(duì)照組的82.14%［47］。杜永杰等治療肝細(xì)胞性黃疸，其中熱重于濕型，針刺膽俞、太沖、陽陵泉、內(nèi)庭、陰陵泉，用瀉法；濕重于熱型，針刺水分、太沖、公孫、太白、陰陵泉、地機(jī)、脾俞、期門，以瀉法為主；寒濕阻遏證，針灸足三里、三陰交、脾俞、膽俞、陽陵泉、陰陵泉、關(guān)元、氣海、天樞，以平補(bǔ)平瀉手法為主［48］，療效較好。

3.2 灸法 采用中脘穴配內(nèi)關(guān)穴或中脘穴配足三里穴交替隔姜灸，或取雙側(cè)肝俞、足三里、太沖、三陰交穴灸法治療治療慢性病毒性肝炎、肝炎肝硬化伴高膽紅素血癥，均有較好療效［49-50］。

3.3 點(diǎn)按刺激 選用膽穴、陽陵泉穴點(diǎn)按刺激，點(diǎn)按力度以能耐受酸痛為宜，治療后黃疸、乏力、納差等癥狀明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組［51］。

4 不足與展望

通過近些年的臨床研究表明，中醫(yī)在治療黃疸中有其獨(dú)特的優(yōu)勢，但同樣也存在著一些問題。1）黃疸的中醫(yī)診療指南知曉率、應(yīng)用率令人不甚滿意。黃疸中醫(yī)治療的辨證施治中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的 《中醫(yī)臨床各科常見病診療指南》，將黃疸分為以下幾型：濕熱發(fā)黃者，其中濕熱俱盛者，茵陳蒿湯加減，濕重于熱者，茵陳五苓散加減；疫毒發(fā)黃者，犀角散加減；膽郁發(fā)黃者，柴胡疏肝湯加減；瘀血發(fā)黃者，血府逐瘀湯加減；寒濕發(fā)黃者，茵陳術(shù)附湯加減。究其原因，與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化理念的認(rèn)知的影響、中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化起步較晚、普及程度不夠等因素有一定關(guān)系，但其內(nèi)容與臨床實(shí)際需求存在差異也是一個(gè)重要的原因，應(yīng)給予一定的重視。2）關(guān)于黃疸療效的實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)較少，大多是臨床療效觀察，缺乏藥物作用機(jī)制的研究，故很難找到嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，可信度不高。3）中醫(yī)辨證治療肝細(xì)胞性黃疸有其優(yōu)勢，可以通過臨床癥狀、轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)評(píng)價(jià)療效，但中醫(yī)藥對(duì)肝炎病毒的殺滅尚無確切的臨床及實(shí)驗(yàn)資料證實(shí)，有待進(jìn)一步研究。4）隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中藥的劑型更加多樣化，但主要還是以湯劑為主，劑型單一，不便于推廣。5）傳統(tǒng)的中藥外治法可以借鑒現(xiàn)代科技成果，利用超聲波導(dǎo)入、離子導(dǎo)入等物理促滲方法，提高藥物透皮吸收效率，從而提高外治療效。這些問題都將是今后廣大醫(yī)務(wù)工作者努力解決的方向。

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R256.41

A

1004-745X（2016）12-2312-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.031

2016-09-21）

重慶市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科技項(xiàng)目（2011-2-33）

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