楊亞欣田玖玲王 濤檀金川，2△

（1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

活血化瘀法在膜性腎病治療中的運用

楊亞欣1田玖玲1王 濤1檀金川1，2△

（1.河北醫(yī)科大學(xué)，河北 石家莊 050017；2.河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

本文主要總結(jié)和討論活血化瘀法在膜性腎病治療中的運用，從而為活血化瘀治療膜性腎病提供理論基礎(chǔ)。

膜性腎病 血瘀 活血化瘀

膜性腎病是腎病綜合征病理類型之一，約占原發(fā)性腎病綜合征的20%~35%［1］。近幾年國內(nèi)膜性腎病發(fā)病率逐漸上升，在北京、上海、南京等地區(qū)其發(fā)病率僅次于IgA腎病而居第2位［2］。本病患者大多以腎病綜合征起病，因其處于高凝狀態(tài)，較易發(fā)生深靜脈血栓或栓塞等并發(fā)癥，中醫(yī)學(xué)稱之為血瘀證。所以中醫(yī)認為活血化瘀通絡(luò)是治療膜性腎病的重要原則，活血化瘀類中藥在膜性腎病的治療上也得到了一定的認可?，F(xiàn)論述如下。

1 古代醫(yī)家對膜性腎病及血瘀的認識

中醫(yī)并無對“膜性腎病”的記載，根據(jù)其水腫、蛋白尿等主要臨床表現(xiàn)，將其歸入中醫(yī)“水腫”“尿濁”等范疇。醫(yī)家們認為，膜性腎病的病機特點為本虛標實，本虛主要為脾腎兩虛，標實為水濕、濕熱、瘀血等。古人很早就提出水腫與血瘀之間關(guān)系密切，《素問·調(diào)經(jīng)論》云“瘀血不去，其水乃成”，《金匱要略》指出“血不利則為水”，《血證論》指出“血與水本不相離”；“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”，唐容川云“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。瘀血與水腫互為因果，相互影響，進而使病程纏綿難愈。水液的正常運行依賴于肺脾腎三臟的氣化，肺失宣降，脾失運化，腎失蒸騰，三焦水道失調(diào)，膀胱開合失司，水液停聚，外溢肌膚，發(fā)為水腫。水液內(nèi)停則阻滯氣機，氣滯則血液運行無力，停蓄成瘀，瘀血內(nèi)停亦致氣機阻滯，氣化不利，進一步導(dǎo)致水液停聚，加重水腫。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膜性腎病血瘀證的認識

膜性腎病的特征性病理學(xué)特點是腎小球基底膜上皮細胞下大量免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚以及“釘突”樣改變。其發(fā)病機制主要為沉積于腎小球上皮細胞的免疫復(fù)合物激活補體系統(tǒng)，形成膜攻體復(fù)合物C5b-9，攻擊足細胞，造成足細胞病變，進一步導(dǎo)致腎小球硬化，并導(dǎo)致膜性腎病發(fā)展至終末期［3］。膜性腎病臨床多以腎病綜合征為主要表現(xiàn)，少數(shù)表現(xiàn)為無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和高凝狀態(tài)。現(xiàn)代中醫(yī)認為，高脂血癥、凝血功能亢進、血液流變學(xué)異常、血栓、栓塞并發(fā)癥等均屬于中醫(yī)的“血瘀證”范疇。而上皮下免疫復(fù)合物的沉積、基底膜的增厚、細胞增殖、足細胞病變、以及晚期腎小球硬化等病理變化均歸屬于中醫(yī)微觀辨證之“瘀血”證［4-5］。瘀血是指體內(nèi)血液運行不暢停積而形成的并能繼發(fā)新病變的病理產(chǎn)物。膜性腎病發(fā)病過程中，瘀血既是其病理產(chǎn)物，又是其新的致病因素，進一步加重病情。膜性腎病血瘀形成過程中，免疫反應(yīng)起了重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，免疫復(fù)合物沉積于腎小球內(nèi)，激活一系列免疫反應(yīng)，損傷毛細血管內(nèi)皮細胞，激活內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)，血小板活化，纖溶系統(tǒng)紊亂等引起血液高凝［6］。膜性腎病患者腎小球基底膜通透性增強，大量蛋白從尿中排出，引起低蛋白血癥，肝臟代償合成過多脂蛋白，并且膜性腎病患者體內(nèi)脂蛋白酶活性降低，脂蛋白降解能力下降，從而導(dǎo)致高脂血癥。低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，血漿成分外滲，血容量下降，血漿黏度增高，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。高凝狀態(tài)是腎臟病發(fā)展和惡化的重要原因，高凝狀態(tài)使微血栓形成，腎血流量減少，腎小球微循環(huán)障礙，進而加劇腎小球硬化。腎小球微循環(huán)障礙，血流緩慢，微血栓形成可進一步加重蛋白尿、脂質(zhì)代謝紊亂，嚴重者造成肺、腦等栓塞［7］。由此可見，血瘀在膜性腎病的發(fā)生發(fā)展過程中占有重要地位，清除腎臟中的血瘀，對膜性腎病的治療具有重要意義。

3 活血化瘀法及其中藥的臨床應(yīng)用及研究

血瘀是導(dǎo)致膜性腎病病程綿長，遷延不愈的重要原因，古代醫(yī)家早在《素問·湯液醪醴論》篇就提出了“平治于權(quán)衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”，指出了通過活血化瘀治療水腫的治則治法，現(xiàn)代醫(yī)家越來越重視血瘀在膜性腎病中的辨證治療。檀金川教授根據(jù)多年臨床實踐觀察，結(jié)合膜性腎病本虛標實的病機特點，以及“瘀血”對膜性腎病的影響及致病特點，總結(jié)認為“脾腎虧虛，腎絡(luò)瘀阻”為膜性腎病病變過程中的重要病機，在治療過程中當以“健睥益腎，化瘀通絡(luò)”為治療大法，根據(jù)患者具體情況辨證施治，其中脾腎陽虛者，以溫陽健脾益腎為主，方用真武湯合實脾飲加減；腎陰虛而脾陽虛者，以滋腎補脾為主，方用六味地黃丸合四君子湯加減。兩種證型均在的上述治法基礎(chǔ)上佐以活血化瘀治法，酌情加配當歸、紅花、川芎、丹參、地龍、全蝎、水蛭等活血化瘀通絡(luò)類藥物，可達到標本同治，提高療效的目的。

當歸性甘、辛、溫，具有活血補血之效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)當歸具有抑制血小板凝聚的作用，當歸中的阿魏酸通過抑制血栓素A2的活性，提高前列環(huán)素的活性，升高PGI2/TXA2的比值，從而抑制血小板凝聚［8］。李莉華研究發(fā)現(xiàn)當歸可通過對TNF-A、IL-6和bFGF等細胞因子的調(diào)控而起到防治腎缺血再灌注損傷的作用。丹參性苦，微寒，具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛等功效［9］。研究發(fā)現(xiàn)丹參可有效降低血液黏稠度、增強紅細胞變形性、改善血液流變學(xué)指標、抑制血栓形成、改善微循環(huán)［10］。孫健等認為丹參可清除氧自由基，降低炎性細胞浸潤，改善腎小球基底膜的通透性，減少腎小球系膜基質(zhì)的積聚，防止腎小球硬化，從而降低尿蛋白，提高血漿白蛋白水平［11］。川芎性辛、溫，功效活血行氣，實驗發(fā)現(xiàn)川芎中所含的生物堿川芎嗪可以明顯減少膜性腎病免疫復(fù)合物的沉積，使足細胞的損傷減輕，腎小球基底膜增厚減輕，延緩腎小球硬化［12］。地龍性咸、寒，功效通絡(luò)、利尿。地龍具有抗凝血溶血栓雙重作用，同時具有降血脂、降血壓、抗氧化、增強機體免疫功能等作用。馬艷春等實驗發(fā)現(xiàn)地龍有效成分能通過抑制腎小球系膜細胞的增殖、減少系膜基質(zhì)聚集、延緩腎小球硬化來起到對糖尿病腎病的保護作用［13］。水蛭性咸苦平，有小毒，功效破血通經(jīng)，逐瘀消癥。水蛭的主要活性成分為水蛭素，為凝血酶特異性抑制劑［14］，與凝血酶直接結(jié)合而抑制其蛋白水解作用，同時阻止凝血酶催化的血癖反應(yīng)，起到抗凝、抗血栓、纖溶的目的。姜鶴林等臨床研究發(fā)現(xiàn)水蛭具有緩解腎病綜合征高凝狀態(tài)的作用，延緩腎小球硬化，保護腎功能［15］。

4 典型病例

患某，女性，59歲，主因雙下肢浮腫1年于2015年4月10日就診，患者1年前出現(xiàn)雙下肢浮腫，曾于某三甲醫(yī)院診治，查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），24 h蛋白定量4.90 g，血漿白蛋白29.80 g/L，總膽固醇8.27 mmol/L，三酰甘油1.77 mmol/L，腎功能正常，行腎穿刺病理示：Ⅱ期膜性腎病。予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺等藥物治療，治療3個月后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查24 h蛋白定量7 g，血漿白蛋白27 g/L，后至檀教授處就診?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病等病史。患者就診時癥見：雙下肢浮腫，周身乏力，畏寒肢冷，尿中泡沫多，納可寐安，大便黏膩不爽，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細。中醫(yī)診斷為水腫病、脾腎虧虛腎絡(luò)瘀阻證，西醫(yī)診斷為腎病綜合征、Ⅱ期膜性腎病。治療：考慮患者激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺已治療3月余，口服環(huán)磷酰胺劑量已達8 g，24 h蛋白定量未見降低，血漿蛋白仍持下降趨勢，故停用環(huán)磷酰胺，激素規(guī)律減量至停用，予以鹽酸貝那普利降壓降蛋白，阿托伐他汀鈣片將脂，雙嘧達莫片抗凝，并以健脾益腎，化瘀通絡(luò)為治療大法，予方藥：黃芪30 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，豬苓15 g，當歸20 g，川芎15 g，丹參15 g，車前草20 g，白茅根30 g，澤瀉15 g，絞股藍20 g，冬瓜皮20 g，桂枝15 g，淫羊藿15 g，青風藤20 g，海風藤15 g，甘草3 g。水煎服，每日1劑，每日2次。二診（4月24日），患者雙下肢浮腫較前減輕，仍訴乏力，尿中泡沫較前減少，納可寐安，舌質(zhì)暗紅苔白微膩，脈沉細。查24 h蛋白定量4.46 g，血漿總蛋白48.50 g/L，白蛋白28.90 g/L，前方黃芪改50 g，青風藤改30 g，益母草20 g。三診（5月22日），患者雙下肢稍有水腫，乏力減輕，腰痛，尿中泡沫明顯減少，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細。查24 h蛋白定量2.97 g，血漿總蛋白49.00 g/L，白蛋白29.50 g/L，前方基礎(chǔ)上加杜仲15 g，桑寄生15。4周后復(fù)查24 h蛋白定量1.75 g，血漿總蛋白51.40 g/L，白蛋白31.8 g/L。予前方去淫羊藿、桂枝、豬苓，加地龍15 g，蒲公英12 g，黃連9 g，繼續(xù)服用。此后患者定期隨訪，病情逐步緩解。

按：患者Ⅱ期膜性腎病診斷明確，激素聯(lián)合免疫抑制劑療效不佳，故檀金川教授采用西醫(yī)對癥治療聯(lián)合中醫(yī)辨證論治的治療方法。筆者認為本例患者病機上存在本虛標實兩個方面，本虛以脾腎兩虛為主，標實主要為濕熱和瘀血。患者久病不愈，脾腎虧虛，水液代謝失常，水濕內(nèi)停，日久化熱，濕熱阻滯氣機，氣不行血，血滯成瘀，故治療上，應(yīng)健脾益腎以固本，清利濕熱、活血化瘀以治標。方中黃芪補脾益腎，白術(shù)、茯苓、豬苓、淫羊藿、絞股藍等利水消腫、脾腎雙補，當歸、川芎、丹參、青風藤、海風藤、地龍等活血化瘀通絡(luò)，尤其使用蟲類藥及藤類藥，借其性善走竄、長于通經(jīng)入絡(luò)，引藥入絡(luò)，清除宿邪。所用之藥與病機、治法相合，標本兼治，療效顯著。

5 結(jié) 語

血瘀是膜性腎病的重要病因之一，在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，因此活血化瘀通絡(luò)思想應(yīng)貫穿膜性腎病治療的始終，近年來中醫(yī)藥在治療膜性腎病方面取得了一定的成果，筆者認為，膜性腎病治療過程中，不論有無明顯血瘀癥狀，均應(yīng)適當配以活血化瘀通絡(luò)類中藥，以改善患者高凝狀態(tài)，以促進疾病向愈。

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1004-745X（2016）12-2391-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.060

2016-05-02）

△通信作者（電子郵箱：medic2015@sina.com）