王宏光，王瑩，郭慶梅，王紅彬，王曼彤，王梅（吉林省吉林市人民醫(yī)院消化中心，吉林吉林132001）

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逆行性胰膽管造影膽總管巨大結(jié)石激光碎石術(shù)治療老年急性梗阻化膿性膽管炎126例

王宏光，王瑩，郭慶梅，王紅彬，王曼彤，王梅
（吉林省吉林市人民醫(yī)院消化中心，吉林吉林132001）

摘要：目的探討十二指腸鏡下乳頭切開術(shù)+膽總管巨大結(jié)石激光碎石術(shù)+取石術(shù)治療老年急性梗阻化膿性膽管炎的臨床效果。方法2012年1月-2015年5月采用經(jīng)十二指腸鏡下乳頭切開術(shù)+膽總管巨大結(jié)石激光碎石術(shù)+取石術(shù)，治療126例60歲以上急性梗阻化膿性膽管炎，且膽總管結(jié)石直徑>2.0 cm，對其臨床治療情況進行分析。結(jié)果老年急性梗阻化膿性膽管炎采用經(jīng)內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)+膽總管巨大結(jié)石激光碎石術(shù)+取石術(shù)治療療效滿意。結(jié)論內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)+膽總管巨大結(jié)石激光碎石術(shù)+取石術(shù)治療老年急性梗阻化膿性膽管炎，成為膽總管巨大結(jié)石首選治療方法，大部分患者不需要外科手術(shù)。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)；激光碎石術(shù)；膽總管巨大結(jié)石；老年急性梗阻化膿性膽管炎

急性梗阻化膿性膽管炎是膽道梗阻并發(fā)化膿性感染的肝膽系急癥，起病急，病情重，進展迅速，死亡率高。內(nèi)科保守治療效果差，急癥外科手術(shù)對患者全身狀況影響大，術(shù)后并發(fā)癥多。本科于2012年引進膽道鏡SpyGlass，該膽道鏡與激光聯(lián)合取石已成為美國消化內(nèi)鏡取石的主流方法[1]。本科自2012年1 月-2015年5月同期開展十二指腸鏡下乳頭切開術(shù)3 175例，其中60歲以上急性梗阻化膿性膽管炎且膽總管結(jié)石直徑>2.0 cm應用激光碎石者126例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

男69例，女57例，年齡60～98歲，平均（66.3±4.4）歲。臨床表現(xiàn)有腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸，體溫38.5～39.5℃，白細胞數(shù)（11.0～21.9）×109/L，25例收縮壓<90 mmHg，11例有精神癥狀。影像學檢查：本組126例均經(jīng)彩超及磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）及超聲胃鏡證實為膽總管結(jié)石，直徑2.0～4.0 cm，膽總管直徑1.5～3.3 cm。術(shù)前合并高血壓10例，慢性氣管炎14例，冠心病15例，糖尿病6例，水電解質(zhì)紊亂11例，其中兩種合并癥以上者16例。手術(shù)前告知所有患者和家屬可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，并簽署知情同意書。

1.2治療方法

常規(guī)進PENTAX ED34-i10T十二指腸鏡（PENTAX，日本）至十二指腸降段，尋找乳頭，進造影導管行逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）判斷結(jié)石位置及大小，在導絲引導下應用TRI-20M弓式切開刀（COOK，美國）沿11點方向切開十二指腸乳頭奧狄氏括約肌約0.3～0.5 cm，應用COOK公司擴張球囊（QBD-10X3）擴張膽總管，在SpyGlass膽道鏡或ERCP球囊導管引導下，采用德國U100激光碎石后，用取石網(wǎng)籃將粉碎后的結(jié)石取出。手術(shù)結(jié)束前再次行ERCP證實有無殘留結(jié)石。對病情嚴重合并休克者，先升壓再行內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)，置入雙豬尾支架引流膿性膽汁，待病情穩(wěn)定后再擇期行激光碎石+取石術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置胃腸減壓、抑制胰液分泌藥物、抗生素控制感染，保護各器官功能。觀察治療1周左右出院。

2　結(jié)果

2.1治療結(jié)果

一次手術(shù)取石成功118例，二次取石成功8例，其取石成功率為100.0％，術(shù)后膽系感染迅速控制，合并休克者休克迅速糾正。1例出現(xiàn)膽道出血，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)。4例出現(xiàn)急性胰腺炎，其中3例經(jīng)內(nèi)科治療痊愈，1例轉(zhuǎn)入外科手術(shù)引流。

2.2隨訪

隨訪3個月，2例出現(xiàn)結(jié)石性膽囊炎，經(jīng)應用抗生素治療好轉(zhuǎn)后，腹腔鏡手術(shù)切除膽囊。

3　討論

膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石是常見病，其發(fā)病率在我國約占8.0％左右，其中膽管結(jié)石約占1/5[2]。膽總管結(jié)石引起梗阻性黃疸、急性膽囊炎、急性胰腺炎和急性膽管炎等一系列臨床疾病，隨年齡增長，其患病風險也隨之加大[3]。

膽總管結(jié)石會引發(fā)寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心嘔吐和神情抑郁等癥狀，嚴重者會并發(fā)膽道感染、膽道出血、膽源性肝硬化，甚至是膽管癌。老年人由于對疾病的反應差，臨床癥狀和體征不典型，就診時間晚，病情危重復雜，基礎(chǔ)疾病多，合并癥多，各器官生理代償能力差，加上麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷，極易出現(xiàn)腎、心血管、呼吸系統(tǒng)多器官功能衰竭，以急性腎功能衰竭最為常見。傳統(tǒng)手術(shù)的風險較大，手術(shù)病死率較高。十二指腸乳頭切開取石術(shù)是通過人體的自然生理通道，用內(nèi)鏡器械切開十二指腸乳頭，借助各種內(nèi)鏡器械取石。膽總管結(jié)石，經(jīng)過多年的臨床努力，90.0％以上的膽總管結(jié)石可得以治療，內(nèi)鏡下取石已是技術(shù)最成熟，遠期療效最好的診治膽總管結(jié)石的方法，可以作為膽總管結(jié)石首選的治療方法[4-6]。經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師取石成功率可達98.0％。該法不用開腹即可取出結(jié)石，不需放置T管，對腹腔內(nèi)干擾少，且不受腹腔粘連和老年體弱因素限制[7]，但對膽總管巨大結(jié)石、鑄型結(jié)石等內(nèi)鏡取石也有一定困難，由于激光膽總管碎石技術(shù)的迅速發(fā)展，國外也總結(jié)了大量經(jīng)驗[8]。

雙頻雙脈沖U100激光碎石機能發(fā)出1 064 nm波長的紅外光和532 nm的綠光，故稱為雙頻激光機。碎石過程中，綠光（約占激光總能量的20.0％）先被結(jié)石吸收形成等離子體，等離子體再充分吸收紅外光（約占激光總能量的80.0％）的能量，產(chǎn)生機械沖擊波使結(jié)石粉碎[9]。人體正常組織由于不吸收這兩種波長的激光，因而不會損傷正常組織。由于U100產(chǎn)生的沖擊波峰值功率極高（最高達100 kW），短時間內(nèi)能準確高效地擊碎結(jié)石。因此，碎石時間短，效率高，且對結(jié)石產(chǎn)生的推動力極小，不會因碎石導致結(jié)石移動而不好控制。U100激光碎石采用的是非熱灼性的碎石，使用時輸出的功率僅1.2 W，對周圍軟組織不產(chǎn)生熱效應，無穿孔危險。本組126例中111例（88.1％）單擊2～5次就達到碎石目的，另15例激光碎石5～10次將結(jié)石擊碎。

本組應用內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)+膽總管巨大結(jié)石激光碎石術(shù)+取石術(shù)，治療老年急性梗阻化膿性膽管炎126例療效滿意，患者病情恢復迅速，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效確切和恢復快等特點，大部分患者不需要外科開腹手術(shù)，成為老年膽總管巨大結(jié)石治療方法之一，這與國內(nèi)部分激光碎石報道相似[10]。

現(xiàn)對診治老年膽總管巨大結(jié)石有以下幾點體會：①術(shù)中做好心電監(jiān)護，心動過緩者可應用阿托品或654-2。由于老年人耐受性差，手術(shù)不能超過1 h。有冠心病或心衰可術(shù)中靜點單硝酸異山梨酯擴冠及西地蘭強心；②病情較重，結(jié)石較大者，采用小切口聯(lián)合氣囊行乳頭括約肌擴張，乳頭開口必須足夠大，否則膽道鏡不能順利進入，結(jié)石取出過程中有困難。SpyGlass膽道鏡微調(diào)很重要，上下左右調(diào)整幅度不要過大，注水要連續(xù)充分，不能無水碎石。激光光纖要準確對準結(jié)石，一般1～5次可激裂，但有的結(jié)石多、硬，擊碎后結(jié)石仍較大，需反復發(fā)射激光，最多需要10次。應用激光碎石后用碎石網(wǎng)籃取石，因結(jié)石有的只是擊裂，不能完全變成粉末，需再次用碎石網(wǎng)籃機械碎石。如有出血發(fā)生，可靜脈推注立止血2支，必要時靜點奧曲肽24 h，配合局部氬氣刀止血；③對于急性梗阻性化膿性膽管炎，如生命體征平穩(wěn)，應盡早內(nèi)鏡治療，否則患者出現(xiàn)全身多臟器功能衰竭將失去治療機會；④對于肝膽管結(jié)石合并膽總管狹窄者、憩室內(nèi)乳頭、凝血機制嚴重障礙者慎用，做好術(shù)前評估；術(shù)后聯(lián)合應用抗生素，注意保護腎肝心等重要臟器功能，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡，及時處理各種并發(fā)癥及合并癥；⑤無痛麻醉過程中碎石需要注水較多、注氣也較多，應及時內(nèi)鏡抽水抽氣，防止返嗆和過度腹脹；⑥術(shù)前簽字也非常重要，向患者家屬交待手術(shù)的風險、費用等。

綜上所述，應用內(nèi)鏡下乳頭切開膽總管巨大結(jié)石激光碎石術(shù)+取石術(shù)治療老年急性梗阻化膿性膽管炎，既可以達到治愈，又減輕外科手術(shù)的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復快、住院時間短，顯著地提高患者的生存質(zhì)量，值得推廣。

參考文獻：

[1] Chen YK,Pleskow DK.SpyGlass single-operator peroral cholanopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study (with video)[J].Gastrointest Endose,2007,65(6): 832-841.

[2]田正鳳,申素芳,陳洪,等.ERCP治療膽總管結(jié)石的臨床分析[J].中外醫(yī)療雜志,2010,30(14): 18-20.

[3]吳基洲,刁占琳.內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的臨床體會[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2012,11(6): 455-456.

[4]韓民,孫誠誼,秦建國,等.內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)3881例回顧分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(10): 1090-1094.

[5]黃宏春,王秀敏,王永亮.ERCP和EST取石術(shù)治療肝外膽管結(jié)石臨床研究[J].中華肝膽外科雜志,2010,16(1): 34-35.

[6]陳永忠.十二指腸鏡行EST治療膽總管結(jié)石臨床分析[J].中外健康文摘,2010,7(20): 95-96.

[7]于江濤,黃強,王軍.腹腔鏡膽道探查術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價值比較[J].安徽醫(yī)科大學學報,2012,47(5): 615-616.

[8] Ji WK,Lee TY,Chung HAH,et al.Su1633 Holmium LASER lithotripsy versus electrohydraulic lithotripsy in patients with difficult bile duct stones[J].Gastrointestinal Endoscopy,2015,81 (Suppl 5): AB359-AB360.

[9]李麗,葉志生,金貞姬.Nd:YAG激光器在治療膽結(jié)石方面的應用與展望[J].應用激光,2003,23(5): 317-319.

[10]王擁軍,李鵬,呂富靖,等.Spyglass單人操作膽道鏡系統(tǒng)激光碎石治療難治性膽總管結(jié)石的初步臨床研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2015,32(10): 667-669.

（曾文軍編輯）

病例報告

[通信作者]王瑩，E-mail：mvwy2008@sina.com；Tel：13944218341

收稿日期：2015-06-26

文章編號：1007-1989（2016）01-0106-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.027

中圖分類號：R657.45

文獻標識碼：B