張旭 江宏偉

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032）

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腹水

張旭 江宏偉

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032）

【摘要】文章介紹肝硬化并發(fā)癥腹水的治療。

【關(guān)鍵詞】肝硬化；腹水；治療；并發(fā)癥

在所有的腹水患者中，約有85%為肝硬化所致。腹水是肝硬化三大主要并發(fā)癥中最常見(jiàn)的一種。大約有50%的代償期肝硬化患者10年之內(nèi)會(huì)發(fā)生腹水，而腹水的發(fā)生是肝臟疾病進(jìn)程中一個(gè)重要的過(guò)程，因?yàn)橛懈顾卟∷缆拭黠@升高。通過(guò)腹腔穿刺對(duì)腹水性質(zhì)進(jìn)行分析檢查是診斷腹水病因最快速、最有效的方法。對(duì)懷疑有腹水感染的患者，需行腹水培養(yǎng)、腹水革蘭染色等相關(guān)檢查。行腹水培養(yǎng)時(shí)應(yīng)在患者床旁抽取腹水液，立即注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行培養(yǎng)，這樣可以大大提高腹水培養(yǎng)的陽(yáng)性率。

1 營(yíng)養(yǎng)及監(jiān)護(hù)

在腹水治療期間，不能忽視對(duì)原有肝病的營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)腹水的監(jiān)護(hù)要注意以下幾點(diǎn)：觀(guān)察精神狀態(tài)，是否出現(xiàn)撲翼樣震顫等；每天測(cè)體重；記出入量；經(jīng)?；?yàn)電解質(zhì)、尿素氮及肌肝；注意原發(fā)性肝病。

2 臥床休息

在臥床休息為主的情況下，根據(jù)病人情況適當(dāng)活動(dòng)。

3 限鹽、限水

鈉攝入量應(yīng)≤500 mg/d（氯化鈉 3.75 g）。一般食譜中不加食鹽已含氯化鈉2～4 g，所以說(shuō)每日要求無(wú)鹽飲食。如好轉(zhuǎn)后可稍放寬，但仍需控制在1.0～1.5 g/d。但有些患者在鹽攝入量減少后明顯影響飲食，這就要放寬限鹽標(biāo)準(zhǔn)。

一般水?dāng)z入總量限于1 000～1 500 mL/d；如血鈉＜130 mmol/L，更應(yīng)嚴(yán)格限制水的攝入（＜1 000 mL/d）。在應(yīng)用利尿劑大量利尿后，須要控制飲水量，以免造成低鈉血癥，后者是肝硬化的不良預(yù)后標(biāo)志之一，而其主要治療為嚴(yán)格限制水的攝入。

有腹水或腹水傾向的肝硬化患者靜脈滴注液體可誘發(fā)腹水發(fā)生或加重，因此肝硬化伴腹水患者盡量不要輸液，要輸液也是量越少越好。

4 利尿劑

腹水伴水腫者，可迅速大量利尿而不出現(xiàn)副作用。但水腫一旦消失或僅有腹水而無(wú)水腫時(shí)，要緩慢應(yīng)用利尿劑，防止低血容量、電解質(zhì)紊亂及氮質(zhì)血癥發(fā)生。有周?chē)运[者，體重降低標(biāo)準(zhǔn)為1 kg/d；無(wú)周?chē)[者以0.5 kg/d為宜。

藥物的選擇如下。①安體舒通：為首選藥物，與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，最大劑量600 mg/d，頓服，但要逐漸增加量，因2～4 d方可起效。男性乳房發(fā)育或服藥后有反應(yīng)者忌用。②呋塞米：利尿速度快，藥效強(qiáng)，為排鉀利尿劑，最大劑量240 mg/d，主張晨起頓服，可同時(shí)配合安體舒通。③雙氫克尿噻：雙氫克尿噻也為排鉀利尿劑，用法同呋塞米，最大劑量200 mg/d。

以上藥首選安體舒通，如果利尿不理想，可首先配以呋塞米，但用藥時(shí)間較長(zhǎng)后，可交換使用，以恢復(fù)人體對(duì)藥物的敏感性。

用藥方法：①對(duì)于初次腹水者，如腹水時(shí)間不長(zhǎng)，未用過(guò)利尿藥或初用利尿藥者，應(yīng)住院臥床休息，禁鹽，限制入液量（＜1 000 mL/d），連續(xù)5 d。如利尿效果不明顯，可改用利尿藥。②利尿藥的使用。將肝硬化腹水的治療分兩個(gè)階段：第一階段的水腫期用快速利尿法；第二階段的水腫消退期用緩慢利尿法，以清除剩余的腹水。具體方法為：初始口服呋塞米80～200 mg、安體舒通100～400 mg達(dá)到體重下降＞1 kg/d，至周?chē)[基本消失，血漿肌肝濃度略增時(shí)，立即進(jìn)入緩慢治療階段。依據(jù)患者對(duì)藥物的反應(yīng)情況減少劑量，維持體重減少0.4～0.5 kg/d。如腹水不伴有周?chē)[，可直接采用緩慢利尿法。

5 白蛋白的應(yīng)用

對(duì)有低白蛋白血癥的腹水患者，理論上補(bǔ)充白蛋白是合乎邏輯的，應(yīng)用白蛋白后病人感覺(jué)舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少。但從遠(yuǎn)期療效看無(wú)明顯優(yōu)點(diǎn)，所以說(shuō)白蛋白不可輸入太多，況且較昂貴。

【中圖分類(lèi)號(hào)】R57

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1672-7185（2016）06-0024-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.06.010