沈　鵬　安友仲　齊衍濛　于學(xué)忠

(北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京　100044)

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超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管在老年復(fù)蘇患者中的應(yīng)用

沈鵬安友仲齊衍濛1于學(xué)忠1

(北京大學(xué)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100044)

〔摘要〕目的探討老年復(fù)蘇患者超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管的臨床效果。方法選取急診和重癥醫(yī)學(xué)科收治的70例老年心肺復(fù)蘇患者，根據(jù)置管方式分為超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管組(實(shí)驗(yàn)組)和改良Seldinger穿刺法置管組(對(duì)照組)，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、穿刺探查時(shí)間、穿刺成功率和各類并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、穿刺探查時(shí)間均低于對(duì)照組；實(shí)驗(yàn)組的一次性穿刺成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。在各類并發(fā)癥比較中，實(shí)驗(yàn)組誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率和形成局部血腫的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管比傳統(tǒng)置管有更好的穿刺效果和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。

〔關(guān)鍵詞〕超聲引導(dǎo)；中心靜脈置管；心肺復(fù)蘇

老年心肺復(fù)蘇患者往往要及時(shí)行中心靜脈置管以滿足靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用血管活性藥物、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等臨床需求。在搶救復(fù)蘇患者的過程中常選擇股靜脈進(jìn)行置管。而老年患者的血管條件一般偏差，再加之循環(huán)衰竭和心肺復(fù)蘇操作等因素的影響，使得股靜脈充盈不佳，股動(dòng)脈波動(dòng)不易觸及，難于明確定位，最終致使置管難度的上升以及并發(fā)癥的增多。在超聲輔助下中心靜脈置管正逐步應(yīng)用于臨床，尤其在危重患者的救治中發(fā)揮著重要作用〔1〕，本研究旨在探討老年心肺復(fù)蘇患者在超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料2011年10月至2015年10月北京協(xié)和醫(yī)院和北京大學(xué)人民醫(yī)院急診及重癥醫(yī)學(xué)科收治的70例老年心肺復(fù)蘇患者，根據(jù)置管方式的不同分為超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管組(實(shí)驗(yàn)組)和改良的Seldinger穿刺法置管組(對(duì)照組)。實(shí)驗(yàn)組37例，年齡62～90〔平均(74.51±8.90)〕歲，男20例、女17例，體重46～92 kg，平均(68.83±10.29)kg，男(74.85±7.45)kg，女(61.76±8.61)kg；身高149～181 cm，平均(167.46±8.55)cm，男(172.05±5.48)cm，女(162.06±8.45)cm；急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)為33～42分，平均(37.86±2.49)分，穿刺部位：左側(cè)股靜脈5例，右側(cè)32例；對(duì)照組33例，年齡60～91〔平均(71.45±10.37)〕歲，其中男19例、女14例，體重45～92 kg，平均(67.64±10.76)kg，男(71.21±10.84)kg，女(62.79±9.43)kg，身高154～182 cm，平均(169.61±7.29)cm，男(173.42±5.39)cm，女(164.42±6.35)cm，穿刺部位：左側(cè)股靜脈6例，右側(cè)27例；APACHE-Ⅱ?yàn)?4～43分，平均(38.18±2.62)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲的老年患者；(2)由于各種疾病所致需心肺復(fù)蘇的患者；(3)有中心靜脈置管的明確指征，且術(shù)前已簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)穿刺部位中心靜脈血管有炎癥或血栓形成者；(2)有麻醉藥物過敏史者；(3)有難以糾正的嚴(yán)重出血傾向者；(4)穿刺部位有感染、外傷或解剖畸形導(dǎo)致無法穿刺者。兩組年齡、性別、體重、身高、APACHE-Ⅱ評(píng)分、穿刺部位等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2中心靜脈穿刺置管方法對(duì)照組采用改良的Seldinger技術(shù)盲穿置管，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，髖關(guān)節(jié)稍外展外旋。常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方2～3 cm處，嘗試觸摸股動(dòng)脈走行，并在此處內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm水平進(jìn)針，若股動(dòng)脈不易觸及，亦可根據(jù)解剖部位嘗試盲穿。穿刺時(shí)針體與皮膚呈45°角，進(jìn)入靜脈后有突破感，注射器回抽暗紅色血順暢則提示穿刺成功。從針芯置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置管，采用肝素封管，并縫合固定。

實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用B型超聲探查雙側(cè)股靜脈的位置、走行、直徑、有無解剖變異，明確其與股動(dòng)脈及臨近重要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，根據(jù)患者病情特點(diǎn)和股靜脈的解剖結(jié)構(gòu)情況確定穿刺側(cè)，并進(jìn)一步觀察擬穿刺側(cè)靜脈內(nèi)有無血栓、血管內(nèi)膜損傷情況及血管充盈狀態(tài)，評(píng)估最佳穿刺點(diǎn)、方向、角度和深度。常規(guī)消毒、鋪單，用包裹無菌保護(hù)套的超聲探頭掃查，再次明確股靜脈最佳穿刺點(diǎn)后，利多卡因局麻，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血管穿刺，針尖快進(jìn)入股靜脈前壁時(shí)可見靜脈前壁內(nèi)側(cè)壁出現(xiàn)隆起，針尖進(jìn)入股靜脈回抽暗紅色血順暢提示穿刺成功，從針芯送入導(dǎo)絲，退出穿刺針，擴(kuò)皮后置入中心靜脈導(dǎo)管，并予肝素封管，縫合固定。置管后應(yīng)用超聲再次明確中心靜脈管路位置，并除外中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的可能。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、穿刺探查時(shí)間(從皮膚穿刺到明確回抽到靜脈血所用時(shí)間)、1次穿刺成功率、2次穿刺成功率、穿刺3次及以上的成功率等相關(guān)中心靜脈置管操作評(píng)價(jià)指標(biāo)；比較兩組患者局部血腫、誤穿動(dòng)脈、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞和靜脈血栓等中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組穿刺置管操作評(píng)價(jià)指標(biāo)比較實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間〔(8.71±1.52) min〕低于對(duì)照組〔(11.38±1.95) min，P<0.05〕；實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量〔(4.17±0.80) ml〕低于對(duì)照組〔(6.48±1.80) ml，P<0.05〕；實(shí)驗(yàn)組的穿刺探查時(shí)間〔(1.70±0.64) min〕低于對(duì)照組〔(3.24±1.39) min，P<0.05〕；一次穿刺成功率(91.89%)高于對(duì)照組(63.64%，P<0.05)。雖然實(shí)驗(yàn)組中需要2次穿刺成功的比例(10.81%)、3次及以上方可穿刺成功的比例(2.70%)均明顯低于對(duì)照組(21.21%，12.12%)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者置管相關(guān)并發(fā)癥的比較實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例，對(duì)照組28例。其中實(shí)驗(yàn)組誤穿動(dòng)脈的發(fā)生率〔2例(5.4%)〕明顯低于對(duì)照組〔9例(27.3%)〕，局部血腫的發(fā)生率〔3例(8.1%)〕亦低于對(duì)照組〔11例(33.3%)〕,(P<0.05)。而實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)管路堵塞〔1例(2.7%)〕、導(dǎo)管相關(guān)性感染〔2例(54%)〕及靜脈血栓〔1例(2.7%)〕的發(fā)生率雖然低于對(duì)照組〔2例(6.1%)；4例(12.1%)；2例(6.1%)〕，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

中心靜脈置管對(duì)于急診及重癥醫(yī)學(xué)科的危重患者具有重要價(jià)值，其廣泛應(yīng)用于快速輸液、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、給予血管活性藥物、血液凈化等臨床治療。尤其對(duì)于老年心肺復(fù)蘇患者而言，迅速建立有效的中心靜脈通路更是成功救治患者的關(guān)鍵措施〔2〕。但中心靜脈置管過程中常伴有一定的并發(fā)癥或置管失敗的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來不利甚至非常嚴(yán)重的后果〔3〕。改良的Seldinger技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床，但此類盲穿置管技術(shù)對(duì)操作者的要求較高，穿刺時(shí)常依靠解剖標(biāo)志定位，其成功很大程度上有賴于操作者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。而對(duì)于老年心肺復(fù)蘇患者而言，由于其血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定以及心肺復(fù)蘇操作等因素的影響，導(dǎo)致其股靜脈充盈不良，股動(dòng)脈波動(dòng)更不易觸及，難以快速準(zhǔn)確判斷最佳的穿刺部位；再加之老年患者自身的血管條件較差，進(jìn)一步加大了中心靜脈置管操作的難度。因而在中心靜脈置管過程中發(fā)生反復(fù)穿刺探查失敗、操作時(shí)間延長(zhǎng)、出血量大、局部血腫、動(dòng)脈損傷等各類風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)會(huì)也進(jìn)一步加大〔4〕。

隨著近年來超聲儀器的便攜式改進(jìn)以及超聲技術(shù)的普及，超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管作為一項(xiàng)新技術(shù)正逐步在臨床推廣〔5〕。超聲成像技術(shù)可清晰地反映擬穿刺靜脈的位置、走行、直徑、有無解剖變異以及靜脈和周圍組織、結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并準(zhǔn)確測(cè)定進(jìn)針的角度和距離。同時(shí)還可觀察靜脈內(nèi)有無血栓、血管內(nèi)膜是否受損、血管充盈情況等，從而在穿刺前對(duì)所需操作的血管進(jìn)行有效的評(píng)估分析，確定最佳的穿刺部位、方向、角度和深度〔6〕。同時(shí)在超聲引導(dǎo)下直視穿刺，可清晰顯示穿刺針的走行情況，大大提高了穿刺成功率，避免了憑經(jīng)驗(yàn)操作導(dǎo)致的大量出血、穿刺時(shí)間延長(zhǎng)、并發(fā)癥偏多等問題。此類方法尤其適用于凝血功能異常、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、動(dòng)脈不易觸及、靜脈充盈不佳以及心肺復(fù)蘇搶救等危重患者的置管操作〔7〕。并且在置管完成后還可通過超聲復(fù)查穿刺側(cè)血管，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管偏離、脫出、血腫、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。但需要注意的是，超聲引導(dǎo)下穿刺置管需要操作者具有良好的協(xié)調(diào)能力，在觀察超聲影像的同時(shí)，又要協(xié)調(diào)精準(zhǔn)的進(jìn)行穿刺操作，因此操作者在實(shí)施前需要經(jīng)過一定的培訓(xùn)輔導(dǎo)。臨床上還可利用超聲影像技術(shù)進(jìn)行中心靜脈置管的培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)，這有助于初學(xué)者更加直觀的理解置管部位的局部解剖和實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的穿刺操作過程，從而提高學(xué)習(xí)效果〔8〕。

本研究結(jié)果提示在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈置管的創(chuàng)傷更小，操作時(shí)間更短，置管的成功率更高。這種方法節(jié)省了寶貴的搶救時(shí)間，為快速補(bǔ)液和血管活性藥物的及時(shí)給予創(chuàng)造了條件，有利于心肺復(fù)蘇的順利實(shí)施。另外，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈置管出現(xiàn)血管損傷相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更小，安全性更高。

4參考文獻(xiàn)

1張富嵐,周靜.超聲引導(dǎo)對(duì)經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管成功率的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2013；29(5):514-5.

2劉再宇,孫磊,馬俊玲，等.個(gè)體化心肺復(fù)蘇(CPR)合并急診中心靜脈置管在心肺腦復(fù)蘇搶救中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥指南,2009；7(1):6-7.

3Karimi-Sari H,Faraji M,Mohazzab-Torabi S,etal.Success rate and complications of internal jugular vein catheterization with and without ultrasonography guide〔J〕.Nurs Midwifery Stud,2014;3(4):e23204.

4郭穎強(qiáng),張玉勤,陳濤，等.四種深部靜脈穿刺中心靜脈置管的臨床比較〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2011；27(9):927-8.

5Tokumine J,Lefor AT,Yonei A,etal.Three-step method for ultrasound-guided central vein catheterization〔J〕.Br J Anaesth,2013;110(3):368-73.

6Dolu H,Goksu S,Sahin L,etal.Comparison of an ultrasound-guided technique versus a landmark-guided technique for internal jugular vein cannulation〔J〕.J Clin Monit Comput,2015;29(1):177-82.

7Napolitano M,Malato A,Raffaele F,etal.Ultrasonography-guided central venous catheterisation in haematological patients with severe thrombocytopenia〔J〕.Blood Transfus,2013;11(4):506-9.

8Schmidt GA,Kory P.Ultrasound-guided central venous catheter insertion:teaching and learning〔J〕.Intensive Care Med,2014;40(1):111-3.

〔2016-02-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R459.4

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)13-3271-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.086

1北京協(xié)和醫(yī)院急診科

第一作者：沈鵬(1983-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事急危重癥救治的臨床研究。