鈍性外力作用致心臟損傷死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定

李鈺潮 劉仲卓

齊齊哈爾市公安局刑事技術(shù)支隊(duì)，黑龍江 齊齊哈爾 161000

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鈍性外力作用致心臟損傷死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定

李鈺潮 劉仲卓

齊齊哈爾市公安局刑事技術(shù)支隊(duì)，黑龍江 齊齊哈爾 161000

心臟損傷是致命的，案件中常見(jiàn)的為開放性心臟損傷，閉合性損傷也較常見(jiàn)，其成傷方式亦多種形式，筆者通過(guò)心臟鈍性損傷死亡的案例分析，旨對(duì)此類損傷有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探討。

法醫(yī)病理學(xué)；心臟；鈍性損傷

案情：2013年8月5日21時(shí)許，李某，某縣某企業(yè)職工，在單位門口與人發(fā)生打斗后倒地，被同伴急送醫(yī)院搶救，后搶救無(wú)效死亡。

尸體檢驗(yàn)：尸長(zhǎng)175.0cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，尸斑呈暗紅色，分布于尸體背側(cè)未受壓部位，指重壓退色。尸僵程度強(qiáng)，存在于全身各關(guān)節(jié)。顏面部青紫；左側(cè)頂部可見(jiàn)小片狀皮膚挫傷1處，大小為2.0cm×2.0cm，伴輕度腫脹。右顴部可見(jiàn)小片狀皮膚挫傷1處，大小為2.4cm×1.5cm。雙側(cè)角膜輕度混濁，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為0.5cm。雙側(cè)瞼結(jié)合膜充血。雙側(cè)鼻腔、口腔及外耳道未見(jiàn)異常。頸項(xiàng)部未見(jiàn)損傷。胸部正中可見(jiàn)片狀皮膚挫擦傷1處，大小為7.0cm×5.0cm。兩側(cè)胸部上端可見(jiàn)除顫印跡各1處。左肘部在5.0cm×2.0cm范圍內(nèi)可見(jiàn)散在點(diǎn)片狀皮膚挫傷；左手拇指節(jié)背側(cè)可見(jiàn)小片狀皮膚擦傷1處，大小為0.5cm×0.3cm；右肘部在4.0cm×3.0cm范圍內(nèi)可見(jiàn)散在小片狀皮膚挫傷。左側(cè)外踝可見(jiàn)小片狀皮膚擦傷1處，大小為1.5cm×1.0cm。肛門及會(huì)陰部未見(jiàn)損傷。

解剖檢驗(yàn)：左側(cè)頂部頭皮下可見(jiàn)小片狀出血，左側(cè)顳肌可見(jiàn)少量出血，顱骨未見(jiàn)骨折，硬腦膜完整，腦組織未見(jiàn)出血；舌骨及甲狀軟骨未見(jiàn)骨折；氣管、食管通暢。項(xiàng)部淺層肌肉可見(jiàn)出血。胸骨及肋骨未見(jiàn)骨折；胸部正中軟組織可見(jiàn)片狀出血；胸骨體背側(cè)可見(jiàn)軟組織片狀出血。雙側(cè)胸腔未見(jiàn)異常積液；縱隔可見(jiàn)出血；雙肺位置正常，左肺上葉及右肺中葉可見(jiàn)大片狀挫傷出血，右肺下葉可見(jiàn)血腫；心包完整，心腔及大血管充盈，各瓣膜未見(jiàn)異常，心臟可見(jiàn)點(diǎn)片狀挫傷出血斑。腹腔未見(jiàn)異常積液；各臟器位置及大小正常，未見(jiàn)損傷，均呈淤血血貌；胃內(nèi)容物約300ml。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：病理組織學(xué)檢驗(yàn)：冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜未見(jiàn)明顯增厚。心外膜未見(jiàn)異常；心肌纖維排列較整齊，心肌層心纖維間可見(jiàn)心血球聚集，未見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明顯心肌細(xì)胞壞死。心肌間質(zhì)血管淤血；心內(nèi)膜未見(jiàn)異常。肺泡間質(zhì)毛細(xì)血管擴(kuò)充盈；部分肺組織可見(jiàn)大片狀出血、挫傷；部分肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)水腫液；部分支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)脫落的上皮組織。其余組織均未見(jiàn)明顯病理學(xué)改變。診斷為：心、肺組織挫傷、出血；肺臟高度淤血、水腫；各臟器組織淤血。

討論：心臟損傷可分為開放性和閉合性兩類。開放性心臟損傷是指因胸部受到銳器或火器作用，造成胸壁完整性破壞，并傷及心臟，使心臟完整性受到破壞。閉合性心臟損傷是指胸部特別是心前區(qū)受到鈍性外力作用后，胸廓完整，而心臟的組織結(jié)構(gòu)和/或機(jī)能受到破壞。下面只對(duì)閉合性心臟損傷的成因及鑒定進(jìn)行分析及討論。本例周某符合被鈍性外力作用于胸部，造成心、肺挫傷，致急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

一、閉合性心臟損傷的原因

(一)直接作用

主要指鈍性外力直接作用于胸部尤其是心前區(qū)，使胸部發(fā)生變形，前后徑縮短，胸前壁受力向后擠壓心臟，加上脊柱及胸后壁的襯墊作用，使心臟發(fā)生挫傷或破裂；有時(shí)還可合并肋骨骨折，造成心臟挫傷或破裂。兩個(gè)不同方向或多個(gè)不同方向的鈍性外力同時(shí)或先后作用于胸背部，將胸廓嚴(yán)重?cái)D壓變形，使心臟擠壓于胸骨、脊柱及肋骨之間，亦可造成心臟損傷。

(二)間接作用

肢體突然受到外力壓迫時(shí)，血液迅速進(jìn)入大血管及心腔內(nèi)，使其內(nèi)壓聚然劇增，造成心臟破裂。

(三)減速運(yùn)動(dòng)

高速運(yùn)動(dòng)的人體受到突來(lái)的反方向作用力致使人體急劇減速，由于慣性原理的作用使得心臟劇烈地沖擊到胸前壁或脊柱上，從而造成心臟的損傷甚至破裂。

(四)聯(lián)合作用

是指以上幾種因素中兩種或以上同時(shí)作用于胸背部而引起的閉合性心臟損傷。

案例中死者是胸部受到較大鈍性外力作用，胸廊受壓胸徑變小，心臟受到擠壓及臟內(nèi)血液壓力聚然升高等多種因素作用導(dǎo)致心臟破裂、心包填塞死亡。

二、閉合性心臟損傷的類型

(一)心臟震蕩。

(二)心臟損傷。

(三)心臟破裂。

(四)外傷性心傳導(dǎo)系統(tǒng)出血。

(五)外傷性心肌梗死。

以上幾種損傷類型中后兩種較為少見(jiàn)，且有時(shí)與前三種損傷合并存在，所以這里不作過(guò)多討論。案例中死者屬于胸部受到直接較大鈍性外力作用后，心臟破裂和心臟挫傷合并存在。

三、在此案件的法醫(yī)鑒定中應(yīng)注意的事項(xiàng)

(一)一般外力作用于身體均可造成不同程度的損傷，但有時(shí)可因致傷物力面面積較大且相對(duì)平整，以及受傷部位的衣物襯墊作用，可使胸部表面無(wú)明顯損傷或者外傷輕微，而由于外力較大，卻引起心臟嚴(yán)重?fù)p傷。所以心前區(qū)皮膚軟組織損傷并不是心臟損傷的必要條件，如上述兩個(gè)案例。

(二)對(duì)于此類案件進(jìn)行的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)鑒定必須要結(jié)合案情，特別是要了解有無(wú)明確的胸部外傷史。在做好細(xì)致的尸體解剖檢驗(yàn)的同時(shí)，必須認(rèn)真進(jìn)行心臟的病理組織學(xué)檢驗(yàn)，只有這樣才能真正明確死亡原因，與急性心源性疾病致死進(jìn)行鑒別。否則，就不能得到正確的死亡原因，從而使案件的性質(zhì)確定出現(xiàn)出入。

[1]張益鵠.法醫(yī)顱腦損傷的研究進(jìn)展(Ⅱ)[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2012(02).

[2]桂凌峰.拳擊頭面部致腦干損傷迅速死亡1例[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2012(05).

D919.4

A

2095-4379-(2016)33-0178-01

李鈺潮(1988-)，男，黑龍江齊齊哈爾人，本科，齊齊哈爾市公安局刑事技術(shù)支隊(duì)，初級(jí)法醫(yī)師，從事法醫(yī)專業(yè)研究工作。