肩鎖鉤鈦板治療肩鎖關節(jié)脫位并鎖骨遠端骨折

李貴忠

(同煤集團三醫(yī)院，山西 大同 037017)

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肩鎖鉤鈦板治療肩鎖關節(jié)脫位并鎖骨遠端骨折

李貴忠

(同煤集團三醫(yī)院，山西 大同 037017)

為了更好地使肩鎖關節(jié)復位后穩(wěn)定，損傷的結(jié)構(gòu)得以重建，同時恢復肩鎖關節(jié)的運動功能。我院骨科2010年1月—2014年1月使用肩鎖鉤鈦板內(nèi)固定治療肩鎖關節(jié)脫位并鎖骨遠端骨折31例，療效滿意。

一般資料

本組31例，男26例，女5例；年齡21～66歲，平均37歲；右側(cè)22例，左側(cè)9例；致傷原因：車禍傷13例，摔傷8例，墜落傷5例，擊打傷5例。均為新鮮骨折患者；脫位類型按Post[1]分類：Ⅱ級5例，Ⅲ級22例，Ⅴ級3例，Ⅵ級1例；鎖骨遠端呈三角形大骨塊骨折者26例，粉碎性骨折者5例。其中合并同側(cè)肋骨骨折血氣胸者6例，合并肩胛骨骨折者2例，合并腰椎壓縮性骨折者2例。手術時間為創(chuàng)傷后8 h內(nèi)或3～5 d軟組織水腫基本消退后。

手術方法

采用高位臂叢或全身麻醉?；颊咂脚P位，患肩墊高，常規(guī)消毒后沿鎖骨上后緣，從肩峰外緣至鎖骨中段做長7～10 cm切口，顯露肩鎖關節(jié)后，探查鎖骨遠端碎骨塊和斷裂的關節(jié)囊及韌帶，清除肩鎖關節(jié)內(nèi)破裂的關節(jié)盤、軟骨面及疤痕組織。若鎖骨遠端為單一三角形骨折塊，且較大，則將肩鎖關節(jié)及骨塊復位后，選擇合適的預彎好的3～5孔肩鎖鉤鈦板，將鉤部斜插入肩峰下、肩鎖關節(jié)后緣，鈦板體部緊貼鎖骨，起始部第一枚螺釘固定骨塊，然后逐一固定鎖骨。若為嚴重粉碎性骨折，術中應參考健側(cè)鎖骨長度，先復位固定鎖骨骨折近端，骨折遠端骨缺損處可植入碎骨塊及同側(cè)髂骨，然后用周圍筋膜縫合包裹。術中必須修補喙鎖韌帶，同時盡可能修復肩鎖韌帶和關節(jié)囊，如系PostⅤ級或PostⅥ級損傷，則需考慮斜方肌和三角肌的修復。手術結(jié)束前，C型臂透視檢查復位及植入固定情況。術后三角巾懸吊1周，逐漸進行患肩功能鍛煉，半年后據(jù)骨折愈合情況取出肩鎖鉤鈦板。

治療結(jié)果

本組31例隨訪9個月～1年，平均隨訪11個月，所有患者均獲得早期功能鍛煉，無脫位復發(fā)及骨折不愈合。其中1例損傷嚴重的患者遺留患肩活動受限。5例患者訴肩峰下部位疼痛，考慮為鉤與皮下組織摩擦形成纖維硬化組織或鎖骨遠端外骨痂形成未完全吸收有關。

根據(jù)Lazzcano功能評定標準[2]評定療效。優(yōu)：肩部無痛，無自覺或他覺力量減弱，肩部活動范圍正常，恢復原工作；良：肩部活動時輕微疼痛，肩部活動范圍輕微受限，外展上舉不到180°，自覺力量稍弱；差：肩部活動時疼痛，力弱，肩活動受限。

本組優(yōu)25例，良5例，差1例。優(yōu)良率為96.8%。

討論

肩鎖關節(jié)在功能上屬于微動關節(jié)，參與肩關節(jié)的聯(lián)合運動。其穩(wěn)定性主要依賴于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶，肩鎖關節(jié)脫位并鎖骨遠端骨折時上述兩種韌帶有可能同時斷裂或肩鎖韌帶斷裂，導致肩鎖關節(jié)分離。病因多為肩峰外側(cè)受到直接沖撞或鎖骨外側(cè)端擊打傷所致。在治療上因既有脫位又有鎖骨骨折，所以主要以手術復位固定為主。手術治療的目的主要是恢復肩鎖關節(jié)的正常解剖關系，重建關節(jié)的穩(wěn)定性，恢復關節(jié)的正常活動功能。手術固定方法眾多，如Phemister法、Bosworth法、Henrg法、Weaver法、Dewar法等。而克氏針或螺釘固定、韌帶的修補及重建，因有鎖骨遠端骨折，即使脫位及骨折復位理想，術后也加重肩鎖關節(jié)損傷，發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎或關節(jié)融合、肩鎖關節(jié)半脫位等，增加術后疼痛和肩部活動受限的可能性。

肩鎖鉤鈦板治療肩鎖關節(jié)脫位并鎖骨遠端骨折有很大的優(yōu)越性：①肩鎖鉤鈦板通過在鎖骨遠端的釘板固定和通過肩峰的鉤形成杠桿作用，在鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力，對鎖骨遠端碎骨片起到了夾板固定作用，為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織愈合提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，大大提高了骨折、韌帶及軟組織的愈合力及愈合質(zhì)量。②肩鎖鉤鈦板穿過肩峰的鉤為光滑的表面設計，這樣在肩關節(jié)外展及上舉時，允許被固定的肩鎖關節(jié)有一定的微動，可防止肩鎖關節(jié)區(qū)肌肉萎縮，促進骨折、韌帶及關節(jié)囊的修復，使患者可早期進行肩關節(jié)功能鍛煉，基本達到肩關節(jié)的正?；顒臃秶?。③鎖骨遠端碎骨塊移位或在愈合過程中骨痂大量生長會造成肩鎖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎或關節(jié)融合的發(fā)生，肩鎖鉤板的“Z”彎起到了有效的隔離作用，能阻止鎖骨遠端軟骨面骨折線處骨痂生長及肩鎖關節(jié)的融合。④肩鎖鉤鈦板3～5孔的設計，為鎖骨遠端骨折提供了便利的選擇性。若為嚴重粉碎骨折，復位后可選用5孔鉤鈦板空開粉碎骨折處板孔，于鎖骨近側(cè)擰釘固定，這樣仍不影響板在鎖骨遠端產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定的壓力。⑤肩鎖鉤鈦板在板鉤交界處鉤向后偏斜，并且鉤是從肩鎖關節(jié)的下方穿過，這種設計符合肩鎖關節(jié)的解剖特點，使肩鎖和喙鎖韌帶的重建和修復有一充分空間。

總之，此法既固定了脫位又固定了骨折，手術時間短，操作簡單，創(chuàng)傷小，對周圍結(jié)構(gòu)破壞少，復位理想，固定可靠，減輕了肩鎖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，解除了術后半脫位及關節(jié)融合的發(fā)生。術后只需三角巾懸吊1周，即可進行早期肩關節(jié)功能鍛煉，有利于肩關節(jié)功能恢復，是值得推廣的一種好方法。

[1]Post M.Current conceps in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocarion[J].Clin Orthop,1985 (200):234.

[2]雷明新,劉輝，楊寬宏.喙鎖韌帶重建術治療肩鎖關節(jié)脫位[J]. 中華外科雜志，1987,25(2)：70.

2016-02-29)