苑 杰，齊文風(fēng)，劉 勉，呂少博，王曉一，李麗娜，王 瑩，王 靜

063000 河北省唐山市，華北理工大學(xué)精神衛(wèi)生研究所(苑杰)，心理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生(齊文風(fēng))，心理學(xué)院(呂少博，王曉一，李麗娜，王瑩)；東莞理工學(xué)院心理健康教育與咨詢中心(劉勉)；唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院(王靜)

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·新進(jìn)展·

抑郁與動脈粥樣硬化關(guān)系的研究進(jìn)展

苑 杰，齊文風(fēng)，劉 勉，呂少博，王曉一，李麗娜，王 瑩，王 靜

063000 河北省唐山市，華北理工大學(xué)精神衛(wèi)生研究所(苑杰)，心理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)碩士研究生(齊文風(fēng))，心理學(xué)院(呂少博，王曉一，李麗娜，王瑩)；東莞理工學(xué)院心理健康教育與咨詢中心(劉勉)；唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院(王靜)

【摘要】抑郁癥狀與動脈粥樣硬化存在相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化能夠增加老年人患抑郁的風(fēng)險(xiǎn)，且他汀類藥物能夠降低抑郁癥程度或患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善抑郁癥患者的預(yù)后。本文介紹了在不同人群中抑郁與動脈粥樣硬化的關(guān)系，以及動脈粥樣硬化對抑郁的影響機(jī)制，結(jié)果表明在老年人、抑郁癥患者、一般人群及腦梗死患者中，動脈粥樣硬化對抑郁程度存在影響，因此在抑郁合并動脈粥樣硬化的患者中降脂藥物的應(yīng)用可能緩解抑郁程度。

【關(guān)鍵詞】抑郁；動脈粥樣硬化；頸動脈內(nèi)膜中膜厚度

苑杰，齊文風(fēng)，劉勉，等.抑郁與動脈粥樣硬化關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(8)：982-985.[www.chinagp.net]

Yuan J，Qi WF，Liu M，et al.Research progress of relation between depression and atherosclerosis[J].Chinese General Practice，2016，19(8)：982-985.

抑郁癥是一種慢性疾病，復(fù)發(fā)率較高，且會增加心血管疾病的發(fā)病率和病死率[1]。有研究認(rèn)為在調(diào)整了病史、心血管危險(xiǎn)因素及精神藥物的使用后，抑郁癥狀與動脈硬化斑塊存在中等程度的相關(guān)[2]。頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)可以衡量頸動脈血管壁厚度，是心血管疾病的一個(gè)早期亞臨床指標(biāo)[3]，也是評估頸動脈粥樣硬化前期病變的重要手段。頸動脈IMT與心腦血管疾病及冠狀動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的相關(guān)性已得到證實(shí)[4]。本文對不同人群抑郁與動脈粥樣硬化的關(guān)系進(jìn)行綜述，并闡述其相互作用機(jī)制。

1不同人群中抑郁與動脈粥樣硬化的關(guān)系

1.1老年人群抑郁癥是老年人的突出問題，因此，確定其抑郁癥的發(fā)生機(jī)制很重要，以便能夠研究預(yù)防和治療的措施。血管性抑郁假說認(rèn)為[5]，血管因素在老年人抑郁發(fā)作之前出現(xiàn)。然而，雖然橫向聯(lián)系已經(jīng)建立，但由于缺乏客觀的評估和縱向數(shù)據(jù)，這種關(guān)系的有效性和時(shí)間的性質(zhì)還是不明確。

Newson等[5]采取以人口為基礎(chǔ)的前瞻性研究，參與者在基線時(shí)(1997—1999年)評估全身性動脈粥樣硬化程度，且6年后對其隨訪1次，評估偶發(fā)性抑郁的發(fā)生?；€樣本包括3 564名參與者(56%為女性)，平均年齡72歲，最初均無抑郁或癡呆表現(xiàn)。抑郁癥被分為癥狀或綜合征，從醫(yī)生和心理健康專家報(bào)告、藥房記錄(抗抑郁藥的使用)、臨床采訪和自我報(bào)告多維度進(jìn)行評估，且測量其踝肱動脈血壓指數(shù)以及頸動脈IMT。抑郁癥狀為臨床上的某一抑郁癥的典型癥狀，但是不符合《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-Ⅳ)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；抑郁綜合征包括由精神科醫(yī)師或自我報(bào)告的抑郁癥狀，符合DSM診斷為中或重度抑郁障礙和心境障礙的診斷。在隨訪時(shí)，共429例發(fā)生抑郁癥狀，197例發(fā)生抑郁綜合征。個(gè)體動脈粥樣硬化踝肱動脈血壓指數(shù)以及頸動脈IMT并不能預(yù)測偶發(fā)抑郁癥狀〔綜合衡量風(fēng)險(xiǎn)比0.93；95%CI(0.83，1.05)〕或偶發(fā)抑郁綜合征〔綜合衡量風(fēng)險(xiǎn)比0.97；95%CI(0.81，1.16)〕。結(jié)果表明動脈粥樣硬化不會增加老年人患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。

Prugger等[6]進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究包括年齡65～85歲的社區(qū)居民，在基線和第2、4、7、10年時(shí)測量居民頸動脈斑塊的存在和頸動脈IMT，并記錄抑郁癥狀，抑郁癥狀采用流調(diào)用抑郁自評量表(CES-D)進(jìn)行評估，探討亞臨床血管疾病是否與老年人抑郁癥狀有關(guān)。將男性CES-D>16分，女性CES-D>22分定義為抑郁癥狀高水平。結(jié)果顯示，男性比女性更頻繁地顯示頸動脈斑塊的存在，有較高的平均頸動脈IMT。調(diào)整了心血管危險(xiǎn)因素后，在第10年隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，男性頸動脈斑塊的存在與CES-D評分相關(guān)〔OR=1.46，95%CI(0.71，2.20)，P<0.001〕，在女性中則未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)系。當(dāng)限制分析基線水平上無心血管疾病的個(gè)體時(shí)，頸動脈斑塊的存在增加了男性在隨訪測驗(yàn)中抑郁癥狀呈現(xiàn)高水平的可能性〔OR=1.47，95%CI(1.06，2.05)，P=0.022〕，而在女性中卻沒有發(fā)現(xiàn)此結(jié)果。IMT沒有增加男女性在隨訪期間抑郁癥狀高水平的可能性。亞臨床血管疾病與老年男性高水平抑郁癥狀的發(fā)生有關(guān)。

袁志敏[7]以年齡65歲以上老年人為研究對象，探討抑郁癥狀與老年人頸總動脈(CCA)及其中層內(nèi)膜厚度(CCA-MT)等動脈粥樣硬化改變間的關(guān)系，結(jié)果表明伴抑郁癥狀與CCA-MT呈明顯正相關(guān)。多因素分析提示，在校正年齡、性別、種族、飲酒、血糖、體質(zhì)指數(shù)等后，伴抑郁癥狀與CCA-MT仍呈明顯正相關(guān)。

1.2抑郁癥患者抑郁癥比傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素對臨床冠心病的發(fā)病或死亡具有更強(qiáng)的預(yù)測性。心理健康和心血管疾病相關(guān)，但時(shí)間過程和基本機(jī)制仍然不完全明確。Seldenrijk等[8]檢驗(yàn)抑郁和焦慮患者是否存在亞臨床動脈粥樣硬化，并同時(shí)考慮疾病的特點(diǎn)(亞型、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)病年齡、用藥)，研究對象包括470例抑郁或焦慮患者和179例對照者，年齡20～66歲。診斷是基于復(fù)合性國際診斷的DSM-Ⅳ。用B超獲得頸動脈IMT及斑塊信息。結(jié)果顯示，抑郁和焦慮癥狀與頸動脈粥樣硬化沒有關(guān)系。然而，抑郁癥的發(fā)病年齡與頸動脈IMT(主干：0.01 mm，發(fā)病年齡每相差10年，P=0.01；分支：0.02 mm，發(fā)病年齡每相差10年，P=0.003)和斑塊的存在有關(guān)〔發(fā)病年齡每相差10年，OR=1.35，95%CI(1.02，1.80)，P=0.04〕。與對照組相比，晚發(fā)性抑郁者(≥40歲)在動脈硬化進(jìn)展過程中有更高的頸動脈IMT水平(0.75 mm和0.81 mm，P=0.004)，表明遲發(fā)與早發(fā)性抑郁癥相比有不同的病理生理，包括血管成分。

有關(guān)精神病理學(xué)和亞臨床動脈粥樣硬化之間的關(guān)聯(lián)，目前的研究證據(jù)顯示不一致的結(jié)果。Seldenrijk等[9]納入2 717例均無臨床心血管疾病，且經(jīng)DSM-Ⅳ定義為抑郁(重性抑郁癥，心境惡劣)、焦慮(社交恐懼癥，廣泛性焦慮障礙，恐慌癥，廣場恐懼癥)者，同時(shí)納入非抑郁、焦慮障礙者(n=2 115)以及健康對照者(n=602)。并對其他的臨床特征包括嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)病年齡和用藥情況均進(jìn)行了評估。踝肱指數(shù)(ABI)作為衡量血管風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，采用低ABI(≤0.90)和輕度低ABI(0.901.40)反映動脈僵硬度和壁鈣化。結(jié)果顯示，與正常對照者相比，抑郁、焦慮或抑郁與焦慮共病者低ABI發(fā)生率增加2～3倍〔OR=2.78，95%CI(1.05，7.35)；OR=3.14，95%CI(1.25，7.85)；OR=2.67，95%CI(1.09，6.51)〕，且與輕度低或高ABI沒有關(guān)聯(lián)。同時(shí)，研究并未發(fā)現(xiàn)癥狀嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)病年齡、精神藥物的使用在精神病理學(xué)與亞臨床動脈粥樣硬化之間有聯(lián)系，相比于健康對照者，目前存在抑郁或焦慮障礙者更可能發(fā)生亞臨床動脈粥樣硬化。

Devantier等[10]通過使用冠狀動脈CT血管造影進(jìn)一步闡明抑郁癥與冠狀動脈疾病的關(guān)系。其采用半自動定量體積對28例晚發(fā)性抑郁癥及27例對照者的鈣化和非鈣化冠狀動脈斑塊體積進(jìn)行測定。結(jié)果顯示，兩組總斑塊體積(P=0.48)、鈣化斑塊體積(P=0.15)、非鈣化斑塊體積(P=0.62)之間無差異；總斑塊體積不能預(yù)測抑郁〔OR=1.001，95%CI(0.999，1.003)，P=0.23〕。然而，抑郁癥患者鈣化斑塊比例(鈣化斑塊體積/總斑塊體積)是對照者的兩倍(14%和7%，P=0.044)。相應(yīng)地，在調(diào)整了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和心血管危險(xiǎn)因素后，抑郁與增加的鈣化斑塊比例有關(guān)〔95%CI(2.63，20.1)，P=0.012〕。

1.3其他人群對一般人群及腦梗死患者進(jìn)行研究表明頸動脈IMT與抑郁癥狀有一定關(guān)系。Lee等[11]在韓國人群中調(diào)查了抑郁癥狀與頸動脈IMT、斑塊之間的聯(lián)系，共7 554名年齡為45～74歲無心血管疾病的韓國人。抑郁癥狀采用CES-D進(jìn)行評估，得分≥16分定義為存在抑郁癥狀。頸動脈超聲測量平均頸動脈IMT并確定斑塊的存在。結(jié)果顯示，在女性中，抑郁癥狀與頸動脈IMT存在顯著相關(guān)，調(diào)整了心血管危險(xiǎn)因素后，有抑郁癥狀的女性頸動脈IMT顯著高于無抑郁癥狀的女性〔平均差(0.011±0.004)mm；95%CI(0.003，0.019)〕，顯示在中年和老年女性中抑郁癥狀與頸動脈IMT顯著相關(guān)。

陳維林等[12]以510名綜合醫(yī)院常規(guī)體檢者為研究對象，進(jìn)行貝克抑郁量表篩查，根據(jù)得分情況分為無抑郁組，輕度抑郁組，中-重度抑郁組。比較受試者一般資料、生化指標(biāo)、頸動脈IMT及動態(tài)動脈硬化指數(shù)(AASI)，并分析其與抑郁癥的關(guān)系。結(jié)果表明中-重度抑郁癥組AASI高于無抑郁組，頸動脈IMT大于無抑郁組及輕度抑郁組(P<0.05)，輕度抑郁組及中-重度抑郁組女性患者頸動脈IMT高于男性，AASI高于男性(P<0.05)。多因素回歸分析表明女性、超敏C反應(yīng)蛋白、白介素6、頸動脈IMT、AASI是抑郁癥的危險(xiǎn)因素。

Poongothai等[13]調(diào)查印第安人抑郁與頸動脈IMT及增強(qiáng)指數(shù)的關(guān)系。從金奈隨機(jī)選取1 505例研究對象，右頸總動脈IMT采用高分辨率B超確定，增強(qiáng)指數(shù)(AI)采用Sphygmocor設(shè)備測量，抑郁癥狀使用PHQ-12進(jìn)行評估。結(jié)果顯示，共250例(16.6%)存在抑郁癥狀。抑郁癥狀者的平均IMT和AI顯著高于無抑郁者，IMT在女性抑郁者中顯著高于男性抑郁者。多元回歸模型在調(diào)整了年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、空腹血糖、血清膽固醇水平和高血壓之后，仍顯示抑郁癥狀與IMT存在關(guān)系〔OR=2.17，95%CI(1.01，4.63)，P=0.047〕。表明在亞洲印第安人中，即使調(diào)整了潛在的混雜因素后，抑郁癥狀的存在與頸動脈IMT和AI仍有關(guān)系。

抑郁癥狀與亞臨床動脈粥樣硬化和冠狀動脈心臟病事件有確定的聯(lián)系。然而，抑郁與冠狀動脈粥樣硬化的聯(lián)系卻知之甚少。Hamer等[14]研究了抑郁癥狀與平均頸動脈IMT之間的關(guān)系，以及在何種程度上這種關(guān)系能夠被交感神經(jīng)功能、炎性反應(yīng)及代謝途徑進(jìn)行解釋。186名黑人〔年齡(44.0±8.0)歲〕和203名白人〔年齡(44.8±10.8)歲〕被招募參與研究。抑郁癥狀采用9條目病人健康問卷(PHQ-9)進(jìn)行評定。結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡、性別、種族和降壓藥物的使用后，有嚴(yán)重抑郁癥狀者比無抑郁癥狀者有更高的平均頸動脈IMT水平〔β=0.038，95%CI(0.001，0.074)〕。代謝綜合征在抑郁與平均頸動脈IMT之間存在部分中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)約21%?？傊钟舭Y狀與亞臨床血管疾病負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。抑郁癥患者代謝綜合征的治療可部分降低亞臨床血管疾病發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

周廣怡等[15]從南京卒中注冊系統(tǒng)中選取189例腦梗死患者作為病例組，188例無腦梗死患者作為對照組，探討腦梗死患者中的老年抑郁癥與其頸動脈粥樣硬化及MRI上的白質(zhì)高信號是否存在相關(guān)性。采用頸動脈血管造影和頸部血管超聲分別評價(jià)頸動脈狹窄、頸動脈IMT，且對白質(zhì)高信號的程度進(jìn)行評估。結(jié)果表明：病例組抑郁癥發(fā)生率顯著高于對照組，而且病例組頸動脈狹窄和白質(zhì)病變的嚴(yán)重程度顯著高于對照組。老年抑郁癥與頸動脈粥樣硬化及白質(zhì)高信號密切相關(guān)。白質(zhì)高信號評分與腦梗死患者的抑郁程度密切相關(guān)。老年抑郁癥的發(fā)生可能與頸動脈粥樣硬化引起的血流動力學(xué)改變有關(guān)。

2抑郁與動脈粥樣硬化關(guān)系的可能機(jī)制解釋

未來，心血管疾病以及抑郁，將成為全球主要疾病。眾所周知，抑郁癥與缺血性心臟病患者預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)。流行病學(xué)研究表明，在冠狀動脈疾病患者中，抑郁癥狀能夠確定不良心血管結(jié)果的高風(fēng)險(xiǎn)患者，其他研究認(rèn)為，抑郁癥狀可能影響冠狀動脈和外周動脈粥樣硬化的進(jìn)展。情緒障礙通過增加動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性和血小板聚集提高心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[16]。盡管不同的機(jī)制已經(jīng)被提出，但抑郁與心血管結(jié)局之間病理生理途徑仍未明確。除了傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素，自主神經(jīng)系統(tǒng)、低炎癥水平、血小板功能、下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能異常和遺傳因素可以對內(nèi)皮和動脈壁造成不利影響。因此，這些機(jī)制可能是促進(jìn)和加速動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，其中復(fù)雜的相互作用導(dǎo)致斑塊破裂和血栓形成。由于這些原因，抑郁癥狀應(yīng)被視為一般人群中以及冠狀動脈疾病患者的一個(gè)新的心臟病風(fēng)險(xiǎn)因素[17]。

抑郁和炎癥與動脈粥樣硬化有關(guān)，但經(jīng)驗(yàn)證據(jù)認(rèn)為兩者與動脈粥樣硬化的關(guān)系混合存在。有研究假設(shè)認(rèn)為：只有當(dāng)合并其他危險(xiǎn)因素如由吲哚胺2，3-雙加氧酶(IDO)激活引起的炎癥時(shí)，抑郁癥狀才與動脈粥樣硬化有關(guān)。Pizzi等[17]于2001年納入986名參加體檢的芬蘭年輕人，其中男442名，女544名；年齡24～39歲。分別對其IDO活性(色氨酸和犬尿氨酸比)和其他生物/行為危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，采用改良的21項(xiàng)貝克抑郁量表測定抑郁癥狀，分別在2001年和2007年測量研究對象IMT。結(jié)果顯示，在女性中，抑郁癥狀和IMT之間的縱向聯(lián)系只在高IDO活性時(shí)才存在(B=0.21，P=0.009)。調(diào)整了除體質(zhì)指數(shù)和血脂水平之外的危險(xiǎn)因素后，IDO活性在抑郁和IMT之間的調(diào)節(jié)作用更強(qiáng)。表明，只有當(dāng)與炎性反應(yīng)相聯(lián)系時(shí)，抑郁癥狀與臨床前頸動脈粥樣硬化有關(guān)，且僅在女性中存在此種聯(lián)系。潛在的機(jī)制目前尚不十分清楚，但可能與肥胖相關(guān)。

抑郁與心血管事件之間的潛在病理生理途徑仍存在不確定性。抑郁癥與動脈粥樣硬化的關(guān)系不能由單一機(jī)制充分解釋，但似乎存在一定的相關(guān)性，與抑郁有關(guān)的自主神經(jīng)調(diào)控(ANS)與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)也在心血管事件中起重要作用，其促進(jìn)慢性炎癥發(fā)展，血管內(nèi)皮損傷、血小板活化和聚集在動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生中又是關(guān)鍵的步驟[18-19]。

抑郁癥的診斷在動脈粥樣硬化很明顯之前就能夠確定。在動脈硬化發(fā)展過程中，抑郁癥的貢獻(xiàn)來源于不同的機(jī)制，關(guān)于病因及發(fā)病機(jī)制仍存在爭議。所有元素的相互作用和每一個(gè)元素的重要性還沒有得到充分研究。抑郁與動脈粥樣硬化存在聯(lián)系，但仍需前瞻性研究來確定兩者相互作用的早期和長期影響[20]。已有研究認(rèn)為他汀類藥物能夠改善心理結(jié)局，在心血管系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中能夠既降低血脂水平，又能改善抑郁癥狀，降低抑郁癥發(fā)生率[21]，因此在冠狀動脈粥樣硬化合并抑郁的患者中，他汀類藥物的使用可達(dá)到“一箭雙雕”的治療效果，既能治療軀體疾病也能緩解抑郁，若他汀類藥物對緩解抑郁療效不明顯時(shí)，加用何種抗抑郁藥對斑塊及心血管影響小且無配伍禁忌成為未來的研究方向。

本文檢索策略：

以“抑郁and粥樣硬化”“抑郁and斑塊”“抑郁and IMT”檢索中國知網(wǎng)；以“depression and plaque”“depression and atherosclerosis”“depression and IMT”檢索谷歌學(xué)術(shù)、PubMed。

作者貢獻(xiàn)：苑杰對文章負(fù)責(zé)；齊文風(fēng)設(shè)計(jì)思路，進(jìn)行資料收集工作，撰寫論文；劉勉進(jìn)行文章修改及補(bǔ)充；呂少博、王曉一、李麗娜、王瑩閱讀文獻(xiàn)、提供臨床經(jīng)驗(yàn)；王靜進(jìn)行質(zhì)量控制及專家咨詢、審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：賈萌萌)

Research Progress of Relation Between Depression and Atherosclerosis

YUANJie，QIWen-feng，LIUMian，etal.

InstituteofMentalHealth，NorthChinaUniversityofScienceandTechnology，Tangshan063000，China

【Abstract】Depressive symptoms and atherosclerosis are related.Research has found atherosclerosis can increase the risk for depression among elders and statins can reduce the depression degree and the risk for depression and improve the prognosis of patients with depression.The paper summarized the relation between depression and atherosclerosis in different groups of people and the mechanism of atherosclerosis′ influence on depression.It was showed that atherosclerosis has influence on depression among elders，depressive patients，ordinary population and cerebral infarction patients.Therefore，lipid-lowering drugs can reduce the depression degree of the patients with depression accompanied by atherosclerosis.

【Key words】Depression；Atherosclerosis；Carotid intima-media thickness

(收稿日期：2015-09-17；修回日期：2015-01-10)

【中圖分類號】R 543.5R 749.42

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.08.026

通信作者：王靜，063000 河北省唐山市，唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院；

E-mail：tsphyj@126.com