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酒精性肝炎患者肝功能衰竭的護(hù)理管理對(duì)策研究

張?jiān)履?br/>吉林省公主嶺市中心醫(yī)院感染性疾病科，吉林公主嶺136100

［摘要］目的初步探討酒精性肝功能衰竭患者的護(hù)理管理方法及效果。方法以2010年1月—2015年1月該院收治的65例酒精性肝功能衰竭患者為研究對(duì)象，觀察治療和護(hù)理效果。結(jié)果經(jīng)過治療和護(hù)理好轉(zhuǎn)21例，無(wú)效10例，自動(dòng)出院2例。出院后繼續(xù)飲酒2例。病死30例。結(jié)論結(jié)合酒精性肝功能衰竭病程短，預(yù)后差，護(hù)理難的特點(diǎn)，需建立新型的護(hù)患管理對(duì)策，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與醫(yī)生溝通反饋，嚴(yán)密觀察病情，正確評(píng)估，制定相應(yīng)護(hù)理管理計(jì)劃，全面了解患者病情及心理變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和護(hù)理酒精戒斷綜合征，使治療方案準(zhǔn)確有效的實(shí)施，加強(qiáng)安全護(hù)理和關(guān)懷，將護(hù)理理論與實(shí)踐及人文關(guān)懷進(jìn)行有力的結(jié)合。

［關(guān)鍵詞］酒精性肝功能衰竭；護(hù)理；關(guān)懷

酒精性肝功能衰竭或稱重癥酒精性肝炎，病死率高，預(yù)后差［1-3］。酒精性肝功能衰竭占肝功能衰竭病因的比例逐年上升，同時(shí)酒精性肝功能衰竭已經(jīng)成為僅次于戊型肝炎的肝功能衰竭的主要原因。酒精性肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)為凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等并發(fā)癥［4-7］。因此，酒精性肝功能衰竭的護(hù)理難度也相應(yīng)加大，既要對(duì)肝功能衰竭并發(fā)癥進(jìn)行護(hù)理，又要兼顧酒精性肝功能衰竭患者的身心特點(diǎn)。

1　護(hù)理對(duì)象

以2010年1月—2015年1月該院收治的診斷為“酒精性肝病合并重型肝炎”“酒精性肝功能衰竭”的住院病例65例。酒精攝入狀況為：入院時(shí)未戒酒47例（72.3%），已戒酒18例（27.7%），已戒酒者戒酒時(shí)間1個(gè)月～6年，平均戒酒時(shí)間（22.4±25.0）個(gè)月。日均飲酒量：以單飲白酒為主，還可見白酒、啤酒混合或單飲啤酒發(fā)病者，無(wú)酗紅酒患者。肝功能衰竭患者入院前已出現(xiàn)肝病并發(fā)癥情況：腹水72.3%、胸水9.2%、消化道出血26.2%、肝性腦病23.1%、肝腎綜合征1.5%，曾出現(xiàn)2種及以上并發(fā)癥的9例（13.8%），3種及以上并發(fā)癥的8例（12.3%），4種并發(fā)癥2例（3.3%）。

2　護(hù)理管理對(duì)策研究

65例患者均收治在優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房，根據(jù)患者戒酒與非戒酒、肝功能衰竭的誘因、胃鏡檢查結(jié)果提示、并發(fā)癥、酒精戒斷癥狀進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，其中入院ADL評(píng)分≤60分者45例，生活部分不能自理，≤40分者5例，日常治療工作及生活護(hù)理由責(zé)任護(hù)士根據(jù)自理能力程度協(xié)助或給予完成，均為一級(jí)護(hù)理患者。

2.1一般護(hù)理

做好患者自理能力評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果協(xié)助或給予患者晨晚間的生活護(hù)理.

2.2重癥護(hù)理

密切觀察患者神志、生命體征變化；護(hù)士每班次進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

2.3飲食與營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

酒精性肝功能衰竭患者目前除采用戒酒、抗炎保肝等治療外，研究還發(fā)現(xiàn)，給予一定的營(yíng)養(yǎng)支持，如建議睡前加餐，可降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，改善預(yù)后。飲食不當(dāng)也可導(dǎo)致肝硬化消化道出血、肝性腦病復(fù)發(fā)，可能造成嚴(yán)重的后果而危害健康和生命。應(yīng)科學(xué)合理的飲食，以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪易消化為原則，少食多餐，避免過飽，禁食煎炸、堅(jiān)硬、油膩、辛辣刺激及生冷食物；忌煙酒；補(bǔ)充足夠的液體和維生素，維持機(jī)體水電解質(zhì)的平衡。消化道出血后進(jìn)食原則：首次進(jìn)食量一般為30～50 mL，宜溫涼，溫度為27～30℃，須仔細(xì)觀察患者進(jìn)食后有無(wú)不適反應(yīng)，如無(wú)不適反應(yīng)者，每隔2 h進(jìn)食1次，每次增加5～10 mL。第4天開始改為半流質(zhì)飲食，飲食可逐漸增多，但不超過80 mL/次。第7天逐漸以軟食為主，一般到第15天后進(jìn)普食，但要少食多餐，避免過飽，禁食煎炸、堅(jiān)硬、油膩、辛辣刺激及生冷食物。指導(dǎo)患者注意觀察大便顏色，定期監(jiān)測(cè)大便潛血試驗(yàn)，如出現(xiàn)大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，囑患者禁食，遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，并監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。并發(fā)肝性腦病時(shí)，要禁食蛋白飲食，肝性腦病糾正后應(yīng)逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量，有利于肝病恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，同時(shí)降低家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.4心理護(hù)理

酒精性肝功能衰竭是酒精性肝病中最嚴(yán)重的一種，其病程短、病死率高，目前缺乏有針對(duì)性特效治療方法，臨床上大多采用對(duì)癥及支持治療，以緩解病情。

因而患者除了因長(zhǎng)期飲酒引起的精神行為障礙，主觀意識(shí)薄弱或人格障礙，患者易怒，心理復(fù)雜，有時(shí)拒絕治療或不服從管理，責(zé)任護(hù)士密切觀察患者情緒變化，尊重、及時(shí)、有效地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)患者做好情緒的自我控制，鼓勵(lì)患者保持良好的心理狀態(tài)。告知患者情緒激動(dòng)也是酒精性肝功能衰竭的一個(gè)誘發(fā)因素，使患者積極與護(hù)士配合，護(hù)患間良性互動(dòng)貫穿整個(gè)治療護(hù)理過程中，以堅(jiān)強(qiáng)的毅力從軀體、精神上擺脫對(duì)酒精的依賴，從而達(dá)到最佳護(hù)理治療效果。同時(shí)，責(zé)任護(hù)士通過有效的健康宣教，讓患者徹底認(rèn)識(shí)及重視酒精性肝硬化患者復(fù)飲、嗜酒或飲酒的極大危害性。

2.5酒精戒斷綜合征的護(hù)理

在患者入院時(shí)使用酒精依賴評(píng)估表，了解患者的飲酒史和既往有無(wú)戒斷癥狀，評(píng)估患者是否有汗出、緊張、焦慮、失眠、肢體震顫及定向與認(rèn)知能力異常；血壓是否增高、有無(wú)惡心嘔吐、幻覺、煩躁不安、甚至有攻擊性，傷害自己和他人。根據(jù)分級(jí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，對(duì)既往有類似戒斷癥狀的患者更要加強(qiáng)護(hù)理，專人陪護(hù)，飲酒量逐漸減少或戒酒，防范患者自行多飲酒或復(fù)飲、走失或外出飲酒，巡視到位等安全管理防范措施。做好跌倒墜床評(píng)估，及時(shí)上床擋，患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安、有攻擊性時(shí)，做好保護(hù)性約束，定時(shí)查看約束部位皮膚和肢體顏色，保持肢體處于功能狀態(tài)，同時(shí)簽署知情同意書，躁動(dòng)嚴(yán)重患者使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，密切觀察患者神志、瞳孔變化。嚴(yán)禁病室內(nèi)放置利器。

2.6預(yù)防感染

預(yù)防感染在肝功能衰竭的轉(zhuǎn)歸尤為重要，應(yīng)告知患者其意義。安置患者于單人間，保持病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，濕式掃床，每天發(fā)放消毒小毛巾，每日用紫外線照射消毒，1 h/次。物品表面和地面每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭。減少探視等預(yù)防交叉感染，臥床患者定時(shí)給予翻身拍背，床頭抬高15°，預(yù)防肺部感染，同時(shí)應(yīng)觀察患者是否存在真菌感染。①口腔黏膜的觀察及口腔護(hù)理：

每天認(rèn)真檢查口腔黏膜是否出現(xiàn)形狀不規(guī)則的白斑，定期做咽拭子真菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，規(guī)范留取咽拭子標(biāo)本，及時(shí)送檢。向患者講解晨晚間及餐后漱口的重要性及指導(dǎo)患者實(shí)施，并每日2次給予NaHCO3溶液行口腔護(hù)理，并觀察效果。②二便觀察：詢問患者是否出現(xiàn)進(jìn)食量明顯下降和大便量、色、質(zhì)及次數(shù)的改變。如果患者出現(xiàn)大便量少，次數(shù)增加，但無(wú)里急后重，鏡檢有少量白細(xì)胞時(shí)，宜考慮可能合并真菌感染。觀察有無(wú)尿路刺激癥的不適癥狀，長(zhǎng)期留置尿管的患者，須定期更換尿管，并密切觀察尿液是否出現(xiàn)絮狀物，及時(shí)行尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢測(cè)。留置尿管者應(yīng)每日晨晚間行會(huì)陰沖洗及尿道口消毒。盡早拔出尿管，減少管路機(jī)會(huì)性感染。腹瀉的患者應(yīng)保持肛周皮膚清潔，紫草油外涂肛周皮膚，預(yù)防肛周淹紅，根據(jù)患者自理能力，指導(dǎo)、協(xié)助或給予女性患者外陰沖洗。③手衛(wèi)生：在進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行兩前三后的手衛(wèi)生和無(wú)菌操作原則，防止院內(nèi)交叉感染。

2.7出血的護(hù)理

凝血機(jī)制障礙是肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)之一，可能出現(xiàn)各種出血傾向，如牙齦出血、鼻黏膜出血、球結(jié)膜出血、嚴(yán)重出現(xiàn)腦出血，要密切觀察出血程度，做到早發(fā)現(xiàn)，用軟牙刷刷牙、牙線剔牙；勿摳鼻、勿用力排便；注射后局部至少按壓5～10 min；防跌倒。消化道出血時(shí)，做好應(yīng)急準(zhǔn)備和實(shí)施及五腔三囊管的護(hù)理，同時(shí)防止鼻部壓瘡。消化道大出血時(shí)，護(hù)士要在搶救的同時(shí)安撫患者，減少患者的恐懼感。

2.8臨終關(guān)懷

酒精性肝功能衰竭病死率高，因此應(yīng)幫助患者平穩(wěn)而有尊嚴(yán)地度過臨終期，相對(duì)舒適地接受死亡，針對(duì)主要需求進(jìn)行臨終關(guān)懷。部分患者深靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，易于產(chǎn)生激越和（或）譫妄狀態(tài)，患者受身體和心理的雙重痛苦。因而既需要給予溫和而耐心的心理輔導(dǎo)，又要實(shí)施細(xì)致周到的基礎(chǔ)護(hù)理工作，及早發(fā)現(xiàn)和改善可能引起患者不舒服的狀態(tài)，減少或杜絕不良心理事件發(fā)生。做到六輕，態(tài)度和藹，如果患者出現(xiàn)抵觸或者拒絕的情緒或者有其他要求，暫緩護(hù)理工作，安撫患者，并尊重患者的意愿。睡眠也不再考慮節(jié)律，而是重視睡眠的總量，盡可能讓患者安靜入睡。注意房間的整潔性，保持房間的合適的光線、減少噪音，一切依據(jù)患者的意愿調(diào)整，減少對(duì)患者的任何不良刺激。本著人道主義的護(hù)理理念，因部分酒精性肝功能衰竭患者性格變態(tài)，對(duì)家庭、工作不負(fù)責(zé)任，家庭情感缺失，與家屬多溝通，讓患者家屬發(fā)揮臨終安慰的作用，盡量在患者平靜和舒適的階段安排患者家屬與患者陪伴交流。本組30例死亡患者，家屬都對(duì)護(hù)理工作表示尊重、理解和感激。

3　結(jié)論與探討

本組病例經(jīng)過治療和護(hù)理好轉(zhuǎn)21例，無(wú)效10例，自動(dòng)出院2例。2例出院后有繼續(xù)飲酒史。病死30例，其中病死原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭9例、失血性休克9例、肝腎綜合征4例、肝性腦病4例、感染性休克1例、腦出血、腦疝1例、彌散性血管內(nèi)凝血1例、心律失常1例。戒斷癥狀13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合慢加急性肝功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。

隨著我國(guó)嗜酒人群的不斷擴(kuò)大，酒精性肝功能衰竭患者戒酒最為重要，僅此一項(xiàng)即可改變肝病的進(jìn)程。酒精性肝功能衰竭患者酗酒導(dǎo)致生活自理、工作能力下降，社會(huì)、家庭情感缺失及出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，從而治療依從性差。優(yōu)質(zhì)護(hù)理建立新型的護(hù)患關(guān)系，采用馬斯洛需要理論和Orem自理理論，使護(hù)理措施順利實(shí)施，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，未發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、走失等意外事件，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，使護(hù)士主動(dòng)與醫(yī)生溝通反饋，嚴(yán)密觀察病情，正確評(píng)估，制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，能夠全面了解患者病情、治療過程及心理變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和護(hù)理酒精戒斷綜合征，使治療方案準(zhǔn)確有效地實(shí)施，也加強(qiáng)安全護(hù)理和臨終關(guān)懷，將護(hù)理理論與實(shí)踐及人文關(guān)懷進(jìn)行了有力結(jié)合。

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Study on Nursing Management of Patients with Alcoholic Hepatitis with Liver Function Failure

ZHANG Yue-na
Department of infectious diseases Central Hospital of Gongzhuling，Jilin Province，Gongzhuling，Jilin Province，136100 China

[Abstract]Objective To explore the nursing management methods and results of patients with alcoholic liver failure. Methods 65 cases of patients with alcoholic liver failure in our hospital from January 2010 to January 2015 were studied，and the effect of treatment and nursing were observed. Results After treatment and nursing，21 Cases were improved，10 cases were ineffective，2 cases were dischanged automa tically，and 2 Cases were improvved after dischange case fatality in 30 cases. Conclusion Shortens the uniting the course of alcoholic liver failure，prognosis is poor，difficult to care for the characteristics，establish the model of nurse patient management strategies，nurses should be active and doctors to communicate feedback，close observation of disease conditions，the correct evaluation formulated corresponding nursing management plan，a comprehensive understanding of the patient's condition and psychological changes，timely detection and nursing care of patients with alcohol withdrawal syndrome，the treatment program is accurate and effective implementation of，strengthen the safety nursing and care，nursing theory and practice and the humanistic care of a powerful combination.

[Key words]Alcoholic liver failure；Nursing care；Care

收稿日期：（2015-10-11）

［作者簡(jiǎn)介］張?jiān)履龋?978.8-），女，吉林公主嶺人，本科，主管護(hù)師，主要從事肝病、傳染病方面的護(hù)理工作。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.01.085

［中圖分類號(hào)］R19

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）01（a）-0085-03