蔣　齊，張慶江，朱宏建，李錦楠　綜述　吳學(xué)杰　審校

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預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素研究進(jìn)展

蔣齊，張慶江，朱宏建，李錦楠綜述吳學(xué)杰審校

【摘要】泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，治療難度大且治療后復(fù)發(fā)率高。因此，對(duì)預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素研究非常重要。影響泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的因素有許多，包括液體攝入量、根據(jù)結(jié)石成分分析而進(jìn)行的飲食調(diào)節(jié)、藥物的預(yù)防性治療以及護(hù)理延展服務(wù)。通過(guò)開(kāi)展預(yù)防結(jié)石健康教育，建立完善的泌尿系結(jié)石防護(hù)知識(shí)健康指導(dǎo)體系，不僅可以提高人們防治結(jié)石的意識(shí)和知識(shí)水平，而且可以有效地促進(jìn)人們建立科學(xué)合理的生活方式，對(duì)降低泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】泌尿系結(jié)石；預(yù)防；飲食調(diào)節(jié)

E-mail：cangsangwangzi@163.com

作者單位：100039北京，武警總醫(yī)院泌尿外科

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其人群患病率為1%～5%［1]，但較易復(fù)發(fā)，10年以上復(fù)發(fā)率可達(dá)50%［2]。泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)外科治療已取得突破性進(jìn)展，無(wú)創(chuàng)治療方法有體外沖擊波碎石治療、藥物溶石等；有創(chuàng)治療方法包括輸尿管軟（硬）鏡治療、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石以及經(jīng)后腹腔腹腔鏡下切開(kāi)取石治療等。但是其治療后復(fù)發(fā)率高，仍然是結(jié)石患者及臨床醫(yī)師需要面臨的難題。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［3］報(bào)道，結(jié)石患者兩次發(fā)病的中位間期約為9年。因此，對(duì)預(yù)防泌尿系結(jié)石治療后復(fù)發(fā)的多因素研究非常重要，影響泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的因素有許多，包括液體攝入量、根據(jù)結(jié)石成分分析而進(jìn)行的飲食調(diào)節(jié)、藥物的預(yù)防性治療及護(hù)理延展服務(wù)等，筆者就以上因素做一綜述。

1　患者液體攝入量

20世紀(jì)80年代，Pak等［4]認(rèn)為通過(guò)增加患者液體攝入量從而加大其尿量，降低尿液中草酸鈣、磷酸鈣的飽和度，同時(shí)提高草酸鈣飽和析出結(jié)晶的閾值，第一次從理論上證實(shí)了增加患者液體攝入量能夠預(yù)防泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)。通過(guò)增加攝入液體來(lái)增加尿量，降低尿液中結(jié)石成分的濃度，從而防止結(jié)石復(fù)發(fā)，專家建議每日的飲水量在2.5～3.0 L，從而保證尿量約為2.5 L。同時(shí)認(rèn)為泌尿系結(jié)石患者出院后自己定期測(cè)量尿液比重，使尿液比重控制在1.0 L以下，從而實(shí)現(xiàn)理想的尿液稀釋度。關(guān)于液體攝入時(shí)段的研究，趙萍等［5]認(rèn)為在睡前及半夜增大攝入量，會(huì)幫助減少結(jié)石治療后復(fù)發(fā)。對(duì)于攝入液體種類(lèi)，目前爭(zhēng)議仍很大，Lojanapiwat等［6]認(rèn)為攝入富含鈉的液體可以促進(jìn)尿鈣的排泄，是尿石癥高危因素之一，然而Eisner等［7]卻認(rèn)為控制液體內(nèi)鈉鹽不能減少結(jié)石發(fā)病率。葉章群［8]認(rèn)為等滲運(yùn)動(dòng)飲料可以增加結(jié)石的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，盡管對(duì)大鼠血漿或者尿液中結(jié)晶形成相關(guān)成分并無(wú)影響，但可以通過(guò)誘發(fā)膀胱內(nèi)結(jié)石基質(zhì)的形成，從而增加結(jié)石的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)在國(guó)際上一般建議攝入草酸含量少的非奶制品，推薦的飲品包括橙汁、檸檬水等，不推薦可口可樂(lè)、葡萄汁、咖啡因、蘋(píng)果汁和紅茶［9]。

2　飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整

飲食結(jié)構(gòu)不合理是尿石癥形成的一個(gè)非常重要的原因，可通過(guò)改變飲食結(jié)構(gòu)降低尿石癥形成的風(fēng)險(xiǎn)［10]?；颊吣蛞簝?nèi)各種化學(xué)成分及相互之間的作用是尿石癥形成的重要原因之一，而膳食內(nèi)的各種成分則會(huì)影響其在尿液中的含量。泌尿系結(jié)石可以按成分分為含鈣尿路結(jié)石、尿酸結(jié)石、感染結(jié)石、胱氨酸結(jié)石。

含鈣類(lèi)尿石癥患者的預(yù)防首先需要改變生活習(xí)慣同時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，措施主要包括：保證營(yíng)養(yǎng)均衡的同時(shí)多食用富含枸櫞酸類(lèi)的水果、恰當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、合理控制體重。具體如下：（1）將飲食內(nèi)的鈣含量控制在正常范圍或者略高，一般傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為降低鈣攝入量能夠預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)，其實(shí)不然，攝入相對(duì)過(guò)量的鈣可以減少通過(guò)尿液排泄草酸，降低尿中草酸/鈣的比值。Gasinska 和Gajewska［11]研究提示，通過(guò)降低草酸的排出可以很大程度上減少形成草酸鈣。Curhan等［12]通過(guò)調(diào)查證實(shí)，年齡相關(guān)性結(jié)石的發(fā)病率與飲食中鈣的攝入量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，高鈣飲食人群中尿石癥的患病率較正常飲食人群明顯減低。（2）限制飲食中草酸的攝入，富含草酸的食物有很多，其中菠菜含草酸量最多，故草酸鈣類(lèi)結(jié)石患者應(yīng)該盡量減少食用，尤其是高草酸尿癥的患者。（3）控制鈉鹽的食用，食用過(guò)多的鈉鹽將導(dǎo)致尿液中鈣離子增多，每天攝入鈉鹽應(yīng)不超過(guò)2 g。（4）控制蛋白質(zhì)的攝入同時(shí)增加蔬菜、水果、粗糧及高纖維素飲食［9]。

形成尿酸類(lèi)結(jié)石的主要原因是尿酸含量過(guò)高，尿酸鹽通過(guò)吸附黏多糖，降低尿中黏多糖的活性，導(dǎo)致草酸鈣沉淀成結(jié)石［13]。尿酸類(lèi)結(jié)石患者主要需要控制攝入高嘌呤食物。碳酸鋁或氫氧化鋁凝膠可與人類(lèi)小腸內(nèi)的磷離子結(jié)合從而形成不溶于水的磷酸鋁，因此感染性尿石癥患者主要推薦低磷、低鈣飲食，從而降低腸道對(duì)磷的吸收和尿磷的排泄量。胱氨酸結(jié)石患者需少食用富含蛋氨酸的食物，可多食用低蛋白食物［9]。

3　藥物預(yù)防性治療

在尿石癥的預(yù)防復(fù)發(fā)過(guò)程中，若患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和改變生活習(xí)慣無(wú)效，可考慮用藥物治療預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。盡管有很多藥物可以預(yù)防性治療含鈣類(lèi)結(jié)石，但療效得到廣大學(xué)者認(rèn)可的只有噻嗪類(lèi)利尿劑、堿性枸櫞酸鹽及別嘌呤醇［14]。噻嗪類(lèi)利尿劑主要通過(guò)降低患者尿液中鈣離子的濃度來(lái)降低尿液中草酸鹽的排泄，因此主要適用于合并高鈣尿癥的結(jié)石患者。堿性枸櫞酸鹽主要用來(lái)增加尿中枸櫞酸的排出，減低尿液中尿酸鹽、草酸鈣和磷酸鈣的過(guò)飽和度，從而增加對(duì)結(jié)晶生長(zhǎng)和聚集的抑制能力，對(duì)減少含鈣類(lèi)結(jié)石的復(fù)發(fā)有較大幫助。別嘌呤醇類(lèi)藥物通過(guò)抑制尿酸鹽的產(chǎn)生，減低患者血液中尿酸鹽類(lèi)的濃度，進(jìn)而控制尿液中尿酸鹽的排出［9]；此外，別嘌呤醇類(lèi)藥物還可以抑制尿液中草酸鹽的排出。另外，文獻(xiàn)［15］表明用中草藥治療含鈣類(lèi)結(jié)石具有療效明顯、溶石速度快、價(jià)格低和副作用小等優(yōu)勢(shì)，也是尿石癥患者治療后預(yù)防復(fù)發(fā)的辦法之一。目前，可以用來(lái)預(yù)防結(jié)石治療后復(fù)發(fā)的中草藥合劑主要由金錢(qián)草、連錢(qián)草、威靈仙、地錦草等組成，這與文獻(xiàn)［16］認(rèn)為五味子也有降低尿鈣、溶石、抑制結(jié)石生成相似。尿酸結(jié)石的藥物預(yù)防主要在于堿化尿液及減少尿酸的形成，尿酸結(jié)石患者的尿液pH值應(yīng)該控制在6.5～6.8，可以給予枸櫞酸氫鉀鈉或者枸櫞酸鉀治療，同時(shí)可以通過(guò)口服別嘌呤醇類(lèi)藥物及葉酸來(lái)控制尿酸生成。感染性結(jié)石一般指磷酸銨鎂類(lèi)結(jié)石，引起此類(lèi)結(jié)石的細(xì)菌主要包括銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、奇異變形桿菌及解脲支原體等產(chǎn)生脲酶的細(xì)菌。術(shù)前行尿培養(yǎng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果抗炎治療，待尿常規(guī)正常后需繼續(xù)3個(gè)月的維持治療以預(yù)防復(fù)發(fā)［17]。感染結(jié)石的藥物預(yù)防主要是注意定時(shí)作細(xì)菌培養(yǎng)，如發(fā)現(xiàn)細(xì)菌或者患者有尿路感染癥狀，需加大抗菌藥物劑量來(lái)控制尿路感染。胱氨酸類(lèi)結(jié)石患者治療后藥物預(yù)防主要包括：（1）堿化尿液，使結(jié)石患者尿液的pH值大于7.5，可以給予枸櫞酸氫鉀鈉或者枸櫞酸鉀；（2）定期化驗(yàn)?zāi)蛞褐须装彼岬暮浚?dāng)24 h內(nèi)尿液中胱氨酸的含量大于3 mmol/L時(shí)，可用卡托普利或硫普羅寧［9]。另外，大量研究表明［18，19]，糖尿病、高血壓、肥胖等基礎(chǔ)病變會(huì)導(dǎo)致尿液中草酸、鈣類(lèi)、尿酸等含量上升，尿液酸性程度增加，枸櫞酸含量下降，進(jìn)而增加泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故積極藥物控制高血壓等基礎(chǔ)病變也是預(yù)防泌尿系結(jié)石治療后復(fù)發(fā)的重要手段。

4　護(hù)理延展服務(wù)

目前，尿石癥患者仍缺乏預(yù)防首次治療后復(fù)發(fā)的相關(guān)知識(shí)。曾瓊娥等［20]調(diào)查顯示中國(guó)城市居民對(duì)泌尿系結(jié)石形成原因了解的人數(shù)僅占1.74%，同時(shí)他們對(duì)泌尿系結(jié)石防護(hù)知識(shí)的需求卻達(dá)到了100%。住院期間健康教育能發(fā)揮部分作用，治愈出院后，由于沒(méi)有專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者的跟蹤、指導(dǎo)、監(jiān)督，患者會(huì)忽略對(duì)泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防，多數(shù)結(jié)石患者缺乏預(yù)防復(fù)發(fā)意識(shí)，并且不會(huì)主動(dòng)向醫(yī)務(wù)工作者尋求幫助，另外部分患者盡管掌握了一些預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的知識(shí)，但是不夠全面和科學(xué)，在日常行為和生活習(xí)慣上改變也不到位，故難保證預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的效果。護(hù)理延伸服務(wù)主要通過(guò)制訂個(gè)性化生活指導(dǎo)方案，建立預(yù)防檔案，與患者保持溝通，給于患者專業(yè)的咨詢和監(jiān)督，使預(yù)防工作從醫(yī)院擴(kuò)展到患者日常生活中。同時(shí)定期在科室或者社區(qū)開(kāi)展結(jié)石健康預(yù)防知識(shí)講座，運(yùn)用專業(yè)預(yù)防結(jié)石知識(shí)，在患者生活習(xí)慣、飲食內(nèi)容、運(yùn)動(dòng)保健等多方面給予指導(dǎo)幫助，幫助患者養(yǎng)成正確的生活方式及飲食結(jié)構(gòu)［21]。此外，劉秀松和俞小蘭［22]認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)囑咐患者定期到首診醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，復(fù)診期間通過(guò)了解患者出院后康復(fù)的具體情況，及時(shí)給予指導(dǎo)，促使結(jié)石患者主動(dòng)參與泌尿系結(jié)石預(yù)防復(fù)發(fā)的自主學(xué)習(xí)，真正達(dá)到預(yù)防目的。

對(duì)于泌尿系結(jié)石患者的綜合治療，不能只局限于手術(shù)治療和追求結(jié)石清除率，更應(yīng)該重視預(yù)防和延緩結(jié)石的復(fù)發(fā)［23]。隨著研究深入，泌尿系結(jié)石的治療后預(yù)防復(fù)發(fā)工作被重視。結(jié)石成分分析則是預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的核心所在，通過(guò)結(jié)石成分分析明確結(jié)石種類(lèi)和性質(zhì)，根據(jù)結(jié)石性質(zhì)制定完善的預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)的綜合方案，將會(huì)極大地減少泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)。

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（2016-02-22 收稿2016-04-18 修回）

（責(zé)任編輯宋宮儒）

Multi-factorial study on prevention of urinary calculi recurrence

JIANG Qi， ZHANG Qingjiang， ZHU Hongjian， LI Jinnan， and WU Xuejie. Department of Urology， General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces， Beijing 100039，China.
Corresponding author：WU Xuejie， E-mail：drwxj@sina.com

【Abstract】Urinary calculi， as a common and frequently-occurring disease in urology， is difficult to treat and has a high recurrence rate after treatment. Therefore， the multi-factorial study on urinary calculi recurrence is of great value. There are many influence factors of urinary calculi recurrence including fluid intake， diet adjustment based on component analysis of calculi， drug preventive treatment and nursing of extension services. Through positive health education of stone prevention， the health guidance system of protective knowledge of urinary calculi can be established and improved， which not only improves the awareness and knowledge of prevention and treatment of calculus， but also effectively promotes people to set up a scientific and reasonable life style and significantly reduces the recurrence rate of urinary calculi.

【Key words】urinary calculi； prevent； diet adjustment

【中國(guó)圖書(shū)分類(lèi)號(hào)】R473.6

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.05.012

作者簡(jiǎn)介：蔣齊，碩士研究生在讀，

通訊作者：吳學(xué)杰，E-mail：drwxj@sina.com