醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目納入醫(yī)療保險的可行性分析

張建華，丁玉琴.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇連云港　03；.江蘇省連云港市中醫(yī)院預防保健處，江蘇連云港　004

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目納入醫(yī)療保險的可行性分析

張建華1，丁玉琴2
1.江蘇省連云港市第二人民醫(yī)院，江蘇連云港222023；2.江蘇省連云港市中醫(yī)院預防保健處，江蘇連云港222004

《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2013〕35號，以下簡稱《意見》）實施以來，養(yǎng)老服務(wù)體系投入力度及“十三五”養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)成績顯著，統(tǒng)籌推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點工作扎實推進，健康與養(yǎng)老服務(wù)重大工程——“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新型養(yǎng)老模式已經(jīng)成為當今養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展方向，為更好推進這種模式發(fā)展，從政府到地方，應(yīng)盡快研究出臺相關(guān)政策，加快制定政策措施、進一步加大投入力度、鼓勵集團化發(fā)展、明確服務(wù)對象和內(nèi)容、創(chuàng)新管理模式加大扶持力度，提升養(yǎng)老業(yè)整體服務(wù)水平。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老模式；醫(yī)療保險

［Abstract］Since the some opinions of the state council on accelerating the development of senior service industry（abbr: opinions）is implemented，the senior service system investment and"13th Five Year Plan"senior service system construction achievements have been obvious，we coordinately and solidly promote the senior service comprehensive reform experimental work，the new pension model ofmedical care and pension，as amajor project of health and senior service，has already been the development direction of senior service industry at present，in order to better promote the development of thismodel，both the center government and local government should research and formulate relevant policies，accelerate to make policies and measures，further increase the investment，encourage group development，make clear the service objects and contents，innovate themanagementmodel，strengthen the supporting force and improve the overall service level of pension industry.

［Key words］Medical care and pension；Pensionmodel；Medical insurance

健康是老年人養(yǎng)老面對的關(guān)鍵問題。在一定意義上，如何獲得基本養(yǎng)老保障以及高質(zhì)量的醫(yī)療保障和服務(wù)資源，成為影響老年人選擇養(yǎng)老方式的關(guān)鍵因素［1］。推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國推進養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的一項重點任務(wù)。國務(wù)院出臺的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》和《關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》對養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合提出了明確要求，既要為居家社區(qū)養(yǎng)老的老年人提供健康管理等公共服務(wù)，也要為入住養(yǎng)老機構(gòu)的老年人，特別是慢性病老人、恢復期老人、殘障老人以及絕癥晚期老人提供養(yǎng)老和醫(yī)療相融合的服務(wù)［2］。該文以三線城市江蘇省連云港市為例，進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目納入醫(yī)保的可行性分析

1　現(xiàn)狀及存在問題

截至2015年底，連云港市常住人口中65歲及以上人口為47萬人，占常住人口的10.51%，比5年前上升了1.33%。按國際標準，當65歲以上老人占總?cè)丝诒戎剡_7%，即視為老齡化社會的到來。當前，該市人口老齡化程度在明顯加重，隨之而來的老年人健康問題應(yīng)該成為我們關(guān)注的一個重點。據(jù)調(diào)查，帶病生存的老年人數(shù)量持續(xù)增加，不僅慢性病患病率高，而且失能失智、需要長期護理服務(wù)的老人占有一定比例，他們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加的趨勢越來越明顯，養(yǎng)老支出的經(jīng)濟壓力也越來越大。但由于醫(yī)養(yǎng)照護等費用長期無法納入醫(yī)保，“一人失能、全家失衡”的情況成為許多困難家庭的真實寫照，使許多失能老人無力保持最起碼的尊嚴。著力解決老年人的養(yǎng)老照護等費用問題、將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的相關(guān)項目納入醫(yī)保，發(fā)揮醫(yī)保的支持保障作用是當前亟需解決的主要問題，也是更好地惠及民生的重要制度性措施［3］。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相融合的新型養(yǎng)老模式，其優(yōu)勢在于整合醫(yī)療和養(yǎng)老方面的資源，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)互通，為老人提供持續(xù)性的醫(yī)療、護理、養(yǎng)老、康復等一體化的服務(wù)［4］。當前實行“將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項目納入醫(yī)?！边€面臨著以下一些問題。

1.1養(yǎng)老費用高

隨著老人年齡的增長，機體功能退化，老年人口患病幾率高，且自然病程長、康復慢、容易復發(fā)，對醫(yī)療、護理和康復的依賴性強，尤其對于持續(xù)性、綜合性、長期性的照護需求明顯增強。由于就診次數(shù)多、頻，醫(yī)療護理等費用呈“剛性”上漲特點，老人醫(yī)養(yǎng)費用負擔明顯加重。

1.2養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)對接難

由于行政管理體制原因，醫(yī)療機構(gòu)屬于衛(wèi)生計生部門管理，養(yǎng)老機構(gòu)歸民政部門管理，涉及醫(yī)保費用報銷的由人社部門主管，分而治之的格局導致醫(yī)、養(yǎng)兩張皮，醫(yī)和養(yǎng)的資源不能充分有效融合，養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)功能單一，養(yǎng)老機構(gòu)“養(yǎng)老不醫(yī)護”，醫(yī)療機構(gòu)“治病不養(yǎng)老”，醫(yī)療保障難以覆蓋到養(yǎng)老機構(gòu)的護理和康復等領(lǐng)域，老人在醫(yī)養(yǎng)融合機構(gòu)里接受的服務(wù)，哪些內(nèi)容可以納入醫(yī)保范疇，缺少政策性指導，導致醫(yī)院難以與養(yǎng)老機構(gòu) “無縫對接”，健康狀況不佳的老人不得不在養(yǎng)老院、家庭和醫(yī)院間奔波。

1.3養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)保定點覆蓋率低

目前，該市大部分養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)互相獨立，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)較少，通常存在內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)層級低、診療范圍狹窄、急重癥病救治能力低等突出問題，只能為入住老人提供最初級的健康監(jiān)測、康復治療等醫(yī)療服務(wù)。而且對于養(yǎng)老機構(gòu)而言，內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)會帶來龐大的建設(shè)成本和運營成本，資金困難是難以逾越的鴻溝。同時，內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老院也很難實現(xiàn)與醫(yī)保對接，養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診機制尚未建立。由于養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)不是診療項目，未被納入醫(yī)保范圍，治病的“醫(yī)保錢”就無法轉(zhuǎn)為“養(yǎng)老錢”。有的老年人為享受醫(yī)保報銷，選擇長期住醫(yī)院，造成醫(yī)保資金支付壓力較重、醫(yī)療資源浪費，增加了養(yǎng)老成本，在一定程度上也阻礙了老人自由選擇養(yǎng)老機構(gòu)。

1.4照護費用占比大且不可報銷

目前，入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)的老人醫(yī)保費用難以全部報銷。尤其是由于長期護理保險制度缺失，而醫(yī)養(yǎng)的照護費用是老年醫(yī)養(yǎng)費用中不可缺少的重要組成部分，退休老人如果僅僅依靠養(yǎng)老金并不足以支付醫(yī)養(yǎng)費用。隨著年齡增加，失能程度進一步惡化，照護費用占醫(yī)養(yǎng)整體費用的比重逐步上升，因目前醫(yī)養(yǎng)照護費等尚未納入醫(yī)保報銷項目，這大大增加了老人的養(yǎng)老成本。

1.5公立醫(yī)院推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合積極性不高

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合以養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，更加強調(diào)醫(yī)療服務(wù)的突出重要性。因此，以掌握大部分醫(yī)療資源的公立醫(yī)院推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有能夠為患病老人提供最為先進的診療設(shè)備、專業(yè)的醫(yī)護人員、全面系統(tǒng)的學科支撐等優(yōu)越性，患者也可以依據(jù)各自的醫(yī)保類型，享受一定的醫(yī)保報銷比例。但在大多數(shù)公立醫(yī)院開設(shè)專門的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)顯得不太現(xiàn)實，因為大多數(shù)公立醫(yī)院的醫(yī)療資源比較緊張，尤其是三級醫(yī)院，基本處于供不應(yīng)求、人滿為患的狀態(tài)。另一方面相對于醫(yī)院的常規(guī)診療而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)的利潤較低、風險較高，因此公立醫(yī)院在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合上的積極性普遍不高。醫(yī)保資金壓力大，面臨資金監(jiān)管難題。

2　對策建議

2.1醫(yī)、養(yǎng)要“無縫對接”

醫(yī)養(yǎng)政策的創(chuàng)新、銜接，需要民政、衛(wèi)生計生、人社、醫(yī)保、財政、物價等多部門加強協(xié)作，應(yīng)盡快聯(lián)合出臺統(tǒng)一政策，明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)范圍、設(shè)置標準等［5］。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)實施“衛(wèi)生準入、民政扶持、醫(yī)保定點”的措施，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)，開設(shè)老年醫(yī)療護理床位，做到“醫(yī)中有養(yǎng)”；鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)，做到“養(yǎng)中有醫(yī)”；鼓勵“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”，讓養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)院建立聯(lián)合體，醫(yī)院延伸醫(yī)療服務(wù)，積極落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，讓養(yǎng)老機構(gòu)成為醫(yī)院的病房，由醫(yī)院派醫(yī)護人員到養(yǎng)老機構(gòu)進行醫(yī)護和健康管理服務(wù)，承擔養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)功能；支持居家監(jiān)護型養(yǎng)老的發(fā)展，搭建居家老人與醫(yī)院的溝通平臺，開設(shè)家庭“日間病房”，實行上門診視、健康體檢、保健咨詢等服務(wù)［6］。同時應(yīng)根據(jù)實際，適度放寬養(yǎng)老機構(gòu)開辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目、醫(yī)療機構(gòu)入駐養(yǎng)老機構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)納入醫(yī)保范圍的審批門檻，促進醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的順利融合。

2.2建立長期護理保險制度，緩解照護費用壓力

要保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可持續(xù)性，服務(wù)經(jīng)費的制度性來源非常重要［7］。除了將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中發(fā)生的“醫(yī)”的費用納入醫(yī)保范圍，照護費也應(yīng)有制度保障。應(yīng)把護理保險和醫(yī)療保險同時納入社會保險，依托基本醫(yī)療保險制度，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)納入醫(yī)保范圍，并提高醫(yī)保報銷比例和擴大醫(yī)保報銷范圍，讓醫(yī)療機構(gòu)想進入、能進入。通過開展長期護理保險試點，將老年養(yǎng)老照護費用適度納入醫(yī)保的報銷范圍［8］。在基本醫(yī)療保險體系架構(gòu)內(nèi)，實行醫(yī)、護兩個方面保障制度的適度分離，在制度保障功能上，基本醫(yī)療保險以疾病救治為主要目標，側(cè)重保障參保人“病有所醫(yī)”；長期護理保險以醫(yī)療照護為主要目標，側(cè)重保障高齡、孤寡、特困、失能半失能、長期患有慢性病老人的“病有所護”，這既是對基本醫(yī)療保險制度的豐富、拓展和完善，還有助于減輕老年人看病負擔、減少醫(yī)保支付、加快養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展，盡快實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合［9］。

2.3轉(zhuǎn)變醫(yī)保償付結(jié)構(gòu)，跟進醫(yī)保報銷管理

醫(yī)?；饏⑴c醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，承保范圍除門診和住院服務(wù)外，應(yīng)涵蓋預防保健、長期護理及康復服務(wù)、遠程醫(yī)療服務(wù)等；應(yīng)根據(jù)人群經(jīng)濟收入狀況和健康需求特點，合理設(shè)計保障項目與償付范圍。對于一些通過醫(yī)保定點審核的養(yǎng)老機構(gòu)，要跟進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)保報銷管理［10］。一方面，應(yīng)當建立和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)準入、退出機制，明確老年照護的監(jiān)督評估體系標準，通過嚴格的評估制度和獎懲制度予以約束；另一方面，在規(guī)范醫(yī)保資金監(jiān)督管理的基礎(chǔ)上，有必要進一步完善醫(yī)保結(jié)算方式、明晰養(yǎng)老與醫(yī)療的界限，避免醫(yī)保資金浪費。

2.4發(fā)揮多種保險作用，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”護航

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”并非簡單的“用醫(yī)保養(yǎng)老”，而是涉及民政、醫(yī)衛(wèi)、社保等領(lǐng)域的交叉區(qū)域，相關(guān)部門應(yīng)及時適度調(diào)整醫(yī)療保險政策，加大對老年人醫(yī)療保險的支出，建立分梯次的老年護理保障經(jīng)費支付體系，緩解失能老人護理費用支出壓力［11］；鼓勵發(fā)展醫(yī)療商業(yè)保險，培育公眾的商業(yè)保險意識，及早引導居民做出科學合理的醫(yī)療財務(wù)規(guī)劃，拓寬全社會醫(yī)療保障資金來源，調(diào)動政府、社會、個人等社會資源參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，形成政府、社會及個人共擔健康醫(yī)療風險的格局。

3　小結(jié)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”面臨的各種問題，是我國目前養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展進程中亟需解決的瓶頸問題。如何搭建醫(yī)療聯(lián)合體與養(yǎng)老服務(wù)的橫向平臺，建立健全社會養(yǎng)老服務(wù)長效機制，需要政府主導部門和各個行業(yè)更進一步的進行工作推進和不斷探索，結(jié)合目前新醫(yī)改政策，爭取早日出臺適于中國國情的可行、科學、實用性價比較高的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老政策，更好地惠及民生。

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Analysis of Feasibility of M edical Care and Pension Service Project into M edical Insurance

ZHANG Jian-hua1，DING Yu-qin2
1.Lianyungang Second People's Hospital，Lianyungang，Jiangsu Province，222023 China；2.Preventive Health-care Department，Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lianyungang，Jiangsu Province，222004 China

R197.1

A

1672-5654（2016）07（a）-0015-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.19.015

［基金課題］國家中醫(yī)藥管理局重點學科、南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)護理學開放課題（ZYHL0406-1）。

張建華（1966-），男，江蘇連云港人，本科，副研究館員，主要從事醫(yī)院管理、檔案管理工作。

丁玉琴（1968-），女，江蘇連云港人，本科，主任護師，主要從事老年社區(qū)護理工作，郵箱：13812322666@163.com。

2016-04-09）