何 生 郭定聰 陶青云

蠲痹湯加減聯(lián)合局部封閉治療肩撞擊綜合征65例

何 生 郭定聰 陶青云

肩撞擊綜合征；蠲痹湯；局部封閉

肩撞擊綜合征，又稱為肩峰下疼痛綜合征，是指肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)，肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)與喙肩穹之間反復(fù)摩擦、撞擊而產(chǎn)生的一種慢性肩部疼痛綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由肩撞擊綜合征引起的肩關(guān)節(jié)疼痛約占肩關(guān)節(jié)疾病的44%～65%[1]，好發(fā)于經(jīng)常肩上舉、中年以上者，常誤診為肩周炎。近年來，筆者采用蠲痹湯加減聯(lián)合局部封閉治療肩撞擊綜合征，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年6月我科門診診治的肩撞擊綜合征患者130例。隨機(jī)分成治療組65例，男42例，女23例；年齡25～67歲，平均年齡（45.4±8.6）歲；病程0.5～24個(gè)月，平均（5.7± 5.7）個(gè)月；右肩44例，左肩21例。對照組65例，男43例，女22例，年齡24～68歲，平均年齡（45.1±8.3）歲；病程0.5～30個(gè)月，平均（5.2±5.8）個(gè)月；右肩46例，左肩19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床癥狀及體征滿足以下5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)，即可診斷為肩撞擊綜合征[2-4]:（1）肩峰前下至肱骨大結(jié)節(jié)區(qū)域內(nèi)壓痛陽性；（2）肩關(guān)節(jié)疼痛弧征陽性；（3）肩撞擊試驗(yàn)陽性；（4）肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛比被動(dòng)活動(dòng)更明顯；（5）肩峰下表面骨贅形成，肱骨大結(jié)節(jié)硬化、骨贅形成，岡上肌腱鈣化或肩袖撕裂。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合肩撞擊綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；（2）明確診斷的單一肩關(guān)節(jié)疾病患者；（3）能遵醫(yī)囑治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）肩袖全層撕裂患者；（2）肩骨性關(guān)節(jié)炎或有多種肩關(guān)節(jié)疾病患者；（3）神經(jīng)根型頸椎病所致肩部疼痛患者；（4）伴同側(cè)上肢其他疾病患者。中醫(yī)診斷證候分型[5]:參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中岡上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎及肱二頭肌長頭腱腱鞘炎診斷依據(jù)及癥候分類，分為寒濕型、瘀滯型和氣血不足型。

2 治療方法

對照組:患者坐位，常規(guī)消毒后，在肩峰外側(cè)前1/3下方1～1.5cm略微凹陷處，順著肩峰方向進(jìn)針2～4cm（肥胖患者進(jìn)針深度可達(dá)4～6cm），回抽無血后，緩慢注射封閉液（復(fù)方倍他米松注射液1mL+2%利多卡因針2mL），注射時(shí)若有較明顯阻力或患者有劇烈疼痛時(shí)，退出1～2cm后重新調(diào)整方向再進(jìn)針。若2周后仍有疼痛，再次行痛點(diǎn)局封治療1次。

治療組:在對照組的基礎(chǔ)上,予以中藥蠲痹湯加減，基本方:生黃芪20g，羌活、秦艽、海風(fēng)藤各10g，桑枝15g，姜黃10g，桂枝6g，當(dāng)歸、川芎、乳香各10g，木香、炙甘草各6g。辨證加減，寒盛加附子3～6g，細(xì)辛3g；風(fēng)盛加防風(fēng)、荊芥各6g；濕盛加防己、萆薢各10g；痛甚加沒藥10g，延胡索15g；久病入絡(luò)加蜈蚣1～3條，全蝎3～5g或地龍10g；體虛加黨參15～30g。1 天1劑，水煎400mL，分早晚兩次飯后溫服。2周1個(gè)療程，可服1～2個(gè)療程。

兩組治療期間停用其他止痛類藥物，并指導(dǎo)患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)負(fù)重?cái)[鐘牽張訓(xùn)練和內(nèi)外旋肌肉緊張性等長收縮訓(xùn)練[6]。

觀察指標(biāo):記錄治療前及治療4周后肩部疼痛程度及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。肩部疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評價(jià)，0分表示完全無痛，10分表示疼痛劇烈難以忍受，患者根據(jù)自身肩部疼痛程度評分，VAS評分越高，表示疼痛程度越嚴(yán)重；疼痛改善率=[（治療前VAS評分-治療后VAS評分）/治療前VAS評分]×100%。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度觀察前屈、后伸、外展、內(nèi)旋及外旋。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理，治療總有效率采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；人均局封次數(shù)采用（s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以孕＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]治愈:疼痛改善率為100%，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常；顯效:疼痛改善率≥75%，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，患肢前屈、上舉達(dá)145°，后臂伸虎口達(dá)第12胸椎；有效:疼痛改善率≥25%且＜75%，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度部分改善；無效:疼痛改善率＜25%，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無改善。治愈率、顯效率、有效率合計(jì)為總有效率。

3.2 結(jié) 果 治療組總有效率為93.8%，高于對照組的81.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.561，孕=0.033）；治療組人均局封次數(shù)（1.26±0.44）次，對照組人均局封次數(shù)（1.58±0.50）次,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（孕＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

4 討論

肩撞擊綜合征是由于肩峰下間隙組織病變所致，病理上可分成三期，肩峰下軟組織水腫出血期、纖維變性及肌腱滑膜炎期、肩袖撕裂和骨性改變期[2]。早中期患者，以非手術(shù)治療為主，后期部分肩袖撕裂患者或因年老拒絕手術(shù)治療患者，非手術(shù)治療也能獲得一定的療效。本局封液中使用的復(fù)方倍他米松含二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉均具有高度的糖皮質(zhì)激素類活性，可發(fā)揮強(qiáng)力的抗炎和抗風(fēng)濕作用，減輕組織水腫，有效緩解或消除無菌性炎癥，根據(jù)其代謝特點(diǎn)，兩周后決定是否需再次局封治療。利多卡因是中效局麻藥，可阻斷疼痛感受的傳導(dǎo)，緩解因疼痛所致的局部組織痙攣，有助于改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。兩者聯(lián)合使用，能夠迅速有效消除肩峰下滑囊炎癥性滲出和間隙組織水腫，防止組織粘連和纖維化；但準(zhǔn)確注射至肩峰下病灶是治療有效的前提。

肩撞擊綜合征屬于中醫(yī)學(xué)痹證范疇，氣血不足、筋骨失養(yǎng)是其內(nèi)因，勞損、外傷和六淫等是常見外因。該病是在氣血不足或退變勞損等基礎(chǔ)上，導(dǎo)致肩部筋失濡養(yǎng)與筋骨不健，不榮則痛，又感受風(fēng)、寒、濕外邪，瘀阻肩部經(jīng)絡(luò)，致活動(dòng)不利；外傷致肩部氣血瘀滯亦可發(fā)為本病。治療上以補(bǔ)益氣血、祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)為主，擬蠲痹湯加減內(nèi)服治療。方中以生黃芪益氣固表，利血通痹；羌活、桑枝、海風(fēng)藤、秦艽祛風(fēng)除濕，通利關(guān)節(jié)；當(dāng)歸、川芎、乳香活血止痛，取“血行風(fēng)自滅”之意；姜黃、桂枝、木香溫通經(jīng)絡(luò)，行氣止痛；炙甘草調(diào)和諸藥；全方有溫而不燥，袪邪而不傷正之優(yōu)點(diǎn)。

本組結(jié)果顯示，局部封閉治療肩撞擊綜合征能夠緩解肩部疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，聯(lián)合蠲痹湯加減內(nèi)服治療，其療效優(yōu)于單純局封治療。局封聯(lián)合蠲痹湯加減治療，不但能減少局封治療次數(shù)，降低局部組織變性萎縮的潛在風(fēng)險(xiǎn)，還能縮短治療周期，對于病程較短且關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯障礙者尤為適合。但仍存在樣本量較小、評分標(biāo)準(zhǔn)不夠量化、無長期隨訪觀察、治療后未予影像學(xué)檢查佐證等缺點(diǎn)，還需進(jìn)行多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步分析總結(jié)。

［1］Michener LA，McClure PW，Karduna AR.Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome［J］.Clin Biomech（Bristol Avon），2003，18（5）: 369-379.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:1899-1904.

［3］蘇江華，張鵬，秦星.肩撞擊綜合征疼痛特點(diǎn)臨床研究［J］.臨床誤診誤治，2014，27（8）:78-81.

［4］崔國慶，敖英芳，于長隆，等.肩峰下撞擊綜合征38例臨床癥狀體征分析［J］.臨床研究，2000，20（8）:467-469.

［5］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:192-193.

［6］（美）Bruce Carl Anderson著，崔庚譯.門診骨科基礎(chǔ)治療學(xué)［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:22-25.

［7］李杰.透明質(zhì)酸鈉局部注射治療肩峰下疼痛弧綜合征［J］.中醫(yī)正骨，2004，16（6）:30-31.

（收稿:2015-12-27 修回:2016-04-22）

浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院筋傷科（臺(tái)州 317500）

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