張威

RPH聯(lián)合硬化劑注射術(shù)治療痔瘡60例

張威

痔；自動(dòng)痔瘡套扎；硬化劑

痔的發(fā)病率高，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后患者疼痛較劇，且較易引起出血及水腫等并發(fā)癥。研究[1]顯示，膠圈套扎治療內(nèi)痔療效顯著，而自動(dòng)痔瘡套扎（RPH）即是由以前的膠圈套扎術(shù)改良而來。RPH聯(lián)合硬化劑注射較單純的RPH術(shù)療效更為確切[2]。本文回顧比較RPH+硬化劑注射60例及行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)60例的療效、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意度等，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2014年1月—2015年12月本院收治痔病患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)制定的《痔臨床診治指南》[3]。觀察組60例，男33例，女27例，年齡25～76歲，平均（46.6± 8.2）歲，平均病程（9.8±5.2）年；混合痔內(nèi)痔Ⅱ度18例，Ⅲ度23例，Ⅳ度19例。對照組60例，男26例，女34例，年齡29～69歲，平均（41.8±7.7）歲，平均病程（10.5±4.9）年；混合痔內(nèi)痔Ⅱ度16例，Ⅲ度26例，Ⅳ度18例。兩組患者年齡、性別、病程及病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

觀察組患者取左側(cè)臥位，會(huì)陰部及肛周常規(guī)消毒，肛周局部麻醉達(dá)成后，指法擴(kuò)肛，消毒肛管及直腸下段，肛門內(nèi)置肛門鏡，觀察直腸黏膜松弛脫垂及內(nèi)痔黏膜充血水腫情況，以套扎器于內(nèi)痔所在點(diǎn)位齒線上方約1cm處，關(guān)閉負(fù)壓開關(guān)，將充血的內(nèi)痔黏膜利用負(fù)壓吸入槍口，待負(fù)壓吸引至0.08～0.10kPa刻度之間，旋轉(zhuǎn)繞線輪一圈，激發(fā)膠圈，打開負(fù)壓開關(guān)，去除負(fù)壓，移走RPH，該處內(nèi)痔黏膜套扎完畢，予消痔靈0.8mL注射至黏膜球內(nèi)。同法分別套扎其他點(diǎn)位充血的內(nèi)痔黏膜。再次在肛門鏡下檢查直腸內(nèi)情況，觀察有無出血、狹窄、膠圈套扎不充分處。取出肛門鏡，以一枚復(fù)方角菜酸酯栓納肛，紅霉素軟膏外敷，并予紗布包扎。若殘留有外痔,則作放射狀梭型小切口切除外痔。對照組行傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)[4]。

觀察指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥包括疼痛、尿潴留、水腫、出血及肛門狹窄的發(fā)生率，平均住院時(shí)間，兩組治愈率及術(shù)后患者的滿意度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《痔臨床診治指南》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：臨床癥狀體征完全消失；好轉(zhuǎn)：癥狀體征改善；未愈：癥狀體征無變化。

3.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組治愈57例，好轉(zhuǎn)3例，治愈率95%；對照組治愈56例，好轉(zhuǎn)4例，治愈率93.3%。兩組治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較 觀察組平均手術(shù)時(shí)間及平均住院時(shí)間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05

3.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較 觀察組術(shù)后出血、水腫、疼痛、尿潴留、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。患者調(diào)查回訪表滿意度顯示，觀察組滿意度為98.3%，顯著高于對照組的83.3%（P＜0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

4 討論

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)可“肛墊下移學(xué)說”，認(rèn)為肛墊是正常肛門解剖的一部分，其下移引起脫垂、出血、嵌頓而形成痔。外科手術(shù)是治療痔最為有效的方法[5-6]。傳統(tǒng)手術(shù)以消除痔塊為目的，隨著肛墊下移學(xué)說的普及，痔的手術(shù)治療不僅應(yīng)消除痔塊，而且應(yīng)上提已下移的肛墊，使之復(fù)位固定，從而恢復(fù)原有的肛門解剖結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)并不能有效上提肛墊，并且手術(shù)創(chuàng)面較大，反復(fù)地縫扎及電刀燒灼使患者術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，疼痛又能導(dǎo)致尿潴留，術(shù)后出血及水腫的發(fā)生率也高，創(chuàng)面完全愈合所需時(shí)間長，而且由于疤痕組織增生致肛門狹窄、大便變細(xì)的幾率增高。目前臨床上主流應(yīng)用的痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）[7]雖療效確切，但缺點(diǎn)是有金屬釘植入[8]，且易發(fā)生術(shù)后釘子脫落引起出血。

近年來，國內(nèi)由許瑞云教授倡導(dǎo)的RPH術(shù)正越來越被臨床醫(yī)師認(rèn)可和接受[9]。這是由于同其他手術(shù)方式相比,RPH術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)操作簡單，相較傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)，RPH手術(shù)器械的自動(dòng)化程度高，負(fù)壓吸引可自動(dòng)吸入突起內(nèi)痔或痔上黏膜，隨即激發(fā)膠圈即完成套扎，一個(gè)器械5枚膠圈可多點(diǎn)套扎。我們一般選用齒線上方1cm的位置進(jìn)行套扎，由于基本無疼痛感，故單純的內(nèi)痔套扎術(shù)可無需麻醉，如果合并有外痔切除則僅需局部麻醉，手術(shù)時(shí)間短，出血少或不出血，患者痛苦小。（2）不僅消除了痔塊，而且上提了肛墊組織，并固定在較高位置，解剖復(fù)位了下移的肛墊。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)。僅行內(nèi)痔套扎的患者保留了完整的齒線，不累及肌層，術(shù)后無疼痛，僅有輕度墜脹感，亦無需肛門換藥。合并有外痔切除的患者，由于上提后外痔切除創(chuàng)面較小，術(shù)后疼痛感輕微，不易引起排尿困難，小的創(chuàng)面使出血水腫的發(fā)生率相應(yīng)降低，也降低肛門狹窄的發(fā)生率。研究[10]表明肛門失禁的發(fā)生率與肛墊的損傷程度有關(guān)，RPH術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)肛墊的損傷小，故肛門失禁發(fā)生率低。（4）與PPH術(shù)相比無金屬釘植入，避免了金屬異物相關(guān)副作用。

在行RPH術(shù)的同時(shí)，我們聯(lián)合應(yīng)用硬化劑注射，所用硬化劑為消痔靈與利多卡因的混合液。其優(yōu)點(diǎn)在于能夠使套扎的組織硬化，防止膠圈滑脫，同時(shí)也能加速套扎組織的脫落和血管的閉塞。當(dāng)套扎組織脫落時(shí)，基底部的黏膜已經(jīng)被藥液炎性粘連固定[11]，可防止膠圈脫落后引起的出血。消痔靈中加入利多卡因能減輕患者疼痛感。

綜上，RPH聯(lián)合硬化劑注射術(shù)相比傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后疼痛、出血、水腫、尿潴留、肛門狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率低，患者滿意度高，且手術(shù)操作簡便易學(xué)，套扎與注射一次完成，兩種方法相得益彰，提高了手術(shù)的安全性和徹底性，值得臨床推廣。

［1］鄒占全，劉成偉.膠圈套扎術(shù)和傳統(tǒng)縫扎術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔的療效比較［J］.中國肛腸病雜志，2013，33（8）：33-34.

［2］陳朝暉，陳紅霞，陳林，等.自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合硬化劑注射治療II-IV期痔病臨床觀察［J］.中醫(yī)臨床研究，2011，20（3）：52-55.

［3］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006版）［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461.

［4］朱軍，丁健華，趙克.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)與開放式外剝內(nèi)扎痔切除術(shù)治療Ⅲ度痔遠(yuǎn)期療效比較［J］.中國實(shí)用外科雜志，2012，32（5）：398-399.

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［7］關(guān)維雨，張德巍，李春雨.吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)治療內(nèi)痔的研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2012，20（9）：1752-1757.

［8］呂廣衛(wèi).痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)治療混合痔［J］.中國普通外科雜志，2012，21（4）：490-491.

［9］許瑞云，凌云彪，林楠.自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）治療輕中度痔瘡［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2006，6（3）：3.

［10］Thekkinkattil DK，Dunham RJ，O’Herlihy S，et al.Measurement of anal cushions in idiopathic faecal incontinence［J］.BrJ Surg，2009，96（6）：680-684.

［11］付冬瑞.“消痔靈”液注射治療三期內(nèi)痔300例［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（11）：226.

（收稿：2016-01-14 修回：2016-03-10）

浙江省紹興第二醫(yī)院肛腸外科（紹興 312000）