盧祖洵 李文禎 李麗清,2 夏挺松 董曉欣 殷曉旭

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 湖北武漢 430030 2.江西科技師范大學經(jīng)濟管理學院 江西南昌 330031 3.深圳市寶安區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局 廣東深圳 518101

·分級診療·

對深圳市勞務工社區(qū)首診制的思考及其啟示

盧祖洵1*李文禎1李麗清1,2夏挺松3董曉欣1殷曉旭1

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院 湖北武漢 430030 2.江西科技師范大學經(jīng)濟管理學院 江西南昌 330031 3.深圳市寶安區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局 廣東深圳 518101

社區(qū)首診制作為分級診療的核心要素，對我國衛(wèi)生服務體制改革的成功起著至關重要的作用。深圳市勞務工社區(qū)首診制的實施，在分流患者方面起到了明顯作用，各利益方能夠接受該強制性制度。與深圳市相比，我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展較好的城市已基本具備社區(qū)首診的能力，在實施社區(qū)首診制的過程中應重視其強制性，以保證制度設計的效果。

勞務工； 社區(qū)首診制； 深圳

社區(qū)首診制是指社區(qū)居民就醫(yī)先到社區(qū)衛(wèi)生服務機構，如需要進一步診療，由社區(qū)醫(yī)生轉診到上級醫(yī)療機構。[1]社區(qū)首診制是分級診療制度的核心要素，實行社區(qū)首診制是合理使用衛(wèi)生資源、控制衛(wèi)生費用不合理增長的重要措施。近年來，我國明確建立層次分明、功能合理的分級診療體系是衛(wèi)生服務體系改革的關鍵。然而，盡管各地不斷加大建立分級診療制度的力度，推進社區(qū)首診制，但與西方國家普遍實行的社區(qū)首診制還有很大差距。與各地試行的社區(qū)首診制度相比，深圳市勞務工社區(qū)首診制具有力度大、覆蓋人群廣、持續(xù)時間長等特點，其制度設計、運作模式、經(jīng)驗和教訓對我國建立社區(qū)首診及分級診療制度有重要參考價值。

1 研究方法

本研究采用調研訪談、文獻研究、政策分析方法，通過對國家及各地區(qū)有關社區(qū)首診制的政策文件、新聞報道及期刊文獻等進行系統(tǒng)回顧，對深圳市勞務工、社保部門領導、衛(wèi)生行政人員進行深入訪談，總結全國及深圳市社區(qū)首診的實施情況，分析概括深圳市勞務工社區(qū)首診制實施路徑及要點。

2 社區(qū)首診制在我國及深圳市的實施情況及特點

2.1 我國社區(qū)首診試點概況

我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務已有近20年的歷程，城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系基本建立。[2]然而，社區(qū)衛(wèi)生服務對居民就診習慣的轉變并沒有起到實質性的作用。近年來，國務院及有關部委多次頒發(fā)文件，推行社區(qū)首診制，建立分級診療體系。各省市均根據(jù)其實際情況，大力開展社區(qū)首診和分級診療試點，在社區(qū)首診的探索過程中，雖然基本模式和主要措施不盡相同，但仍可以歸納為以下三種類型。

(1)以特殊人群為對象的社區(qū)首診制。如深圳市勞務工社區(qū)首診制[3]，南京市針對特定醫(yī)療保障制度人群的社區(qū)首診、轉診制度[4]，北京市針對參加北京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的老年人和無業(yè)居民的社區(qū)首診制[5]，以及成都市針對貧困救助者實施的社區(qū)首診制等[6]。這些地區(qū)社區(qū)首診實施的對象雖然不同，但均是推行強制性政策，即必須在社區(qū)首診才能獲得一定比例的報銷，否則醫(yī)保均不承擔任何醫(yī)療費用。

(2)以優(yōu)惠政策為導向的社區(qū)首診。采用該做法的地區(qū)較多，均是通過費用或服務差別化來吸引居民到基層就醫(yī)。如通過提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的報銷比例，取消藥品加成等措施降低患者的醫(yī)療費用；或通過“社區(qū)轉診可獲得優(yōu)先就診權”以提供更快捷的服務等措施，吸引患者。

(3)以簽約服務為基礎的社區(qū)首診。如上海、杭州等地[7,8]，通過家庭醫(yī)生簽約服務，建立起“一對一”的契約服務關系，逐步引導居民社區(qū)首診，分級診療和雙向轉診。

值得注意的是，上述三種方式并不是完全獨立的，它們常常被結合起來同步實施。如合肥在探索社區(qū)首診過程中，在制定居民簽約服務首診和雙向轉診制度的同時，對簽約居民首診在社區(qū)的，提高醫(yī)保門診報銷比例；對通過家庭醫(yī)生上轉或下轉的患者，降低統(tǒng)籌基金起付標準和提高報銷比例。

目前，各地試行的社區(qū)首診以非強制性方式為主，其政策力度與國外廣泛實行的強制性社區(qū)首診制相差甚遠[9]，這是政策實施效果不盡如人意的重要原因。同時，由于信息不對稱，居民盲目迷信大醫(yī)院，加之優(yōu)惠政策吸引力不夠，只有少部分人會選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診，社區(qū)首診人群數(shù)量有限。而人們多年固有的就醫(yī)習慣，在非剛性制度的情況下，也很難發(fā)生實質性轉變，社區(qū)首診制難以推進。與其它地區(qū)比較，深圳市實行的勞務工社區(qū)首診制的一個重要特點就是強制性，在分流病人等方面的成效顯著，其經(jīng)驗值得各地借鑒。

2.2 深圳勞務工社區(qū)首診制特點及實施情況

在深圳，勞務工人群數(shù)量幾乎占到深圳市總人口數(shù)的70%左右，他們大多數(shù)來自農(nóng)村地區(qū)，收入較低，醫(yī)療支付能力有限，勞務工“看病難、看病貴”的問題引起了深圳市政府的重視，解決勞務工醫(yī)療保險問題顯得尤為重要。[10]為此，深圳市政府進行了很多探索，經(jīng)歷了職工醫(yī)療保險、早期的勞務工合作醫(yī)療及勞務工醫(yī)療保險的發(fā)展過程。2006年5月12日，深圳市正式頒布《深圳市勞務工醫(yī)療保險暫行辦法》，對參保勞務工實施“綁定社區(qū)”就診。該制度規(guī)定勞務工醫(yī)療保險的參保者每人每月需繳納12元，其中企業(yè)8元(2014年之后調整為每月為員工繳納本市上年度在崗職工月平均工資的0.4%)，個人4元(2014年之后調整為繳納本市上年度在崗職工月平均工資的0.1%)。繳納的醫(yī)保費用中，6元作為門診基金用于支付門診醫(yī)療費，5元作為住院統(tǒng)籌基金，用于支付住院醫(yī)療費用，1元用于調劑；門診費用由醫(yī)院包干使用，住院費用由醫(yī)保部門統(tǒng)一管理，調劑金則由全市統(tǒng)一調劑使用。用人單位可就近選擇一家醫(yī)保定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為首診點，所有參加勞務工合作醫(yī)療保險的勞務工均需先到首診點就診，如病情需要，可轉診至所屬上級醫(yī)院(轉診醫(yī)院)，但必須辦理轉診手續(xù)(急診搶救除外)，如需轉至其他醫(yī)院，須經(jīng)轉診醫(yī)院批準，形成我國社區(qū)首診制的雛形。該制度具有“低繳費、廣覆蓋、?；尽钡奶卣鳎蟿趧展さ膶嶋H情況，因此勞務工參保積極性很高。目前，勞務工社區(qū)首診制在深圳已經(jīng)實施9年，積累了一些較好經(jīng)驗。

2.3 深圳市勞務工社區(qū)首診制的主要特點

2.3.1 以勞務工醫(yī)療保險制度為基礎

社區(qū)首診制的建立必須以社會醫(yī)療制度為基礎，社會保障部門對社區(qū)首診制的認可和支持至關重要，相關政策的制定及完善是社區(qū)首診制有效推進的保障。勞務工醫(yī)療保險制度是深圳市醫(yī)保部門與衛(wèi)生行政部門為解決勞務工就醫(yī)問題而制定的專門醫(yī)療保障制度，較低的保險費用支出即可享受較為全面的醫(yī)療保險待遇，大大提高了勞務工參保積極性。2005年該政策啟動后參保人數(shù)持續(xù)增加，近幾年一直穩(wěn)定在400萬～500萬人之間，占勞務工總數(shù)的75%左右，覆蓋人群數(shù)量大為社區(qū)首診制的實施奠定了良好基礎。

為引導參保勞務工合理醫(yī)療，社保部門通過設置800元/人年(2014年之后為1 000元/人年)的門診統(tǒng)籌封頂線來規(guī)范參保勞務工的就醫(yī)行為，采用按人頭限額包干的結算方式，按每人每月8元的標準將門診統(tǒng)籌基金撥付給社區(qū)衛(wèi)生服務中心所屬的轉診醫(yī)院，對于門診統(tǒng)籌基金超支，但無明顯違規(guī)轉診現(xiàn)象的給予一定的調劑；對于控制費用良好、有基金結余的定點醫(yī)療機構給予節(jié)約獎勵。另外，社保部門還采用次均門診費用、報銷頻率等指標對醫(yī)療機構進行監(jiān)管，鼓勵醫(yī)療機構為參保勞務工提供充足合理的服務，并保證社?；鸬陌踩?/p>

參保勞務工普遍反映，勞務工醫(yī)療保險的實施在很大程度上減輕了他們的醫(yī)療負擔，受訪勞務工知道大概的繳費方式，雖不是很了解報銷比例，但均知道在綁定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診能夠報銷，并表示“同樣的藥物在社區(qū)衛(wèi)生服務中心購買比去私人藥店便宜很多，小毛病愿意來社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診”。

2.3.2 依托院辦院管的社區(qū)醫(yī)療服務經(jīng)營模式

社區(qū)首診制的持續(xù)推進，需要較好的社區(qū)醫(yī)療服務做支撐，深圳市院辦院管經(jīng)營模式在一定程度上顯示了其優(yōu)越性。該模式下，醫(yī)院與其下屬社區(qū)衛(wèi)生服務機構的聯(lián)系更為密切，社區(qū)衛(wèi)生服務機構能夠獲得醫(yī)院更多的支持，服務質量也相對更好；此外，院管院辦的模式使得醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構間的轉診渠道更加方便、通暢，這在一定程度上克服了社區(qū)首診制給患者帶來的不便。較好的醫(yī)療水平和良好的轉診機制有助于社區(qū)首診制的進一步實施。

2.3.3 以強制性的政策保障社區(qū)首診制實施效果

社區(qū)首診制的重要特征是其強制性，它為社區(qū)首診制的實施效果提供了可靠保障，是社區(qū)首診制得以持續(xù)推進、廣泛開展的重要前提。有調查顯示，參保人員的兩周患病就診機構比未參保人員更為合理,參保人員兩周患病更傾向于在定點醫(yī)療機構就診，且門診費用也較低，[11]這表明在勞務工醫(yī)療保險強制政策的規(guī)定下，患者就診流向發(fā)生了較大變化，有助于控制醫(yī)療費用的增長，形成規(guī)范、合理的醫(yī)療秩序。另有研究顯示，隨著勞務工群體對勞務工醫(yī)保的不斷了解，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務量迅速增長，2007—2009年服務量分別較上一年增長60%、120%和50%[12]，間接反映出首診制的實施能夠在一定程度上引導患者就醫(yī)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的收入，同時影響醫(yī)?；鸬牧飨颉?/p>

3.討論

社區(qū)首診涉及的問題復雜，社會對是否應該推行強制性政策看法不一，主要涉及兩方面：一是強制性的政策是否能夠被各利益方接受；二是該政策實施后能否得到預期效果?？偨Y深圳市實施社區(qū)首診制政策的實施經(jīng)驗，能夠給我們一些啟示。

3.1 社區(qū)首診制的實施需要一定的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平作支撐

深圳市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平基礎較好[13]，雖然近幾年發(fā)展速度有所減緩，但政府非常重視社區(qū)醫(yī)務人員的培訓工作，尤其是“院辦院管”的模式不僅對社區(qū)衛(wèi)生服務機構技術支持有力，而且使得轉診快捷，社區(qū)衛(wèi)生服務機構具備較強的服務能力。雖然門診量很大，但深圳社區(qū)衛(wèi)生服務機構仍較好地承擔起了社區(qū)居民就診工作。近年來，隨著其他城市對社區(qū)衛(wèi)生服務的重視，其服務水平已經(jīng)有了很大提升，一些地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展水平已經(jīng)趕上或超過深圳，從深圳的經(jīng)驗分析，這些地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務能力已經(jīng)具備建立社區(qū)首診制的基本條件。

3.2 各利益方能夠接受社區(qū)首診制這種強制性的管理措施

社區(qū)首診制的最重要特征是其強制性，在實施過程中，政策制定者們主要擔心的問題是各利益方不能接受該項制度。然而實踐證明，深圳市在實施該強制性制度9年的時間里，并未明顯損害各方利益，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構、參保者、用人單位都能夠很好的適應和接納該項政策。對衛(wèi)生行政部門，社區(qū)首診制的建立在響應國家號召的同時，解決了勞務工就醫(yī)問題。社保部門通過建立勞務工醫(yī)療保險，有效解決了勞務工人群的醫(yī)療保障問題，通過采用“按人頭付費”門診費用結算方式，有效緩解了因醫(yī)療信息不對等而導致的過度醫(yī)療問題，而強制性的政策使得勞務工“下沉”到社區(qū)，則保障了醫(yī)保基金的安全。社區(qū)首診制實施后，勞務工潛在的就診需求得以釋放，就診率提高，而“契約關系”的存在則進一步保障了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的業(yè)務量。較低的醫(yī)療費用，使得參保者患病時更愿意就醫(yī)，有效減少“有病不醫(yī)”的情況，提高了勞務工健康水平。誠然，在醫(yī)療過程中仍不可避免地會產(chǎn)生一些問題，但均是目前醫(yī)療行業(yè)普遍存在的問題，居民并未出現(xiàn)過激反應。而對于用人單位來說，勞務工社區(qū)首診制的建立大大減輕了其為勞務工繳納醫(yī)保費用的經(jīng)濟壓力。綜上可以看出，深圳市社區(qū)首診制的建立和實施符合各方利益，能夠為其所接受。

3.3 勞務工醫(yī)療保障力度雖低，但其效果值得肯定

社區(qū)首診制的實施不僅能夠有效分流患者，而且有利于雙向轉診、分級診療制度的建立。雖然，勞務工醫(yī)療保障水平不高，但其效果值得肯定。深圳市勞務工社區(qū)首診制實施以后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療人次逐年增加，2006年為1 290.0萬人次，2011年增長到2 643.5萬人次，截至2014年底已達3 467.3萬人次，約占所有醫(yī)療機構診療量的35%，明顯高于全國其他城市?；鶎泳驮\人數(shù)大幅度增加是社區(qū)首診制分流作用的直接體現(xiàn)。研究表明，深圳市實施社區(qū)首診制的地區(qū)已基本形成逐級轉診和分診，而非首診制地區(qū)則未能形成良好的轉診機制，這充分體現(xiàn)了社區(qū)首診制的實施對建立分級診療制度的重要基礎作用。[14]誠然，社區(qū)首診制在實施的過程中存在一些問題，如籌資水平相對較低，保障作用有限；一些定點醫(yī)療機構存在過度用藥、不合理治療檢查等問題，但這些問題并未與其他城市有實質性差別，可見并非是社區(qū)首診制的實施所造成，而其顯著的成效卻是其他非強制性社區(qū)首診難以達到的。

勞務工社區(qū)首診在深圳全面推行,具有較好的可行性,其管理模式值得借鑒。但需注意的是，勞務工醫(yī)保的籌資水平相對較低，若在其他醫(yī)保人群，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人群中推行社區(qū)首診制則難度較大。

4 小結

深圳市勞務工社區(qū)首診雖以門診為主，但分流病人的作用明顯，這也是社區(qū)首診制的主要作用。深圳市勞務工社區(qū)首診制的實施及成效給我們的重要啟示主要有：第一，社區(qū)首診及轉診必須具有強制性，否則難以達到制度設計的效果；第二，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展較好的城市已基本具備承擔較大人群社區(qū)首診的能力；第三，社區(qū)首診制度下各利益相關集團的利益沖突可以調和并達成利益的一致。社區(qū)首診理念的貫徹，需要社會各界的認識和理解，社區(qū)首診制的建立和推進需要多部門的支持與配合。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展及醫(yī)療保障水平的提高，建立嚴格的社區(qū)首診制的條件將日益成熟。

[1] 劉佳, 馮澤永. 社區(qū)首診制的實施困境分析及對策研究[J]. 中國全科醫(yī)學, 2012, 15(3A): 720-722.

[2] 黃燕, 王倩, 李昌琪. 我國社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展、 現(xiàn)狀及存在的問題[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展， 2010, 10(14): 2795-2800.

[3] 賴光強, 張煒, 陳皞璘. 深圳新型社區(qū)首診制實施現(xiàn)狀分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2008, 27(5): 40- 43.

[4] 謝宇. 南京市社區(qū)首診實證研究[D]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學, 2010.

[5] 孔令敏. 北京明年推行社區(qū)首診制度[N]. 健康報， 2011-8-31.

[6] 魏麗英. 成都實施社區(qū)醫(yī)生“首診負責制”[N]. 成都商報， 2008-1-7.

[7] 田國棟, 王光榮, 金仕曄, 等. 上海市閘北區(qū)就診患者社區(qū)首診制的意愿分析[J]. 中國衛(wèi)生資源, 2014, 17(3): 241-243.

[8] 健康浙江. 過65%的居民在社區(qū)首診： 杭州分級診療是如何做到的[EB/OL]. http://www.yigoonet.com/article/22515703.html

[9] 李再強, 林楓. 國外社區(qū)首診制簡介[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟, 2006, 25(276): 76-77.

[10] 江捍平, 程錦泉, 沈華亮, 等.深圳市勞務工合作醫(yī)療的探索與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2006, 22(3): 153-156.

[11] 程錦江, 江捍平, 張丹, 等.深圳市參加與未參加勞務工醫(yī)療保險的衛(wèi)生服務需求與利用比較研究[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2007, 4(226): 250-253.

[12] 董曉欣. 深圳市勞務工社區(qū)首診實證研究[D]. 武漢: 華中科技大學, 2015.

[13] 盧祖洵, 劉軍安， 程錦泉, 等. 深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務機構基礎配置分析[J]. 中國全科醫(yī)學, 2006, 9(11): 950-952.

[14] 賴光強, 王躍平, 陳建, 等. 深圳新型社區(qū)首診制實施效果分析與思考[J]. 中國全科醫(yī)學, 2009, 12(2A): 202-205.

(編輯 劉博)

Reflection and edification on the system of first contact in community health institutions implemented among migrant workers in Shenzhen

LUZu-xun1,LIWen-zhen1,LILi-qing1,2,XIATing-song3,DONGXiao-xin1,YINXiao-xu1

1.SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China2.SchoolofEconomicsandManagement,JiangxiScience&TechnologyNormalUniversity,NanchangJiangxi330031,China3.BaoanHealthandFamilyPlanningBureau,ShenzhenGuangdong518101,China

The system of first contact in community health institutions, as the core element of hierarchical diagnosis and treatment system, is of great importance for reforming successfully China’ health service system. The system of first contact in community health institutions implemented among labor workers in Shenzhen City plays an important role in patients’ distribution and the interested parties can accept this mandatory system. Campared with Shenzhen City, the level of services is enough to meet patients’primary health demands in some cities which the community health service develops well, and it should be thought highly of the mandatory in the process of policy implementation in order to ensure the implementation effect.

Migrant workers; Community first contact care; Shenzhen

國家自然科學基金(71373090；71163016)

盧祖洵，男(1959年—)，博士，教授，主要研究方向為社區(qū)衛(wèi)生服務。E-mail：zuxunlu@yahoo.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.02.005

2015-09-14

2016-01-29