編譯／張占力

蒙古：全民覆蓋≠全民醫(yī)保

編譯／張占力

世界衛(wèi)生組織認為，全民醫(yī)保需滿足以下政策核心目標：公平獲得衛(wèi)生服務，確保凡是需要衛(wèi)生服務的人，而不僅是能夠支付衛(wèi)生服務費用的人，都應獲得這些服務；提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務，以改善接受衛(wèi)生服務者的健康；防范財務風險，確保人們不會因病致貧。

為緩解本國計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)向市場經(jīng)濟過程的經(jīng)濟陣痛，踐行確保國民平等獲得醫(yī)療服務、減輕醫(yī)療負擔的政治承諾，1994年，蒙古開始引入社會醫(yī)療保險制度。制度建立之初，對老人、兒童、學生及享受社會救助的低收入者和脆弱群體，國家代為繳費。短短5年，制度效果顯著，參保率超過90%，醫(yī)?；鹫紘倚l(wèi)生支出的比重超過50%。2005年后，醫(yī)保制度成為蒙古衛(wèi)生籌資體制改革的核心，對醫(yī)保改革方向多次討論，對醫(yī)療保險法也幾番修訂，但醫(yī)保覆蓋面一直是政策關注的重點，參保率也在2013年達到97.7%的高位。但覆蓋面僅是全民醫(yī)保的一個方面，有證據(jù)表明，對低收入及中等收入國家而言，實現(xiàn)并且維持近乎全民覆蓋的醫(yī)療保險制度，是一個非常具有挑戰(zhàn)性的艱巨任務。蒙古作為上中等收入發(fā)展中國家，自不例外。

全民醫(yī)保視角的重新審視

蒙古實行醫(yī)療保險之初，即將其作為實現(xiàn)全民醫(yī)保的重要工具和手段，此后歷次改革努力及結(jié)果也以此為中心。依據(jù)世界衛(wèi)生組織對全民醫(yī)保的界定，茲選取3個維度對蒙古醫(yī)療保險制度進行考察，即覆蓋人群范圍、醫(yī)療服務范圍及成本涵蓋范圍。這三個維度能夠確定醫(yī)療保險覆蓋人群，提供服務類別、籌資機制及個人承擔醫(yī)療支出的負擔范圍。

覆蓋人群范圍。蒙古醫(yī)療保險覆蓋全體國民。醫(yī)療保險法將人群分為11個大類，其中小于2歲孩子（雙胞胎小于3歲）的母親或父親、現(xiàn)役軍人等群體由國家代為繳費。據(jù)統(tǒng)計，2014年受國家繳費資助的人員占全部參保人員的60%；同時政府雇員繳費也由政府承擔50%。個人則通過預付保費的方式參加。制度設立之初，未能參保的人員主要集中于沒有固定工作以及流動性較大的人群。1997—2003年，政府減少對牧民、兼職學生等自雇者的參保補貼，參保率有所下降，從1998年的91.9%降至1999年的83.3%，2006年進一步下滑至73.4%。2010年開始，政府在定期發(fā)起醫(yī)療保險參保登記工作后，參保率逐步提升，至2014年近乎全民覆蓋。

醫(yī)療服務范圍。制度建立之初，醫(yī)療服務范圍非常寬泛，包括定點醫(yī)院門診、住院健康服務及門診醫(yī)藥；此后療養(yǎng)院和家庭醫(yī)生提供的健康服務亦被包含在內(nèi)。這些醫(yī)療待遇主要涵蓋城鄉(xiāng)居民的基本藥品、初級醫(yī)療保健等方面。2006年醫(yī)療保險法修訂后，鄉(xiāng)村醫(yī)院和家庭醫(yī)生提供的門診健康服務和治療費用不再由醫(yī)療保險基金列支，而由政府預算資金承擔。就門診服務而言，醫(yī)療保險僅承擔療養(yǎng)院康復費用以及門診醫(yī)藥費用。醫(yī)療保險服務范圍大大縮小，服務項目主要集中到住院病人的醫(yī)療服務上。

目前，蒙古對各類型的健康服務缺乏可靠的數(shù)據(jù)以及評價機制。盡管醫(yī)療保險管理機構(gòu)與健康服務供應商就服務質(zhì)量有合同性質(zhì)的約定，但并無具體的落地方案和細化措施。與此同時，醫(yī)生巡查員雖然可以判斷對服務申請人診斷和治療的準確性，在認為不合理的情形中可取消或中止醫(yī)療保險金支付，但拒絕支付的數(shù)量僅占申請服務總數(shù)的1%—2%，且拒絕原因也多來自病人自身數(shù)據(jù)錯誤，而不是診斷方面。另外，醫(yī)療保險管理機構(gòu)也建立了投訴機制，在接到病人或者衛(wèi)生部的投訴后，醫(yī)療保險督查員對健康服務提供者的內(nèi)部運作及服務質(zhì)量進行現(xiàn)場檢查和評估。

成本涵蓋范圍。蒙古全體國民都可以享受由政府出資,家庭醫(yī)生或者地區(qū)診療機構(gòu)提供的初級醫(yī)療保健服務。在二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)，家庭診所、療養(yǎng)院、康復中心的治療費用，醫(yī)療保險承擔85%—90%。值得注意的是，蒙古醫(yī)療健康支出主要是通過政府預算、醫(yī)療保險等預付制形式得以完成。1995—2013年，醫(yī)療總支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的比重由3%增至6%；但同期政府醫(yī)療支出占政府總支出的比重并沒有出現(xiàn)相似增長情形，1995年占比為11%，2005年為13%，但2013年下降至10%。

蒙古醫(yī)療保險資金在衛(wèi)生支出中的作用逐步減弱。醫(yī)療保險資金占政府醫(yī)療總支出的比重從1995年的37%減至2013年的20%。相應地，現(xiàn)金支付占醫(yī)療總支出的比重急劇上升，1995年為12%，2013年達到40%。與其他中低收入發(fā)展中國家類似，醫(yī)療資金中現(xiàn)金支付過多對醫(yī)療服務公平性、可獲性等產(chǎn)生不利影響。2009年蒙古27442戶家庭遭受災難性醫(yī)療支出，其中12682戶因不堪高額醫(yī)療費用負擔而陷入貧困泥淖。

公立、私立醫(yī)療機構(gòu)之間監(jiān)管和協(xié)調(diào)的弱化也助長了醫(yī)療支出。1991年蒙古醫(yī)療領域開啟私有化進程。公立、私立的藥房、診所、醫(yī)院并行，缺乏有效協(xié)調(diào)、替補機制，這對執(zhí)行國家醫(yī)療政策及控制醫(yī)療成本造成諸多困難。加之政府無力控制醫(yī)療使用及其價格，私立醫(yī)院和診所亦將醫(yī)保作為主要創(chuàng)收渠道之一，獲得醫(yī)保定點的私立醫(yī)院不斷增多，且呈現(xiàn)上升趨勢。公立、私立醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)調(diào)無序、管控不力的現(xiàn)狀，不僅增加了醫(yī)療支出，也造成醫(yī)療體系的低效率。世界銀行認為，蒙古醫(yī)療體系不存在財務問題，但卻處于無序狀態(tài)，造成服務質(zhì)量較差，服務效率低下。

綜述之，盡管蒙古醫(yī)保達到并且維持了近乎全覆蓋的狀態(tài)，但它與世界衛(wèi)生組織所界定的全民醫(yī)保相差甚遠。借助已經(jīng)較為完善的公立醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡和快速發(fā)展的私立醫(yī)療機構(gòu)，蒙古有潛力提供范圍廣泛、質(zhì)量較高的醫(yī)療服務。然而政府預算、醫(yī)療保險、個人支付割裂的籌資體系，資金使用透明度不高及責任不明，以及管控的低效，使政府難以提供高效高質(zhì)的醫(yī)療服務。蒙古醫(yī)療保險需要改進，但如果決策者僅關注醫(yī)療保險本身，卻忽略醫(yī)保只是整個衛(wèi)生體系及融資政策架構(gòu)中的一部分的話，那么革新和改變并不必然帶來預期的結(jié)果。

全民醫(yī)保路上的機遇和挑戰(zhàn)

如以世界衛(wèi)生組織對全民醫(yī)保核心要素，即公平享受衛(wèi)生服務、提供高質(zhì)量的衛(wèi)生服務以及免受因病致貧來衡量，每個國家的醫(yī)療保險體系都有繼續(xù)提升的空間，需要根據(jù)國情來制定本國政策及目標，醫(yī)療體系和醫(yī)療籌資制度則是實現(xiàn)政策目標的制度工具。蒙古也需在此方面達成一致。

概覽蒙古醫(yī)保，盡管問題重重，但在實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織界定的全民醫(yī)保之路上，也有顯著優(yōu)勢。

一是參保具有強制性，能夠在制度實施之初達到較高的覆蓋水平。

二是醫(yī)療保險覆蓋全體國民，尤其是對貧困人口和脆弱人群的政治承諾依然得到堅守。且隨著經(jīng)濟好轉(zhuǎn)和財力增強，對貧困人口和脆弱人群的繳費補助逐漸增加。

三是借鑒國際和地區(qū)醫(yī)療籌資制度和策略，蒙古制定了一系列重要政策以保障本國醫(yī)療保險制度的發(fā)展，包括《國民醫(yī)療籌資辦法》《醫(yī)療保險發(fā)展十年規(guī)劃（2013-2022）》。這些政策確定了醫(yī)療保險在全民醫(yī)?；I資、實現(xiàn)全民醫(yī)保中的重要作用。

四是大多數(shù)國民支持醫(yī)療保險制度。烏蘭巴托市及其他4個代表性省會城市的一項調(diào)查表明，醫(yī)療保險是公共衛(wèi)生組織第二大最重要的工作。此外，醫(yī)療保險受益人數(shù)由1999年的50.1萬人次激增至2013年的384.3萬人次，從中也可窺見一斑。

五是自運行以來蒙古醫(yī)保已顯示出較強的財務可持續(xù)性。1999年醫(yī)保基金開始有盈余，到2013年已積累至4270萬美元。盡管資金結(jié)余過多意味著錯失了擴大待遇范圍、提高服務質(zhì)量的機會，但也為決策者利用結(jié)余資金做好衛(wèi)生籌資時，不會對未來財務可持續(xù)性帶來不良影響。另外，蒙古人口結(jié)構(gòu)和勞動力市場狀況也有利于近期正規(guī)部門就業(yè)和勞動力的增加。

六是醫(yī)保經(jīng)辦人員和專業(yè)人員穩(wěn)定增加，成為醫(yī)保運行的中堅力量。目前，共有122名工作人員和專業(yè)人員分布在蒙古各醫(yī)療保險管理機構(gòu)，經(jīng)辦費用占醫(yī)療保險資金的2.4%左右。經(jīng)辦能力的提升，有助于蒙古醫(yī)保順利運行。

最后，蒙古醫(yī)療保險實施以來促生了全國性的醫(yī)保信息系統(tǒng)，能夠按人群和服務類別對參保人員、資金收支、服務使用情況產(chǎn)生年度相關數(shù)據(jù)和信息。這些數(shù)據(jù)和信息對分析了解現(xiàn)狀，調(diào)整政策，監(jiān)督和評估執(zhí)行過程起著非常關鍵的作用。

雖然蒙古醫(yī)保具有諸多優(yōu)勢，但在政治、法律、管理、協(xié)調(diào)溝通等方面也存在挑戰(zhàn)：

政治因素的干擾。1991年蒙古實行多黨政治，政權(quán)主要在人民黨和民主黨兩個主要政黨之間更迭。醫(yī)保制度即是由蒙古人民黨于1994年開設。此后，各政黨都意識到醫(yī)療保險對于政黨政治和選舉的巨大影響，政治家們也提出了各種保險概念并積極批評現(xiàn)有制度以引入新的變革。批評主要集中于繳費、享受待遇的不公平，私立醫(yī)療機構(gòu)選用過程不透明，醫(yī)療待遇在家庭成員間不能共享，以及醫(yī)療保險待遇不能在國外使用的便攜性問題。一些政治家和意見領袖也對現(xiàn)有醫(yī)療保險制度提出了諸多改革措施，如醫(yī)療保險私有化，自由選擇公、私醫(yī)療機構(gòu)，引入個人醫(yī)療賬戶，縮小或擴大醫(yī)療保險支付范圍，降低醫(yī)療保險繳費或者如果幾年未發(fā)生醫(yī)療給付退還部分繳費等。盡管許多建議經(jīng)不起技術(shù)上的推敲，但也著實影響了選舉進程，

其中一些甚至導致法律的修訂。

法律環(huán)境的不斷變化。受政治利益的牽扯，蒙古醫(yī)療保險法律環(huán)境變化頻仍，1997年以來已進行了6次修訂。1997—2003年間的3次變化，主要是減少了部分自雇人員如牧民、兼職學生的制度補貼；2007年，受政治選舉在即的影響，政府再次修訂法律，將醫(yī)療保險繳費費率由工資收入的6%降至4%。2015年法律修訂帶來一些積極氣象，為所有參保人員建立醫(yī)?？ㄒ詮娀t(yī)療保險數(shù)據(jù)庫建設，提升國家、參保人、醫(yī)療服務提供者之間財務往來的透明度；同時也將最低工資標準作為部分群體繳納醫(yī)保費的基準，從而增加了醫(yī)療保險基金，減少了政府預算支出。但該次修訂也引入了“家庭共享保險”（family insurance）的概念，以家庭為參保單位替代以個人為參保單位，即在一個家庭之中，如有某個成員醫(yī)療花費超過了自己的封頂線，可以再享受其他家庭成員的醫(yī)療待遇。這必然會增加基金支出，影響財務的可持續(xù)性。三年一修法，短視行為接踵而至，既缺乏足夠的分析和證據(jù)支持，也沒有對以往變化的監(jiān)督和評估，將對長期政策和規(guī)劃產(chǎn)生不利后果。

監(jiān)督和管理能力薄弱。由于涉及利益相關方較多，歷來公認醫(yī)療保險管理的挑戰(zhàn)性較大。蒙古醫(yī)療保險監(jiān)督機構(gòu)是國家社會保險委員會下設的醫(yī)療保險分委會，分委會由雇主、參保人及政府三方代表人員參加。依據(jù)法律，醫(yī)療保險分委會承擔著許多重要職責，如監(jiān)管醫(yī)療保險資金，對實施過程中遇到的問題建立規(guī)章制度和指南，繳費費率及國家補貼的調(diào)整意見，以及成立專門的技術(shù)小組或任務小組開展相關的政策研究、法律修訂等。然而，囿于經(jīng)驗、技術(shù)和能力，醫(yī)療保險分委會難以承擔起法律所賦予的重任，在以往多次的改革中也難以聽到分委會的意見和聲音，致使醫(yī)療保險向何處去、如何實現(xiàn)等基本問題在過去的10多年間沒有得到深入討論，更沒能達成一致意見。

管理方面同樣存在類似問題。制度設立之初，議會同意國家商業(yè)保險公司運行醫(yī)療保險資金，包括注冊、資金籌集、補償和對衛(wèi)生服務供應商的支付等。1996年改為國家社會保險辦公室負責管理，由人口發(fā)展和社會保障部直接監(jiān)管。國家社會保險辦公室則下設醫(yī)療保險辦公室來管理和實施醫(yī)療保險。然而由于政治因素影響以及管理能力的不足，醫(yī)療保險辦公室和國家社會保險辦公室也沒有發(fā)揮其應有的作用。

政策協(xié)調(diào)和溝通成本高。蒙古醫(yī)療保險涉及3個主要政府部門，即衛(wèi)生部、人口發(fā)展和社會保障部以及財政部。衛(wèi)生部在醫(yī)療保險體系的作用有三，一是制定醫(yī)療政策，二是通過公立醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務，三是對一些專業(yè)醫(yī)院給予資金支持。醫(yī)療保險最初由衛(wèi)生部負責運行，后來移交至人口發(fā)展和社會保障部運作，從而在兩個部門之間產(chǎn)生了溝通和協(xié)調(diào)成本。衛(wèi)生部力推醫(yī)療保險發(fā)展并擴大醫(yī)療保險支出，而人口發(fā)展和社會保障部則更關心醫(yī)療保險資金的可持續(xù)性。因而大量結(jié)余的醫(yī)保資金成為雙方爭論的焦點。財政部也處于醫(yī)療保險利益沖突的漩渦之中，認為醫(yī)療保險基金是政府衛(wèi)生預算的重要組成部分。特別是2002年之后醫(yī)療保險資金集中到財政部管理，存在通過減少醫(yī)療保險支出以縮減政府公共衛(wèi)生預算支出的政治風險。

借鑒意義

蒙古實施強制性醫(yī)療保險制度，并借助公共醫(yī)療服務機構(gòu)、對貧困者和脆弱群體強有力的政治承諾，一開始就實現(xiàn)了近乎全民覆蓋的成績且得以保持至今，令其他中低收入發(fā)展中國家贊嘆不已。盡管依據(jù)世界衛(wèi)生組織全民醫(yī)保概念衡量，蒙古醫(yī)保制度在公平性、可獲性、預防因病返貧等方面需要改進，但它的經(jīng)驗和教訓對低收入或者中等收入的發(fā)展中國家有著重要的借鑒之處。

一是全民覆蓋不等于全民醫(yī)保。世界衛(wèi)生組織的全民醫(yī)保是一個綜合性的概念，在全民覆蓋基礎上，需要對制度公平性、可獲性、服務質(zhì)量、保障水平等有全面的考量。

二是為實現(xiàn)全民醫(yī)保，必須在制度建立之初覆蓋正規(guī)就業(yè)和非正規(guī)就業(yè)部門。大多數(shù)國家醫(yī)療保險制度都走著先覆蓋正規(guī)就業(yè)部門，后至非正規(guī)就業(yè)部門，再及農(nóng)民及脆弱群體的發(fā)展路徑。蒙古則是將所有群體覆蓋進來，并對低收入者和脆弱群體進行參保補助。事實證明發(fā)展中國家如在制度設計和籌資方案適宜的情況下，全民覆蓋、全民醫(yī)保是可行的。

三是處理好政治承諾和政治干擾的關系。醫(yī)療保險制度的發(fā)展離不開政治的推動，離不開政府對部分人群的補助和支持，以實現(xiàn)制度覆蓋面的擴大和籌資的穩(wěn)定性。但政治驅(qū)動下的改革，如果不經(jīng)過詳盡分析和充足證據(jù)支持，缺乏長期目標，也不必然導致預想之結(jié)果。醫(yī)療保險制度發(fā)展，仍要在法律環(huán)境、制度設計、資金運行等方面保持一定的政治獨立性、穩(wěn)定性和持續(xù)性。(文獻來自《國際社會保障評論》Dorjsuren Bayarsaikhan，“Social health insurance development in Mongolia：Opportunities and challenges in moving towards Universal Health Coverage”)

譯者單位:中國社科院世界社保研究中心