文/王東進(jìn)

全民醫(yī)保在健康中國(guó)戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（下）

文/王東進(jìn)

王東進(jìn)同志的《全民醫(yī)保在健康中國(guó)戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用（上）》已發(fā)表在2016年第11期。

三、全民醫(yī)保在推進(jìn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中要有新的作為、新的貢獻(xiàn)

推進(jìn)“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略、實(shí)施“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，是各級(jí)各部門(mén)的共同任務(wù)，是全民醫(yī)保和從事醫(yī)保研究、管理、經(jīng)辦的機(jī)構(gòu)與醫(yī)保人責(zé)無(wú)旁貸的歷史使命。面對(duì)新的形勢(shì)、新的使命和新的任務(wù)，應(yīng)在對(duì)全民醫(yī)保改革發(fā)展歷程和已取得成就進(jìn)行全面深刻的回顧總結(jié)的基礎(chǔ)上，以新的精神狀態(tài)、新的思想境界、新的發(fā)展理念、新的工作格局，使全民醫(yī)保在推進(jìn)“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略和實(shí)施“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要中有新的更大的作為和貢獻(xiàn)。撮其大端，至少在九個(gè)方面要有新的作為：

1.堅(jiān)持用“生命全周期保障人民健康”的理念統(tǒng)領(lǐng)全民醫(yī)保。“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的精神內(nèi)涵和核心要義，就是以人為本、健康至上，以全民健康為中心?！叭芷诒Ｕ先嗣窠】怠?，是以人為本、執(zhí)政為民理念和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展根本目的的拓展與升華。它不僅把傳統(tǒng)的衛(wèi)生工作的內(nèi)涵提升到一個(gè)新的高度，同樣也給全民醫(yī)保賦予了更為深刻更加廣闊的內(nèi)涵，提升到一個(gè)新的高度。用“生命全周期保障人民健康”的理念統(tǒng)領(lǐng)全民醫(yī)保，一是要把一切為了人民健康、一切服從人民健康作為想問(wèn)題、定舉措、抓工作的最基本的立足點(diǎn)和落腳點(diǎn)；二是要把全民醫(yī)保納入“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略中統(tǒng)籌謀劃、準(zhǔn)確定位、協(xié)同推進(jìn)；三是要跳出單就醫(yī)保論醫(yī)保的偏窄，要從經(jīng)濟(jì)社會(huì)全局審視、定位醫(yī)保，不僅要關(guān)注疾病譜變化、醫(yī)學(xué)科學(xué)進(jìn)步對(duì)全民醫(yī)保的制約和影響，而且要關(guān)注健康GDP和如何控制健康危險(xiǎn)因素、降低發(fā)病率等經(jīng)濟(jì)社會(huì)問(wèn)題對(duì)醫(yī)保的制約和影響；四是要把人民健康融入全民醫(yī)保的所有政策舉措之中，有利于人民健康的政策舉措就堅(jiān)持，并不斷完善，不利于人民健康的就堅(jiān)決廢止；五是要從傳統(tǒng)的疾病保險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧膊”ｋU(xiǎn)與健康促進(jìn)相結(jié)合的模式，從專(zhuān)注于下游疾病救治的被動(dòng)保障轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺乐谓Y(jié)合”，積極主動(dòng)地向上游疾病預(yù)防和健康管理方面延伸拓展。

2.堅(jiān)持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，在做好做足“?；尽鄙舷赂罡蟮墓Ψ颉＿@個(gè)方針與“健康中國(guó)”的要旨是完全一致的。都是強(qiáng)調(diào)要共建共享，讓健康福祉惠及全民。在這個(gè)方針中，“保基本”是中心環(huán)節(jié)和重中之重。只有堅(jiān)持并做好“?；尽保拍軐?shí)現(xiàn)“廣覆蓋”（全覆蓋），讓全體人民群眾公平共享基本醫(yī)療保障權(quán)益和改革發(fā)展成果；只有堅(jiān)持并做好“保基本”，才能為“多層次”創(chuàng)造條件，提供發(fā)展空間，滿足人民群眾多元化、個(gè)性化的健康保障需求；只有堅(jiān)持并做好“?；尽保襻t(yī)保制度才能穩(wěn)健運(yùn)行、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。“?；尽笔且粋€(gè)相對(duì)的、動(dòng)態(tài)的概念，“?；尽钡姆秶退绞请S著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民群眾的健康需求的提高而相應(yīng)變化的。前些年，在“?；尽鄙峡偟闹v做得是比較好的。但是也應(yīng)該看到，做得不到位和超出“保基本”的范疇兩種傾向都不同程度地存在，而在某些地方、某些方面混淆“?；尽迸c“多層次”、社保與商保、制度功能與個(gè)人健康保障責(zé)任的定位與界限，把全民醫(yī)保泛福利化，甚至當(dāng)成一個(gè)“口袋”制度，什么都往里邊裝，違背了“?；尽钡闹贫榷ㄎ唬此圃跒槊褶k好事，實(shí)際是妨礙制度的可持續(xù)發(fā)展，損害了人民群眾長(zhǎng)遠(yuǎn)的根本的利益。這些都是值得糾正和防范的。

3.堅(jiān)持按“四更”（更加公平、更可持續(xù) 、更加成熟、更加定型）目標(biāo)要求規(guī)治全民醫(yī)保制度。理論和實(shí)踐都一再證明，只有公平、持續(xù)、成熟、定型的全民醫(yī)保制度，才能為全民提供公平、可及、可靠、可持續(xù)生命全周期的健康保障，也才能在推進(jìn)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略中更好地、更可持續(xù)地發(fā)揮制度性功能和基礎(chǔ)性作用?，F(xiàn)行的全民醫(yī)保制度離“四更”目標(biāo)的要求還有很大的差距，還有很長(zhǎng)的路要走。其中最大的“短板”或最致命的缺陷有兩個(gè)：一是制度不統(tǒng)一，二是機(jī)制不健全。前者直接妨礙制度的公平與效率，后者嚴(yán)重影響政策舉措的規(guī)范、精準(zhǔn)和制度的穩(wěn)健運(yùn)行。要抓住當(dāng)前大好的改革窗口期，牢牢抓住“補(bǔ)齊短板”和“健全機(jī)制”兩個(gè)關(guān)鍵和重點(diǎn)，既發(fā)“洪荒之力”又精準(zhǔn)施策，盡快在統(tǒng)一醫(yī)保管理體制的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制度（亦即“六統(tǒng)一”）；在健全完善籌資機(jī)制、保障機(jī)制和待遇調(diào)整機(jī)制等基礎(chǔ)性機(jī)制的同時(shí)，改革和完善醫(yī)保支付機(jī)制、價(jià)格形成機(jī)制、議價(jià)談判機(jī)制、管理和風(fēng)控機(jī)制等，使全民醫(yī)保制度日臻成熟和定型。

4.堅(jiān)持發(fā)揮醫(yī)保支付的調(diào)節(jié)作用，積極助推醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革和分級(jí)診療制度的全面實(shí)施。我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域諸多矛盾和問(wèn)題都與醫(yī)療服務(wù)的體制、體系有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，不扭轉(zhuǎn)醫(yī)療服務(wù)“頭重腳輕根底淺、基層不強(qiáng)”的局面，不但群眾反映“看病難、看病貴”的難題恒不得解，而且會(huì)累及全民醫(yī)保，使醫(yī)保的績(jī)效大大拉低，給醫(yī)?；鹪斐伞皦毫ι酱蟆钡娘L(fēng)險(xiǎn)。化解這個(gè)矛盾的重要抓手和出路就是在“強(qiáng)基層”的基礎(chǔ)上，全面實(shí)施分級(jí)診療制度，把占70%左右的常見(jiàn)病、慢性病的患者就醫(yī)問(wèn)題解決在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其余的則通過(guò)正常的轉(zhuǎn)診制度介紹到專(zhuān)科醫(yī)院，形成合理的就醫(yī)格局和就醫(yī)秩序。全民醫(yī)?？赏ㄟ^(guò)支付傾斜、幫助人員培訓(xùn)和輿論導(dǎo)向等一系列舉措予以配合與支持，以取得各方共贏之效。

5.堅(jiān)持借鑒和創(chuàng)新“健康守門(mén)人”制度，實(shí)現(xiàn)由被動(dòng)的疾病救治保險(xiǎn)向助力預(yù)防和健康促進(jìn)的轉(zhuǎn)變。在國(guó)際上，尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家（也包括古巴等一些發(fā)展中國(guó)家）早已實(shí)施的家庭醫(yī)生制度，被譽(yù)為“健康守門(mén)人”（亦稱“打更者”）制度，是一項(xiàng)較為成熟的、有效的健康促進(jìn)與管理的好制度。我國(guó)雖然也提倡經(jīng)年，但由于體制與機(jī)制、人才培訓(xùn)與管理、收入分配、職稱晉級(jí)與事業(yè)發(fā)展等方面的制約與束縛，仍未形成氣候。應(yīng)以推進(jìn)“健康中國(guó)”為契機(jī)，各級(jí)各部門(mén)相互配合，形成政策合力，健全激勵(lì)機(jī)制，共同推動(dòng)這項(xiàng)制度的實(shí)施。其中全民醫(yī)保可通過(guò)加大醫(yī)保支付改革的力度（其中較為有效的是給簽約醫(yī)生按人頭付費(fèi)，如果他平時(shí)的健康知識(shí)普及、健康管理與健康咨詢等方面的工作做得好，生病的人少，其收入可大大增加），促使“健康守門(mén)人”制度早日全面實(shí)施，早見(jiàn)成效?！白詈玫尼t(yī)生是自己”，是21世紀(jì)的健康新概念。在影響健康的因素中，生物學(xué)因素占15%，環(huán)境影響占17%，行為和生活方式占60%，醫(yī)療服務(wù)僅占8%。有關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)僅有11.2%的居民能夠保持健康的行為和生活方式。我國(guó)86.6%（2012年）的死亡人口是因?yàn)榛加新圆?，而衛(wèi)生費(fèi)用的70%-80%都用在慢性病上。如果通過(guò)“健康守門(mén)人”制度和一系列的健康知識(shí)普及工作，使國(guó)民的健康觀念和素養(yǎng)普遍提高了（譬如提高到50%-60%），全民健康就有了關(guān)鍵要素和良好基石，許多常見(jiàn)的“生活方式病”如高血壓、心腦血管病、高血脂、糖尿病等發(fā)生的概率就會(huì)大大降低，而全民醫(yī)保基金支付的壓力和風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)大為降低（有調(diào)查顯示，健康促進(jìn)和疾病預(yù)防最具成本效益，投入產(chǎn)出比達(dá)到1:13-1:20，即投入1元錢(qián)，可使疾病治療費(fèi)用減少13-20元錢(qián)）。這件事做好了，就會(huì)收到“不生病不受罪、家人不受累、節(jié)省醫(yī)療費(fèi)、有益于社會(huì)”之奇效。反之，如果死守在下游單純搞疾病保險(xiǎn)，就會(huì)始終處于被動(dòng)地位，醫(yī)保基金將不堪負(fù)重，甚至難以為繼。

6.堅(jiān)持在總結(jié)“大病保險(xiǎn)”實(shí)施效果的基礎(chǔ)上，完善重特大疾病保障和救助機(jī)制。這是對(duì)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭精準(zhǔn)施策，保障其健康，助力其脫貧奔小康的特定舉措和有效途徑?！柏毑〗患印睈盒匝h(huán)，是為害健康和小康的兩大罪魁禍?zhǔn)住?000萬(wàn)貧困人口中約4成（3000萬(wàn)人）是因重特大疾病發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出造成的。不切實(shí)解決這部分群眾的保障和救助，他們不能得到健康保障、不能實(shí)現(xiàn)小康，勢(shì)必影響全民健康、全面小康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。要在客觀全面總結(jié)前些年推行“大病保險(xiǎn)”的實(shí)際成效和存在問(wèn)題的基礎(chǔ)上，深化改革、匡正和健全機(jī)制、精準(zhǔn)施策，更好地發(fā)揮全民醫(yī)保在助力扶貧脫貧攻堅(jiān)中的功能效用。

7.堅(jiān)持從完善社會(huì)保障制度體系和全方位全周期保障人民健康的戰(zhàn)略高度，深刻認(rèn)識(shí)和積極探索建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，60歲以上的老年人已超過(guò)2.2億人，失能、半失能者也超過(guò)了4000萬(wàn)人。全方位全周期保障人民健康的任務(wù)異常艱巨，單靠現(xiàn)行的全民醫(yī)保等保障制度難以擔(dān)當(dāng)此重任。必須探索建立一個(gè)新的保險(xiǎn)制度，即既依托醫(yī)保（德國(guó)稱為“跟隨醫(yī)保原則”）而又相對(duì)獨(dú)立的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明，這是有效應(yīng)對(duì)老齡化、實(shí)現(xiàn)生命周期健康保障和生活照料的不二之策?？上驳氖牵@些年特別是十八屆五中全會(huì)以來(lái)，一些地方已經(jīng)進(jìn)行了有益的探索，并逐步形成了以需求認(rèn)定為基礎(chǔ)，以服務(wù)方式和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為中心環(huán)節(jié)；以家庭為主體、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的照顧格局；政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、市場(chǎng)化運(yùn)作的實(shí)施路徑。應(yīng)該認(rèn)真總結(jié)、科學(xué)論證，盡快作出制度安排。全民醫(yī)保與長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度協(xié)同發(fā)展，形成制度合力，在全方位全周期保障人民健康、生存質(zhì)量和人生尊嚴(yán)等方面，必然收到相得益彰的制度功能倍增效應(yīng)。

8.堅(jiān)持在適度提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次和全面實(shí)施分級(jí)診療制度的基礎(chǔ)上，分層次、有重點(diǎn)、有節(jié)制地解決一部分人的異地就醫(yī)需求。“本地”與“異地”是一個(gè)相對(duì)的區(qū)域概念，隨著醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，“本地”的范圍相應(yīng)擴(kuò)大，譬如由縣級(jí)統(tǒng)籌變?yōu)槭校ǖ兀┘?jí)統(tǒng)籌，則在市的各縣、區(qū)之間就都是“本地”而無(wú)“異地”了，同理，如果實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌，則在全省范圍內(nèi)都無(wú)“異地”了。隨著統(tǒng)籌層次的提高，應(yīng)該說(shuō)絕大多數(shù)參保者的就醫(yī)診治在“本地”都能解決。至于異地安置的退休人員、長(zhǎng)期在外就業(yè)人員、通過(guò)合理的轉(zhuǎn)診制度介紹到特定異地就醫(yī)人員和在異地臨時(shí)患病需急診的人員等，畢竟人數(shù)有限，可通過(guò)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的對(duì)接、網(wǎng)上結(jié)算等方式解決。解決這部分人的異地就醫(yī)需求，一定要把握三個(gè)要點(diǎn)：一是必須有分級(jí)診療、首診制、轉(zhuǎn)診制作為制度支撐；二是必須分層次、有重點(diǎn)、有節(jié)制；三是順勢(shì)而為、緩步徐行、不事聲張、不造輿論。否則，會(huì)造成三個(gè)不良后果：一是使本已存在的“就醫(yī)向上”的趨勢(shì)和大醫(yī)院“門(mén)庭若市”、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門(mén)可羅雀”的不正常的就醫(yī)格局、就醫(yī)秩序更加惡化；二是造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加重醫(yī)保基金的支付壓力和風(fēng)險(xiǎn)；三是容易給具有某種優(yōu)勢(shì)的“小眾”鉆空子漫游到“異地”就醫(yī)，這對(duì)普通“大眾”又造成了新的不公平。總之，要把“異地就醫(yī)”這件事辦實(shí)、辦好，必須妥為籌謀、掌控得當(dāng)。

9.堅(jiān)持在完善個(gè)人帳戶的同時(shí)，妥善解決好門(mén)診統(tǒng)籌。既要肯定職工醫(yī)保個(gè)人帳戶設(shè)計(jì)發(fā)揮的積極作用，又要正視其存在的缺陷和弊端，嚴(yán)格按照中央的要求做好完善個(gè)人帳戶的工作。完善的途徑主要有兩條：一是“瘦身”，即將劃入比例嚴(yán)格控制在一定的范圍內(nèi)；二是“活化”，即拓展個(gè)人帳戶資金的使用范圍，激活其保障功能。門(mén)診是一個(gè)十分復(fù)雜而龐大的問(wèn)題，邊界不好界定，管理難度極大，不宜普遍推行門(mén)診統(tǒng)籌（也就是全部門(mén)診都由醫(yī)保統(tǒng)管，很難管好，歷史上早有沉痛教訓(xùn)）。而應(yīng)該有條件、有限制地適度開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌。所謂有條件，是指基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)比較強(qiáng)，分級(jí)診療制度基本建立，在基層能基本解決門(mén)診治療；所謂有限制，就是從各地實(shí)際出發(fā)選擇若干病種、項(xiàng)目（如透析、日間手術(shù)等）實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌，這樣，既可減輕住院壓力、節(jié)約醫(yī)?；?，又可早查早治，防止將小病拖成大病，有利于促進(jìn)患者健康。

全民醫(yī)保在推進(jìn)“健康中國(guó)”中要有新的作為和新的貢獻(xiàn)，并非靠一己之功、孤軍奮戰(zhàn)所能奏效的，還需要各方面的密切配合，形成良好的體制環(huán)境和政策合力。其中有四大要件是不可或缺的：一是真心實(shí)意地貫徹實(shí)施“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的改革方略，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立健全符合中國(guó)國(guó)情、符合醫(yī)學(xué)規(guī)律的公共衛(wèi)生制度和基本醫(yī)療服務(wù)制度；二是全面提升全民醫(yī)保的治理能力，通過(guò)深化改革，將現(xiàn)行的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由醫(yī)?；鸸芾砗歪t(yī)療服務(wù)“埋單者”轉(zhuǎn)變?yōu)槿襻t(yī)保制度運(yùn)行的掌控者和全民健康的管理者；三是加快全民醫(yī)保法制建設(shè)步伐，為依法規(guī)治制度、依法施保提供可靠的法律保障；四是所有從事醫(yī)保管理、經(jīng)辦和研究的“醫(yī)保人”都要轉(zhuǎn)變角色定位，從專(zhuān)注于疾病保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】抵袊?guó)”的踐行者和全民健康的促進(jìn)者（限于篇幅，本文恕不詳述）。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）