文/郝春彭

發(fā)揮醫(yī)療保險基礎(chǔ)性作用助力醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革

文/郝春彭

（根據(jù)中國醫(yī)療保險研究會第二屆四次會長工作會代表發(fā)言整理）

新醫(yī)改以來實(shí)施了一系列改革措施，政府持續(xù)加大投入，醫(yī)療保障范圍不斷擴(kuò)大，保障水平逐步提高，基金支付總量持續(xù)增加，但供給總量不足與結(jié)構(gòu)性失衡問題日益嚴(yán)重；醫(yī)藥費(fèi)用上漲幅度沒有得到有效遏制，“看病難、看病貴”問題緩解不明顯，大幅抵消了醫(yī)療保險制度的保障績效?？傮w來說，三醫(yī)聯(lián)而不動導(dǎo)致改革效果不佳。因此，必須要明確三醫(yī)改革的內(nèi)在關(guān)系，找準(zhǔn)三項改革不能有機(jī)聯(lián)動的根本原因，深入研討醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)制問題，才能真正發(fā)揮醫(yī)療保險的基礎(chǔ)性作用，推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革。

1 阻礙醫(yī)療保險發(fā)揮基礎(chǔ)性作用的根本原因

1.1 城鄉(xiāng)制度分設(shè)，影響醫(yī)療保障制度基本面

根據(jù)社會保險法，新型農(nóng)村合作醫(yī)療屬于醫(yī)療保險范疇。在整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦管理體制方面應(yīng)當(dāng)貫徹落實(shí)十八屆四中全會精神，堅持依法治國、依法行政的基本原則，將整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸并到主管醫(yī)療保險的人社部門統(tǒng)一管理，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。2016年1月國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號），推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的整合。

在文件出臺前后幾年間，天津、山東、浙江、廣東、重慶、青海、寧夏、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、上海、北京、河北、湖北、內(nèi)蒙古、江西、湖南、新疆、山西等17個省級地區(qū)明確劃歸人社部門統(tǒng)一管理。陜西省試點(diǎn)方案將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合劃歸衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理,福建省今年7月成立醫(yī)療保障管理委員會負(fù)責(zé)管理整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，掛靠省財政部門統(tǒng)一管理，相對獨(dú)立運(yùn)作。此外仍有12個省級地區(qū)至今尚未出臺整合方案，其中一些地區(qū)在整合后劃歸哪個部門管理方面仍存在著爭議，有些地區(qū)還在猶豫和觀望。

盡管由人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已成為主流，但人為干擾使城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推進(jìn)艱難，意味著理順管理體制整合的路還很曲折。目前醫(yī)療保障職能分散、資源利用效率低下，導(dǎo)致醫(yī)療保險的基礎(chǔ)性作用仍然難以發(fā)揮。

1.2 公立醫(yī)院改革滯后，醫(yī)療服務(wù)資源配置不合理

我國的醫(yī)療服務(wù)體系是建立在計劃經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上，有將近2萬所公立醫(yī)院和200多萬醫(yī)生。公立醫(yī)院改革作為醫(yī)改的核心問題，近年來一直沒有破題。一是公立醫(yī)院管辦不分的管理體制仍未得到改變。衛(wèi)生局長依然是總院長，而不是監(jiān)管者。二是以藥養(yǎng)醫(yī)死結(jié)仍然未能解決。藥品價格空間越大，銷量越大；藥品回款周期長，已成為醫(yī)院一種隱性返利；回扣現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致過度用藥、濫用藥現(xiàn)象嚴(yán)重。三是醫(yī)生薪酬體系無法適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展需要。醫(yī)生執(zhí)業(yè)責(zé)任大、風(fēng)險多，但在事業(yè)編制薪酬體系下無法建立合理的報酬機(jī)制，反而形成了目前醫(yī)生合法收入水平低、灰色收入高的畸形結(jié)果。四是醫(yī)生管理體制無法適應(yīng)人才廣泛流動趨勢。醫(yī)院仍沒有真正意義上的用人自主權(quán)，醫(yī)生還是醫(yī)院人，難以成為社會人。五是編制管理導(dǎo)致醫(yī)療人才流失嚴(yán)重。根據(jù)國家衛(wèi)生和計生統(tǒng)計年鑒，1998至2007年共新增醫(yī)學(xué)專業(yè)高校畢業(yè)生147萬，同期新增醫(yī)生僅20萬；2008至2014年共新增醫(yī)學(xué)專業(yè)高校畢業(yè)生348萬，同期新增醫(yī)生僅69萬。

公立醫(yī)院改革的滯后帶來醫(yī)療資源配置總量不足與結(jié)構(gòu)性失衡問題。一是醫(yī)療資源和服務(wù)持續(xù)向大醫(yī)院聚集，倒“金字塔”結(jié)構(gòu)不僅長期存在，而且還在加劇。二是多元辦醫(yī)的格局難以形成，公立醫(yī)院壟斷地位不僅沒有被打破，近幾年擴(kuò)張反而加劇了壟斷，虹吸了大量醫(yī)療人才和患者，嚴(yán)重擠壓社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展空間，導(dǎo)致多元辦醫(yī)格局難以形成。

1.3 分級診療制度設(shè)計理念不清

目前大醫(yī)院的?？品?wù)模式難以應(yīng)對疾病譜轉(zhuǎn)換和人口老齡化的要求，必須建立具有相當(dāng)服務(wù)能力的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成合理的分級診療布局。但在利益驅(qū)動下，大型公立醫(yī)院包攬普通門診、大病住院、體檢篩查、藥品銷售。直接后果是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)吃不飽、吃不好，失去臨床實(shí)踐鍛煉機(jī)會，難以承擔(dān)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診任務(wù)。

目前在設(shè)計分級診療制度上存在著理念上的重大誤區(qū)：一是只注重安排各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能分工，但不考慮從制度上解決對醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)管制。二是強(qiáng)調(diào)通過行政命令規(guī)定醫(yī)生必須去基層，而不是市場化機(jī)制探索醫(yī)生去社區(qū)的動力。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院之間仍存在行政等級的差異，由此帶來行政資源獲取、醫(yī)生晉升空間、醫(yī)生收入水平上的巨大差異，造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院之間的差距越來越大。

此外，全科醫(yī)生仍然是稀缺資源，近年來培養(yǎng)的全科醫(yī)生大多到大型綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院當(dāng)?？漆t(yī)生。

1.4 基于行政管制下的醫(yī)藥服務(wù)價格扭曲

通常來說，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，市場應(yīng)該在資源配置中起決定性作用。由于藥品和醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性，存在市場主體定位模糊、公立醫(yī)院的公益性與合法利益主體矛盾、醫(yī)患雙方供求關(guān)系復(fù)雜、醫(yī)生權(quán)力與要素市場定價沖突、信息不對稱、誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療、醫(yī)患保三角關(guān)系容易形成醫(yī)患合謀等問題，藥品、檢查、器械、耗材成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主要的謀利方式。一方面原因是當(dāng)前生產(chǎn)要素市場發(fā)展滯后、商業(yè)秩序不規(guī)范，存在廣泛的以不正當(dāng)手段謀利情況；另一方面是市場規(guī)則不統(tǒng)一、市場競爭不充分，政府直接干預(yù)的措施導(dǎo)致“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象；最重要的是當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)仍處于供給總量不足、渠道單一，但需求龐大的局面，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品價格雙重扭曲。

2 推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要思路

2.1 推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，發(fā)揮全民醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用

必須推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建立由人社部門管理的全民醫(yī)保體系，醫(yī)保才能在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮基礎(chǔ)性引領(lǐng)作用，真正發(fā)揮社會共濟(jì)、風(fēng)險分擔(dān)、二次分配、集中購買、引導(dǎo)資源配置等功能，為政府對醫(yī)療服務(wù)市場進(jìn)行宏觀調(diào)控和必要的行政管理與監(jiān)督奠定基礎(chǔ)。

其基礎(chǔ)性作用具體包括：一是深化醫(yī)保支付方式改革。全面實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)總額預(yù)算管理，建立復(fù)合式醫(yī)保付費(fèi)方式，在控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長的同時提高資金使用效率。二是建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和監(jiān)督制約機(jī)制，形成“三醫(yī)聯(lián)動”的新格局。三是積極探索建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制、醫(yī)保藥品價格談判機(jī)制。四是全面推行運(yùn)用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理。五是大力加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理服務(wù)體系建設(shè)，特別是要加大基層經(jīng)辦服務(wù)平臺的支持和投入，加快推進(jìn)縣（區(qū)）及以下醫(yī)療保險管理服務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)，不斷提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平。

2.2 堅持問題導(dǎo)向，解決醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系的體制機(jī)制性缺陷

目前各類“模式”都沒有觸及醫(yī)療供應(yīng)體系體制機(jī)制問題。堅定協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三改并舉，關(guān)鍵是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系要發(fā)揮市場機(jī)制的作用，公益性不等于公立性。醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)該是一個多元化的體系，既有公立，也有民營；既有獨(dú)資，也有合資，不能只走國有辦醫(yī)一條道。

一是要推進(jìn)公立醫(yī)院改革，堅定不移推進(jìn)政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利與非營利分開，關(guān)鍵是政事、管辦先分開。二是要堅定不移堅持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的醫(yī)改方針，建立多元化的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系。三是要建立起體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)并符合市場規(guī)律的引導(dǎo)醫(yī)療人員下沉的用人制度和薪酬制度。一方面要能促進(jìn)醫(yī)生自由流動、自由執(zhí)業(yè)，另一方面可以使醫(yī)生既合法獲得與其專業(yè)知識要求水平高、執(zhí)業(yè)風(fēng)險大的特征相符的收入，醫(yī)生內(nèi)部也能根據(jù)技術(shù)水平、工作量、市場口碑形成公開透明的收入差距。

2.3 找準(zhǔn)要害問題，理清公立醫(yī)院改革與建立分級診療制度的關(guān)系

建立分級治療，提供有價值簽約服務(wù)，是引導(dǎo)有序醫(yī)療秩序的必經(jīng)之路，是改善疾病管理效果的有效途徑，是控制醫(yī)療費(fèi)用增長的重要手段。前提條件是做好公立醫(yī)院改革，改善醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系。首先我們必須要認(rèn)識到，分級診療是解決患者的選擇行為而不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇行為，是自下而上的市場化機(jī)制探索而不是自上而下的行政化規(guī)定，是全科轉(zhuǎn)專科而不是下級轉(zhuǎn)上級。其次，家庭醫(yī)生簽約必須要解決兩個基本問題：一是參保人員為什么要簽，二是家庭醫(yī)生為什么要做。在此基礎(chǔ)上才能研究如何構(gòu)建有序有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，如何做到防治結(jié)合、分級診療與健康管理。最后，必須要做到能力機(jī)制創(chuàng)新、服務(wù)模式創(chuàng)新、激勵機(jī)制創(chuàng)新，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力，提供更加專業(yè)化的全科團(tuán)隊服務(wù)，做到以家庭醫(yī)生、醫(yī)生工作室為核心的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變與優(yōu)化，同時與大醫(yī)院建立協(xié)同服務(wù)與信息化支撐工作平臺，爭取醫(yī)保簽約服務(wù)，逐步達(dá)到足夠有效的激勵水平。

2.4 提升治理能力，探索建立醫(yī)療保障與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的公共契約關(guān)系

治理是通行于規(guī)制空隙之間的那些制度安排，是當(dāng)兩個或更多規(guī)制出現(xiàn)重疊、沖突時，或者在相互競爭的利益之間需要調(diào)解時才發(fā)揮作用的原則、規(guī)范、規(guī)則和決策程序。其本質(zhì)在于不依靠政府的權(quán)威和制裁，所要創(chuàng)造的結(jié)構(gòu)和秩序不能從外部強(qiáng)加，發(fā)揮作用要依靠互相發(fā)生影響的行為者的互動，強(qiáng)調(diào)主體的多元化，重視主體間的互動性和協(xié)同性，而不同于管理是強(qiáng)調(diào)上級對下級的控制和采取強(qiáng)制或懲罰的手段。

在我國現(xiàn)實(shí)醫(yī)療服務(wù)市場中，因為原有的醫(yī)療保險事務(wù)管理方式已經(jīng)不能適應(yīng)社會治理需要，醫(yī)療服務(wù)供需雙方談判地位不平等，缺乏真正意義上的協(xié)同和契約關(guān)系，制約了醫(yī)療保險保障績效。為提高治理能力，提升保障績效，我們需要逐步建立符合中國國情的醫(yī)保公共契約關(guān)系：一是由單向的管理與被管理關(guān)系向多方協(xié)同治理轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)最大公約數(shù)和多方共贏；二是改革“名為契約、實(shí)為行政強(qiáng)制”的機(jī)制，實(shí)現(xiàn)真正的契約關(guān)系；三是引導(dǎo)利益攸關(guān)方正確的行為取向，主動自愿地參與談判并承擔(dān)各方責(zé)任。

為此，必須要逐步推進(jìn)以下改革：一是繼續(xù)堅持社會醫(yī)療保險“全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的方針，將?；咀鳛闃?gòu)建醫(yī)保公共契約關(guān)系的起點(diǎn)。二是將附屬于行政的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離出來成為具有充分自主權(quán)的獨(dú)立法人主體。政府仍然是政策的制定者和監(jiān)督者；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐步去行政化，走向法人化，適度引進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦作為補(bǔ)充；公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確出資人與經(jīng)營者的責(zé)、權(quán)、利，引入社會醫(yī)院、個人診所等，參與提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開、平等進(jìn)行協(xié)商與談判，共同決定雙方的互動方式和契約內(nèi)容。三是明確政府在公共契約關(guān)系中的角色定位，加強(qiáng)對公共契約關(guān)系形成的引導(dǎo)和監(jiān)督。政府不再是社會醫(yī)療保險管理的總代表和唯一責(zé)任承擔(dān)者，而主要成為科學(xué)合理的醫(yī)療保險政策的制定者，成為公共契約關(guān)系形成的引導(dǎo)者和監(jiān)督者。四是將參保人、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的身份轉(zhuǎn)換為構(gòu)建公共契約關(guān)系，廣泛借鑒市場運(yùn)作機(jī)制，吸納更多的醫(yī)療保險利益攸關(guān)方參與談判和博弈，做到多元協(xié)商，一致行動，共同契約，共同擔(dān)責(zé)。

2.5 遵循市場規(guī)律，建立科學(xué)有效的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制

盡管藥品和醫(yī)療服務(wù)存在一定的特殊性，但需要明確的是：市場在藥品和醫(yī)療服務(wù)資源配置中同樣起決定性作用。努力營造一個成熟的、公平競爭的醫(yī)療服務(wù)市場，使市場定價引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)資源合理、有效地配置。為此，必須要轉(zhuǎn)變政府與市場的關(guān)系，轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式，轉(zhuǎn)變政府職能，找準(zhǔn)痛點(diǎn)，因病施治：一是改革醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系。推進(jìn)公立醫(yī)院管辦分開，培育公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)；明確公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場中的主體地位；推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)人員進(jìn)入要素市場。二是限制政府對醫(yī)藥服務(wù)定價權(quán)限，規(guī)范市場定價秩序，發(fā)揮市場機(jī)制，政府補(bǔ)充調(diào)節(jié)。三是推進(jìn)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在價格形成機(jī)制中發(fā)揮主導(dǎo)作用。推進(jìn)支付制度改革，科學(xué)確定支付標(biāo)準(zhǔn)；完善談判機(jī)制，發(fā)揮市場主導(dǎo)作用；加快信息平臺建設(shè)，做到信息充分公開；引入社會治理方式，發(fā)揮社會中介作用。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）