李玉梅

?

未足月胎膜早破的診斷與治療

李玉梅

【摘要】隨著中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布《胎膜早破的診斷與處理指南（2015）》、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）發(fā)布《2016年ACOG實(shí)踐簡(jiǎn)報(bào)：胎膜早破（No.160）》，其對(duì)臨床的診斷和治療進(jìn)行了規(guī)范。本研究結(jié)合以上指南以及相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)將未足月胎膜早破的最新研究進(jìn)展歸納總結(jié)如下。

【關(guān)鍵詞】未足月；胎膜早破；藥物治療；診斷

胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，早產(chǎn)發(fā)生率約為12%，而PPROM發(fā)生率約為3%，PROM已成為早產(chǎn)的主要原因之—［1］。一直以來(lái)，PPROM都是產(chǎn)科工作中的疑難問(wèn)題。臨床評(píng)估和治療PPROM的最佳方法目前仍存在爭(zhēng)議，其治療方案取決于懷孕周期、分娩處理的風(fēng)險(xiǎn)（如感染、胎盤早剝和臍帶意外）以及其他方面的因素。因此，給產(chǎn)婦提供正確適當(dāng)?shù)脑u(píng)估，并對(duì)胎兒和新生兒做出準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是必要的。筆者在查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)后結(jié)合本單位的實(shí)際運(yùn)用情況，將關(guān)于PPROM的最新診斷與處理方法歸類總結(jié)報(bào)道如下。

1 PPROM的病因

PPROM是指妊娠小于37周，胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生破裂。多種因素會(huì)造成胎膜早破，其中宮內(nèi)感染已被證明是 PPROM的主要病因，特別是在妊娠早期［2］。PPROM的其他病因包括宮頸過(guò)短、孕中期和第3個(gè)月陰道出血、低體重指數(shù)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、吸煙和非法藥物的使用等。雖然這些危險(xiǎn)因素都與PPROM有關(guān)，但往往在發(fā)生時(shí)并沒(méi)有一些公認(rèn)的危險(xiǎn)因素或明顯的誘因。

2 PPROM的診斷

大多數(shù) PPROM病例是根據(jù)患者的病史和體格檢查診斷，相關(guān)檢查應(yīng)以最小機(jī)率導(dǎo)致感染的方式進(jìn)行檢查。PROM的診斷通常是通過(guò)：①在孕婦出現(xiàn)陰道流液或無(wú)法自主的“漏尿”時(shí)，使用經(jīng)過(guò)嚴(yán)格消毒的窺陰器檢查宮頸口是否有混雜胎脂的羊水流出。②陰道液的pH值升高（pH≥6.5），正常陰道分泌物的pH值一般為4.5～6.0，羊水pH值通常位7.1～7.3；但是，血液、精液、堿性防腐劑、細(xì)菌性陰道炎等都可能造成假陽(yáng)性結(jié)果。③顯微鏡下檢查干燥后的陰道分泌物呈現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶，精液和宮頸黏液也可能造成假陽(yáng)性結(jié)果。④在模棱兩可的情況下，可以進(jìn)行一些額外的檢查和檢測(cè)。羊水量的超聲檢查，在胎膜早破的情況下超聲提示羊水量明顯減少。再結(jié)合一些生化指標(biāo)的檢測(cè)，如胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白 1（IGFBP-1）、胎盤 α微球蛋白 1 （PAMG-1）輔助診斷［3-4］，但是也有19%～30%的假陽(yáng)性率［5-6］。如果經(jīng)過(guò)以上完整的評(píng)估后仍然無(wú)法診斷，那么胎膜破裂可以通過(guò)超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹滴入靛藍(lán)胭脂紅指示劑染色來(lái)明確診斷，以觀察到藍(lán)色染色液流出陰道于棉球或棉墊上。需要注意的是，孕婦的尿液也會(huì)變藍(lán)，不應(yīng)與羊水混淆。

3 PPROM的處理

PPROM的治療主要與懷孕周期、胎兒狀況、是否感染相關(guān)。在對(duì)PPROM進(jìn)行處理前應(yīng)首先根據(jù)孕婦的月經(jīng)周期、妊娠時(shí)間、妊娠早期超聲檢查測(cè)量數(shù)據(jù)等準(zhǔn)確確定懷孕周期，評(píng)估有無(wú)感染；然后根據(jù)胎兒的大小、方位、羊水指數(shù)、有無(wú)胎兒窘迫、有無(wú)胎兒畸形對(duì)胎兒的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估；再根據(jù)胎盤早剝、絨毛膜羊膜炎等評(píng)估孕婦有無(wú)合并癥或并發(fā)癥［7］。在PPROM中絨毛膜羊膜炎、胎膜破裂時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、羊水過(guò)少是造成新生兒不良結(jié)局的危險(xiǎn)因素［8］。

3.1 孕期＜24周+6由于胎兒各重要器官尚未發(fā)展成熟，需要很長(zhǎng)的保胎時(shí)間，期間有較高風(fēng)險(xiǎn)的感染發(fā)生率，建議終止妊娠［9-10］。

3.2 孕期24～27周+6需要充分征求孕婦本人及其家屬的意見(jiàn)。孕婦自愿要求放棄胎兒、羊水＜20 mm、患有絨毛膜羊膜炎等情況應(yīng)終止妊娠。若孕婦要求保胎，在無(wú)孕婦與胎兒禁忌證的前提下，應(yīng)仔細(xì)考慮利益和風(fēng)險(xiǎn)比，與孕婦討論保胎過(guò)程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并積極預(yù)防B族溶血性鏈球菌（GBS）。

3.3 孕期28～33周+6孕婦與胎兒存在禁忌證，需在密切監(jiān)測(cè)孕婦和胎兒的情況下保胎，期間應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療。但保胎時(shí)間不宜超過(guò)34周，并積極預(yù)防GBS。

3.4 孕期34～36周+6胎兒各重要器官已成熟，新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率顯著下降，在無(wú)胎兒肺部不成熟的證據(jù)時(shí)不必保胎。積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過(guò)少、胎兒窘迫等導(dǎo)致的新生兒不良結(jié)局［9-10］，并預(yù)防GBS。

4 PPROM的藥物治療

4.1 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素已在多個(gè)PPROM的臨床試驗(yàn)中證明能夠降低新生兒病死、急性呼吸窘迫綜合征、腦室出血和壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率［11-13］。當(dāng)前數(shù)據(jù)表明，無(wú)論胎齡大小糖皮質(zhì)激素的使用都不會(huì)增加產(chǎn)婦或新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)。推薦孕期24～34周+6的孕婦使用1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素，并且可以用于孕期23周的具有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦［14］。用法用量為地塞米松注射液6 mg，肌內(nèi)注射，12 h/次，4 d為1個(gè)療程；或倍他米松注射液12 mg，肌內(nèi)注射，1次/d，2 d為1個(gè)療程。

4.2 抗菌藥物的應(yīng)用 廣譜抗菌藥物的應(yīng)用可以有效延長(zhǎng)妊娠，降低產(chǎn)婦和新生兒感染的發(fā)生率。目前，多個(gè)治療方案均被證明是有效的，但是，還沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)證明哪個(gè)方案是最佳的。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）推薦的方案為氨芐青霉素2 g，靜脈滴注，6 h/次，聯(lián)用紅霉素0.25 g，靜脈滴注，6 h/次；48 h后改為口服阿莫西林0.25 g，8 h/次，聯(lián)用口服紅霉素0.333 g，8 h/次，連續(xù)服用5 d［15］。由于阿莫西林克拉維酸鉀會(huì)增加新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率，因此臨床不建議使用。對(duì) β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏的女性，雖然沒(méi)有很好的替代方案，但是可以使用單獨(dú)口服紅霉素0.333 g，8 h/次，連續(xù)治療10 d的方案替代。

若產(chǎn)婦篩查GBS為陽(yáng)性，應(yīng)積極使用抗菌藥物治療以防止母嬰垂直傳播。孕婦發(fā)生胎膜破裂時(shí)立即使用抗菌藥物，青霉素G首劑480萬(wàn)單位，靜脈滴注，然后240萬(wàn)單位，8 h/次，直至胎兒分娩；或給予氨芐青霉素首劑2 g，靜脈滴注，然后改為1 g，靜脈滴注，8 h/次，直至分娩。對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者則采用紅霉素0.5 g，靜脈滴注，6 h/次，或給予克林霉素0.9 g，靜脈滴注，8 h/次［16］。

綜上所述，筆者結(jié)合近年來(lái)臨床對(duì)PPROM的診斷與治療研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，希望為臨床工作者提供一個(gè)清晰的思路，在結(jié)合孕產(chǎn)婦臨床癥狀下制訂合理的診斷及治療方案，可提高母嬰的生命質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

［1］ Waters TP，Mercer B.Preterm PROM：prediction，prevention， principles［J］. Clin Obstet Gynecol， 2011，54（2）：307-312.

［2］ Garite TJ，F(xiàn)reeman RK.Chorioamnionitis in the preterm gestation［J］. Obstetrics & Gynecology，1982，59（5）：539-545.

［3］ Lee SE，Park JS，Norwitz ER，et al.Measurement of placental alpha-microglobulin-1 in cervicovaginal discharge to diagnose rupture of membranes［J］.Obstetrics & Gynecology，2007，109（3）：634-640.

［4］ Cousins LM，Smok DP，Lovett SM，et al.AmniSure placental alpha microglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes［J］.American Journal of Perinatology，2005，22（6）：317-320.

［5］ Lee SM，Lee J，Seong HS，et al.The clinical significance of a positive Amnisure test in women with term labor with intact membranes［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22（4）：305-310.

［6］ Lee SM，Romero R，Park JW，et al.The clinical significance of a positive Amnisure test in women with preterm labor and intact membranes［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25（9）：1690-1698.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.胎膜早破的診斷與處理指南［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（1）：3-8

［8］ American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30，September 2001 （replaces Technical Bulletin Number 200， December 1994）.Gestational diabetes［J］.Obstetrics & Gynecology，2001，98（3）：525-538

［9］ Melamed N，Ben-Haroush A，Pardo J，et al.Expectant management of preterm premature rupture of membranes： is it all about gestational age？［J］American Journal of Obstetrics & Gynecology，2011，204（1）：1-8.

［10］ Ramsey PS，Lieman JM，Brumfield CG，et al.Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes［J］.American Journal of Obstetrics & Gynecology，2005，192（192）：1162-1166.

［11］ Roberts D，Dalziel SR.Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth［J］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2007，109（1）：189-190.

［12］ Vidaeff AC，Ramin SM.Antenatal corticosteroids after preterm premature rupture of membranes［J］.Clin Obstet Gynecol，2011，54（2）：337-343.

［13］ Harding JE，Pang J，Knight DB，et al.Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes？［J］.American Journal of Obstetrics & Gynecology，2001，184（2）：131-139.

［14］ A Kaimal.Obstetric Care Consensus No.3： Periviable Birth.［J］. Obstetrics & Gynecology，2015，126（5）：1123-1125.

［15］ Mercer BM，Miodovnik M，Thurnau GR，et al.Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture ofthe membranes. A randomized controlled trial.National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network［J］.Jama the Journal of the American Medical Association，1997，278（12）：989-995.

［16］ American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice.ACOG Committee Opinion No.485：Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns［J］.Obstetrics & Gynecology，2011，117（4）：1019-1027.

內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川內(nèi)江 641100

【中圖分類號(hào)】R714.43+3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.041