馮 驥 張忠琴

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陰道聯(lián)合腹部超聲診斷在基層醫(yī)院剖宮產瘢痕妊娠患者中的應用價值

馮 驥 張忠琴

【摘要】目的 探討陰道聯(lián)合腹部超聲診斷在基層醫(yī)院剖宮產瘢痕妊娠（CSP）患者中的應用價值。方法 選取2012年2月與2015年12月于貴州省清鎮(zhèn)市婦幼保健院確診的21例CSP患者作為研究對象，分析瘢痕妊娠超聲診斷分型和治療結局。結果 21例CSP患者通過超聲診斷分型得到恰當治療和轉診，無1例發(fā)生子宮破裂切除子宮。結論 提高基層醫(yī)院對CSP的早期診斷率，并根據(jù)不同分型予以個體化治療和轉診，是降低CSP帶來嚴重并發(fā)癥的重要措施。

【關鍵詞】陰道超聲；腹部超聲；剖宮產瘢痕妊娠；診斷；應用價值

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊著床于剖宮產術后的切口瘢痕上，屬于一種特殊類型的異位妊娠，可能會并發(fā)陰道大出血、子宮破裂等，使患者喪失生育能力，甚至危及生命［1］。近年來，國內剖宮產率居高不下，CSP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，治療成功的關鍵在于及時準確地進行診斷［2］。本研究就陰道聯(lián)合腹部超聲診斷在基層醫(yī)院CSP患者中的應用價值進行探討，現(xiàn)報道結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月與2015年12月于我院確診的21例CSP患者作為研究對象，平均年齡（30±7）歲，其中1次剖宮產20例，2次剖宮產1例，平均孕次（3.6±1.2）次，剖宮產距此次妊娠時間1.2～7.7年，平均（4.5±2.2）年；均為子宮下段橫切口，既往剖宮產產后出血 2例，既往剖宮產術后有正常人工流產史 6例。所有患者均符合本院醫(yī)學倫理委員會相關要求，均簽署了知情同意書。

1.2 臨床表現(xiàn) 21例患者中9例無任何癥狀（有停經史），平均停經時間（48±16）d；7例停經后表現(xiàn)為無痛性陰道流血或淋漓不盡；3例表現(xiàn)為輕至中度腹痛；2例首診為宮內早孕，行人工流產術中大出血1例，1例人工流產術后陰道流血淋漓不凈。

1.3 CSP臨床診斷標準 子宮下段剖宮史；停經后有或無陰道不規(guī)則流血；超聲影像學支持；血特異β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）＞10000.0。

1.4 超聲影像圖判斷標準 超聲檢測方法：采用美國GE公司生產的volusonE8、730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為5～9 mHz。所有患者均接受經陰道彩超檢查，觀察妊娠囊著床位置、大小、形態(tài)，疑為瘢痕妊娠患者，仔細判斷其與子宮切口關系及血流情況，測量子宮切口瘢痕厚度，同時加用腹部超聲探頭。瘢痕妊娠超聲聲像圖分為 3種類型。①單純妊娠囊型：妊娠囊陷入于子宮下段瘢痕處，部分囊內可見胎芽或卵黃囊，活胎時可見胎心搏動；胎囊較大時可明顯向前（膀胱方向）凸起。瘢痕處肌層變薄，胎囊旁可見豐富血流信號。②混合回聲包塊型：子宮下段前壁瘢痕處見不均質的混合回聲包塊，內見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)，子宮下段局部隆起，包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄，包塊周邊血流信號較豐富。③部分位于宮腔型：部分妊娠囊位于宮腔內：妊娠囊部分位于宮腔，妊娠囊邊緣至子宮下段瘢痕處，或宮腔內發(fā)育胎兒，一部分胎盤位于瘢痕處；可見點條狀血流信號，瘢痕處肌層大多無明顯變薄。

2 結果

2.1 超聲診斷結果 21例CSP患者，部分位于宮腔型14例，占66.7%，妊娠囊大部分位于宮腔內，小部分位于切口處，妊娠囊與膀胱間有肌層回聲，平均厚度為（0.28±0.09）cm，子宮前壁切口處可見條狀血流信號，其中1例在我院首診誤診為宮內早孕，行人工流產后淋漓不凈出血；1例誤診為難免流產，清宮時發(fā)生大出血。單純妊娠囊型3例，占14.3%，妊娠囊呈楔形嵌入切口處，與膀胱間的肌層菲薄甚至僅可見漿膜層回聲，平均厚度為（0.15±0.08）cm，1例妊娠囊突出于子宮下段表面，子宮形態(tài)不規(guī)則，妊娠囊與膀胱間肌層消失；妊娠囊周邊血流信號豐富。混合團塊型4例，占19.0%，妊娠囊與膀胱間肌層菲薄，平均厚度為（0.12±0.07）cm，周邊血流信號豐富；其中外院診斷難免流產 1例，行清宮術后陰道持續(xù)流血就診于我院，我院超聲診斷為混合團塊型，超聲顯示子宮形態(tài)不規(guī)則，團塊界限不清。

2.2 治療、轉歸及隨訪 部分位于宮腔型共14例，1例胚囊存活，邊緣位于瘢痕處，無任何臨床癥狀，患者及家屬有強烈生育要求，充分知情告知后選擇期待隨訪觀察，期待過程中出現(xiàn)陰道少量流血，胚囊停止發(fā)育，自行轉診至上級醫(yī)院治療；3例血β-HCG＞5000 U/L，患者要求轉院至上級醫(yī)院；2例血β-HCG＜1000 U/L，局部無明顯血流信號，肌層厚度＞0.2 cm，于宮腔鏡下行清宮術，8例經甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮藥物治療后血β-HCG下降至＜1000 U/L后行宮腔鏡下清宮術，清宮術中發(fā)生不良反應2例，其中1例于清宮術中發(fā)生大出血，轉診至上級醫(yī)院行子宮動脈栓塞，清宮不全 1例，清宮后隨訪復查超聲顯示子宮瘢痕處有混合性團塊23 mm× 21 mm，血流信號不豐富，血β-HCG＜500 U/L，予以口服米非司酮，保守治療后痊愈。單純孕囊型3例均因本院條件有限轉診至三級醫(yī)院，均行子宮動脈栓塞術后行宮腹腔鏡手術?；旌蠄F塊型4例，其中2例因誤診為宮內早孕或難免流產行清宮術后形成，在本院保守治療痊愈出院；1例血β-HCG＞2000 U/L，混合性團塊36 mm×27 mm，血流信號豐富，陰道流血量大于月經量，轉診至上級醫(yī)院行子宮動脈栓塞治療后痊愈；1例失訪。

3 討論

近年來，隨著剖宮產率的持續(xù)增加，CSP發(fā)病率也不斷上升，已引起婦產科醫(yī)師和超聲醫(yī)師的高度重視。瘢痕妊娠病因至今尚未明確，可能與輔助生殖技術的應用、子宮創(chuàng)傷和（或）妊娠組織在種植過程中不良移行有關。研究認同孕囊可入侵剖宮產瘢痕及子宮內膜間微小裂隙，在瘢痕處植入［3］。CSP發(fā)病必須具備 3個條件：①胚胎著床位置低，絨毛組織種植于子宮前壁下段剖宮產瘢痕部位。②剖宮產瘢痕處有解剖缺陷，可使絨毛組織從子宮內膜進入肌層。③伴有胎盤植入［4］。CSP根據(jù)病史、臨床癥狀及輔助診斷的初診誤診率較高，常被誤診為宮內妊娠、宮頸妊娠和流產。目前，針對CSP國內外尚無統(tǒng)一診斷及治療指南［5］。彩色多普勒超聲是最有效的診斷方法已經是普遍共識。因此，婦科醫(yī)師及超聲醫(yī)師應加強對瘢痕妊娠的認識，盡量在妊娠50 d內對瘢痕妊娠作出早期診斷，以避免大出血及子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生。

在基層醫(yī)院，提高CSP早期診斷率，并根據(jù)超聲分型進行及時治療和轉診，是避免子宮破裂的重要措施。CSP超聲表現(xiàn)具有多樣性，在進行超聲診斷時要注意與宮內早孕、難免流產、宮頸妊娠進行鑒別。尤其是部分位于宮腔型 CSP，在超聲醫(yī)師經驗不足的情況下易誤診為宮內早孕，本研究中早期誤診為宮內妊娠1例，難免流產1例。同時發(fā)現(xiàn)，若首次就診時超過妊娠 50 d，隨著孕囊增大，不易判斷孕囊邊緣與子宮瘢痕的位置，因此對于有剖宮產史的早孕患者應力爭在妊娠50 d內常規(guī)行經陰道彩色多普勒檢查，對可疑CSP患者要聯(lián)合腹部超聲。對于孕囊存活、無明顯陰道流血患者早期超聲較容易診斷。但對于有陰道流血病史患者，CSP易與難免流產、不全流產混淆，超聲醫(yī)師一定要對擬診CSP患者追問病史，如有無剖宮產史，要注意觀察孕囊是否嵌入子宮前壁切口、周邊是否有血流信號、宮頸內口是否開放。對于超聲下表現(xiàn)為混合性團塊CSP患者，尤其是清宮術后患者，要注意與滋養(yǎng)葉細胞腫瘤進行鑒別，滋養(yǎng)葉細胞腫瘤常伴卵巢黃素化囊腫，彩色多普勒下血流信號極其豐富，血β-HCG異常增高。因此，若血β-HCG異常增高的剖宮產切口混合性團塊型需要考慮到更多可能性。同時，超聲檢查病灶局部血流信號、子宮下段與膀胱間肌層厚薄均會影響CSP治療方式的選擇，可為臨床治療提供依據(jù)，因此對于CSP患者要根據(jù)分型、臨床表現(xiàn)、血β-HCG值等作出個性化治療或轉診方案。

本院作為基層醫(yī)院，不具備子宮動脈栓塞等條件，對于超聲診斷為孕囊嵌入瘢痕患者均轉診至上級醫(yī)院進行診治，以取得良好結局，最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生。經陰道聯(lián)合腹部彩色多普勒超聲對CSP的診斷率較高，能夠達到早期正確定位診斷；而對病灶進行正確的超聲分型有助于臨床選擇合適的治療方案，作出及時轉診需要。

二胎政策放開，未來會有越來越多的剖宮產婦女準備生育，由剖宮產帶來的如瘢痕妊娠的發(fā)生率必將進一步增加，因此，要求婦產科醫(yī)師需不斷提高剖宮產技術水平，減少瘢痕愈合不良發(fā)生率。對有剖宮產史的婦女，應加強避孕宣教，降低意外妊娠發(fā)生率。這些均是預防CSP的有效手段。

綜上所述，提高基層醫(yī)院對CSP的早期診斷率，并根據(jù)不同分型予以個體化治療和轉診，是降低CSP帶來嚴重并發(fā)癥的重要措施。

參考文獻

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［4］ 任虹，余菊.剖宮產瘢痕妊娠診治進展［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10（11）：90-92.

［5］ 宋永紅，常青.剖宮產瘢痕妊娠保守治療的相關危險因素分析［J］.實用婦產科雜志，2015，1（31）：64-69.

貴州省清鎮(zhèn)市婦幼保健院，貴州貴陽 551400

【中圖分類號】R445

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.078

作者簡介：馮驥（1970.2-），本科學歷，副主任醫(yī)師。研究方向：高危妊娠篩查診治、預防艾滋病梅毒乙肝母嬰傳播