張曉雷　馬家駒　蔡永登　王玉光*

（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，北京100010；2北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，北京100029）

《金匱要略》痰飲水氣辨析※

張曉雷1，2馬家駒1蔡永登1，2王玉光1*

（1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，北京100010；2北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，北京100029）

《金匱要略》中的痰飲與水氣病均屬于津液代謝障礙之病，二者之間有很大的相似之處，對(duì)于二者的異同，尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，筆者通過反復(fù)研讀條文，將自己對(duì)二者異同的認(rèn)識(shí)進(jìn)行探討如下：痰飲與水氣病均屬于水液代謝障礙，并無本質(zhì)區(qū)別，二者鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)為是否存在水腫。按照部位來分類，痰飲可分為：在表之溢飲，在里偏上之支飲，在里偏下之痰飲，在里位于兩脅之懸飲；水氣病可分為：在表之風(fēng)水、皮水，在里偏上之正水，在里偏下之石水，水阻氣機(jī)兼有表虛之黃汗。痰飲病的治療重在溫化水飲，使邪氣轉(zhuǎn)化為正常津液；水氣病的治療重在祛除水邪，水去則正自安。同時(shí)也不應(yīng)該拘泥，痰飲病與水氣病可相兼存在，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”可為二者共同的治療原則，只不過有所側(cè)重。

金匱要略；痰飲??；水氣??；津液代謝

《金匱要略》中的痰飲與水氣病均屬于津液代謝障礙之病，二者之間有很大的相似之處，對(duì)于二者的異同，尚未形成統(tǒng)一觀點(diǎn)，筆者通過反復(fù)研讀條文，將自己對(duì)二者異同的認(rèn)識(shí)進(jìn)行探討如下，或可有利于對(duì)2篇方藥的理解與應(yīng)用。

1　痰飲與水氣的異同辨析

二者的相同之處：均屬于津液代謝失常、水飲停聚的疾病，二者并無本質(zhì)的區(qū)別，只不過二者各有側(cè)重。

二者的不同：《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》［1］開篇即講“夫飲有四”，故仲景所論實(shí)際上即飲邪之病，而并非后世之痰病與飲?。?-4］。對(duì)于痰飲之病的論述，除支飲有“其形如腫”外，并未提及水腫的癥狀，而《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》多處提及水腫的癥狀，并有“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，因此，水氣病的重要特征即水腫的癥狀，而這個(gè)也正是痰飲病與水氣病最主要的區(qū)別。痰飲病的論述重在于飲邪致病的癥狀，屬于無形之水??；水氣病為水液停聚而出現(xiàn)水腫的體征，屬于有形之水病。

2　痰飲與水氣病的分類與命名特點(diǎn)

飲病分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲；水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗。下面將論述其分類及命名的特點(diǎn)。

2.1痰飲病的分類與命名飲病的分類為四分法，所以不是根據(jù)臟腑分類，也不是根據(jù)經(jīng)絡(luò)分類。根據(jù)原文，可以知道，當(dāng)為水邪停聚部位進(jìn)行分類［4］。

水停在腸胃：對(duì)于痰字的認(rèn)識(shí)，多認(rèn)為通淡，亦作澹，水搖也［4，5］。觀痰飲、懸飲、溢飲、支飲的分類，為部位分類。若痰以淡或澹來解釋，顯然不恰當(dāng)。古人對(duì)于進(jìn)食干物稱之為啖，對(duì)于進(jìn)食稀物稱之為飲［6］，故魏荔彤［7］曰“痰即食物也，入胃而胃冷，不足以消之，斯化為痰。飲即水也，入胃而脾濕，不足以輸之，斯留為飲?！彼?，筆者認(rèn)為痰應(yīng)該通“啖”，與飲并列，所食為痰，所喝為飲，為與飲食相關(guān)，病位在胃腸，與懸飲、溢飲、支飲相對(duì)應(yīng)?！八厥⒔袷?，水走腸間”為水液停在胃腸，與飲食相關(guān)的描述。

水停在兩脅：“左右者，陰陽之道路也［8］，”人體之氣血津液均是循左右之道路而升降出入，人體氣化不利，水停在水液升降之道路，而成懸飲，陽氣不能升發(fā)，故咳而欲伸，不通而痛。

水液停在四末：水液與氣血相同，上下出入，循環(huán)往復(fù)，無處不到?；蛲庑坝糸]，或陽氣不宣而腠理郁閉，水氣不能化為汗液，停聚于四末、肌腠而成溢飲，可以惡風(fēng)寒，也可以不惡風(fēng)寒。

水液停在胸膈：水液停聚在胸膈，則心肺受戧，肺失宣降，胸陽不振，故而咳逆而短氣；陰乘陽位，清陽不升，故可冒眩、目眩。

總的來說，溢飲為水氣在表，痰飲為水之在里偏下，支飲為水之在里偏上，懸飲為水之在里為兩旁水液升降之道路（兩脅）。另外，水在心肺脾肝腎，為水停五臟而出現(xiàn)的癥狀，水氣病篇亦有心肝肺脾腎之水，不同者：痰飲篇所論述為水凌五臟，癥之病位在五臟，為無形之水??；水氣篇所論述為五臟病而水停（水腫），證之病位在五臟，為有形之水病。

留飲、伏飲含義相似，均為未治愈之飲病留而不去者，病程較長(zhǎng)，具有以下兩個(gè)特點(diǎn)：陽氣偏虛，故水停在心肺而背寒冷、水停在胸脅而痛引缺盆等；水飲頑固，痰飲不盡者，多頑固難去，病程長(zhǎng)則陽氣更難到達(dá)而溫化，必予甘遂半夏類祛除。飲雖為無形之病，但從現(xiàn)代檢驗(yàn)來看，留飲、伏飲亦存在有形之水液停積，因此，也應(yīng)遵循水氣病的治療原則，以祛除水邪為主。留飲、伏飲只是留而不去之頑固者，可為痰飲、懸飲、溢飲、支飲。

2.2水氣病的分類與命名水氣病雖為五分類法，但風(fēng)水與皮水相似，與溢飲相當(dāng)。亦屬于以部位進(jìn)行分類為主。

水氣在表：水在表者有風(fēng)水與皮水。風(fēng)水或外邪襲表，或表邪不固，故而惡風(fēng)或惡寒，骨節(jié)疼痛，并有汗出；皮水為水在肌膚經(jīng)絡(luò)，無惡風(fēng)惡寒，多無汗。

水在里：水在里者有正水、石水，均脈沉。但正水病位偏于上，故表現(xiàn)為喘憋；石水病位偏于下，故表現(xiàn)為腹?jié)M，但無喘憋。

水阻氣機(jī)：水氣內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，故易化熱，黃汗為水氣彌漫，氣機(jī)受阻故脈沉遲，阻于胸膈則喘滿，阻于胃腸則不能食，阻于筋脈則骨節(jié)、身痛，郁而化熱，故發(fā)熱、煩躁、不得眠。此時(shí)之熱為郁火，并非真正之熱邪，汗出氣機(jī)調(diào)暢的郁火自發(fā)，邪不能去，火邪轉(zhuǎn)熱，則癰膿生［9］。根據(jù)黃汗條文后之方藥，可知黃汗亦有氣虛不固一面。文中提及“風(fēng)氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈，惡風(fēng)則虛，此為風(fēng)水。不惡風(fēng)者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此為黃汗?！边@兩句話看似無關(guān)，但是根據(jù)黃汗條文可知，風(fēng)水、黃汗均有汗出與骨節(jié)疼痛，癥狀相似，但風(fēng)水汗出而惡風(fēng)，脈浮無發(fā)熱；黃汗汗出色黃而不惡風(fēng)，脈沉并有發(fā)熱，此為二者的區(qū)別。

另有，氣分、水分、血分之說，蓋人體循環(huán)有氣、水、血，三者循環(huán)往復(fù)，無處不到，均循行于血脈，氣推血行，血載水行。故氣滯則血與水亦滯，血滯則氣、水受阻，水停亦然。故氣、血停滯均可致水液停聚。對(duì)于血分與水分主要以婦人論述，先病經(jīng)水?dāng)?，后病水腫者，為血分病導(dǎo)致水分病；先病水腫，后病經(jīng)水?dāng)嗾?，為水分病?dǎo)致血分病。對(duì)于男子當(dāng)從舌脈進(jìn)行鑒別。氣分病，以脹大、堅(jiān)滿為主要臨床表現(xiàn)。

3　痰飲與水氣治則辨析

大多數(shù)醫(yī)家均贊同“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”為痰飲病的治療原則，也有醫(yī)家認(rèn)為此當(dāng)為狹義痰飲的治療原則［10，11］。多從“溫”“和”兩字進(jìn)行分析探討。

筆者發(fā)現(xiàn)若與水氣病篇“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”進(jìn)行對(duì)比來看，則很多疑惑自然豁然開朗。痰飲屬于無形之水病，多停聚于內(nèi)，所以對(duì)于痰飲的治療應(yīng)偏于溫化而恢復(fù)陽氣的氣化功能，陽能化氣，則水得氣化而停水自消；水氣病屬于有形之水病，均有水腫的表現(xiàn)，所以對(duì)于水氣的治療應(yīng)偏于祛除水腫，“開鬼門，潔凈府”，然后再著力恢復(fù)陽氣的氣化功能［12］。因此，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的含義：“溫”當(dāng)為陽的意思，使用溫?zé)峄蚴枥須鈾C(jī)之品，促進(jìn)陽化氣的功能，則飲化為氣而循環(huán)周身；“和”即通過化之而使邪氣轉(zhuǎn)化為正氣，從內(nèi)部氣機(jī)治病，而非表證解表、里證通腑之法。

同時(shí)，二者均為水液致病，水為陰邪，陽不化氣則水液停聚，停于內(nèi)則病痰飲，停于外則病水氣，痰飲病日久亦可出現(xiàn)水腫轉(zhuǎn)為水氣病或兼有水氣病，水氣病亦可由痰飲病轉(zhuǎn)化而來或轉(zhuǎn)變?yōu)樘碉嫴?，二者是可以相兼，并且可以相互轉(zhuǎn)化的，并非截然不同；痰飲病偏于表、偏于實(shí)也應(yīng)該散之如溢飲，瀉之如留飲、懸飲。因此，以上兩條治療原則均可使用于痰飲、水氣二病，只不過有所側(cè)重。

4　痰飲與水氣治療方藥探析

4.1痰飲治療方藥“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！保紫炔∥辉谛南?，在支飲與痰飲之間，胸脅支滿當(dāng)屬于懸飲范疇，后文有“心下有支飲，其人苦冒眩”，故冒眩、目眩當(dāng)為支飲范疇，蓋為飲停中焦偏上，陰襲陽位，清陽不升，故而冒眩、目眩。因此，本條當(dāng)為支飲兼懸飲，以茯苓、白術(shù)健脾化飲治療支飲，以桂枝、甘草升陽通經(jīng)治療懸飲。

“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之?！倍虤猱?dāng)屬于支飲范疇；“當(dāng)從小便去之”，則病位偏下，故知當(dāng)屬痰飲范疇，以苓桂術(shù)甘湯治療支飲兼痰飲；若用腎氣丸，病位在腎，當(dāng)有心悸癥狀，亦屬于痰飲范疇，但病位較苓桂術(shù)甘湯所治偏下，虛證更甚。

“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿”，脈伏，利之不凈當(dāng)屬于留飲范圍，病位偏下，屬于痰飲范疇，予甘遂半夏湯，其中甘遂半夏滌蕩留飲，芍藥甘草軟堅(jiān)緩急。

“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”，痛在何處？脅下也，亦可有咳嗽癥狀，脈沉故亦屬于留飲范疇，故以十棗湯，甘遂、大戟、芫花疏通水道，蕩滌水邪，《名醫(yī)別錄》［13］芫花“消胸中痰水”，故亦可用于支飲之留飲。

病溢飲，當(dāng)開腠理，散邪氣，小青龍湯治療里有寒者；大青龍湯治療里有熱者。

“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)”屬于支飲范疇，脈沉緊屬于內(nèi)有熱邪，“醫(yī)吐下之不愈”，屬于病位偏中，故予木防己湯化飲清熱，其中人參為“通血脈，破堅(jiān)積”［13］?！疤撜呒从瑢?shí)者三日復(fù)發(fā)”，即為脈靜癥安則病向愈，脈實(shí)雖癥減，病未愈，仍會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)予不愈”屬于無形之熱已與水飲相搏結(jié)，屬于留飲范疇，故應(yīng)加茯苓、芒硝以蕩滌水飲。

支飲可見冒眩、胸滿、不得息，予澤瀉、白術(shù)以化飲，使陰邪離于陽位，則眩冒自消；厚樸、大黃、枳實(shí)以消痰積，除脹滿［13］；葶藶子以破堅(jiān)除積，喘憋減而息暢。

病飲而口渴、嘔，病位在中，當(dāng)屬痰飲范疇，主以小半夏湯化飲止嘔；兼有冒眩、氣短等癥，則屬支飲加茯苓。

“瘦人、臍下悸”屬于痰飲，“吐涎沫、癲眩”為支飲，故以五苓散化飲除眩。

“腹?jié)M，口舌干燥”結(jié)合石水條文，可知病位在胃腸，屬于痰飲、留飲范疇，予防己椒目葶藶大黃丸，水飲除，則口渴、腹?jié)M自消。

在里之痰飲、懸飲、支飲均可用苓桂術(shù)甘湯治療，故苓桂術(shù)甘湯應(yīng)屬于治療痰飲病的重要方劑。

4.2水氣治療方藥風(fēng)水表虛予防己黃芪湯；表實(shí)里熱予越婢湯。

皮水水腫偏于外，四肢明顯，水停則肌膚失津血濡潤而瞤動(dòng)，虛者予防己茯苓湯溫化水飲；實(shí)者予甘草麻黃湯，開腠理散邪則皮水自消；表實(shí)兼熱予越婢加術(shù)湯散邪清熱。

水腫在少陰腎屬于石水，病在氣分，屬陽虛則予麻黃附子湯或桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯；屬氣滯則予杏子湯或枳術(shù)湯。

皮水在血分予蒲灰散。

黃汗以汗出色黃、脈沉、發(fā)熱、骨節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，故予桂枝、芍藥通經(jīng)止痛，加黃芪固表止汗，若心煩可能有化熱傾向，可加知母等清熱除煩。

文中未予正水治療方藥，可參痰飲病支飲方藥。

5　小結(jié)

痰飲與水氣病均屬于水液代謝障礙，并無本質(zhì)區(qū)別，二者鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)為是否存在水腫。按照部位來分類，痰飲可分為：在表之溢飲，在里偏上之支飲，在里偏下之痰飲，在里位于兩脅之懸飲；水氣病可分為：在表之風(fēng)水、皮水，在里偏上之正水，在里偏下之石水，水阻氣機(jī)兼有表虛之黃汗。痰飲病的治療重在溫化水飲，使邪氣轉(zhuǎn)化為正常津液；水氣病的治療重在祛除水邪，水去則正自安。同時(shí)也不應(yīng)該拘泥，痰飲病與水氣病可相兼存在，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”可為二者共同的治療原則，只不過有所側(cè)重。對(duì)于二者的治療，往往多種情況相兼存在，如支飲兼懸飲、支飲兼痰飲等，因此痰飲、水氣各類的治療亦不能截然分來，其中苓桂術(shù)甘湯可以治療在里之痰飲、懸飲、支飲，故當(dāng)為治療痰飲病的重要方劑；水氣病無正水治療方藥，可參支飲條文方劑。

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Discrimination on the Phlegm Retention and Hydrosphere ofJingui Yaolue

ZHANG Xiaolei1，2，MA Jiaju1，CAI Yongdeng1，2，WANG Yuguang1*
（1.Department of Respiration，Beijing Hospital of TCM affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China；2.Graduate School，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Phlegm retention and hydrosPhere disease in Jingui Yaolue belong to body fluid metabolism disorders，the two are very similar，and the relationshiP between the two has not been unified.After rePeated study of the original text，the relationshiP between the two is as follows:Phlegm retention and hydrosPhere are no difference in essence，and the key Points of the identification of the two are"edema".According to body Position，Phlegm retention can be divided into:Yiyin on body surface，Zhiyin the uPPer Part of the inside body，Tanyin the Lower Part of the body，Xuanyin on both sides of the chest and flank.HydrosPhere disease can be divided into:Fengshui and Pishui on body surface，Zhengshui the uPPer Part of the inside body，Shishui the lower Part of the body，yellow sweat belongs to qi and water mixture and also deficiency of suPerficies.Focus on the treatment of Phlegm retention disease is use of warm medicine to eliminate the Phlegm retention，let the evil into the normal fluid.The focus of treatment of hydrosPhere disease is to clear water，destroy the destruction of the human body into a normal factor.To be flexible，two kinds of the diseases can exist at the same time，"Disease with Phlegm retention，when taking drugs warm"and"The water below the waist，swollen，when diuresis，above the waist is more swollen，when sweating"is the common treatment PrinciPle of the two diseases which had different focus.

Jingui Yaolue；Phlegm retention；hydrosPhere；the metabolism of body fluid

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.17.018

1672-2779（2016）-17-0043-03

（本文編輯：張文娟本文校對(duì)：祝勇2016-05-09）

國家科技部“十二·五”科技支撐計(jì)劃（No: 2013BAI13B02）；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計(jì)劃專項(xiàng)（No：DFL20150902）

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