陸兆輝，何毅，季慶英

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

大數(shù)據(jù)時(shí)代的醫(yī)院信息化建設(shè)
——淺談醫(yī)療信息結(jié)構(gòu)化和離散化處理

陸兆輝，何毅，季慶英

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127）

在過去的十多年間，我國醫(yī)療體系的信息化建設(shè)一直處于較為滯后的狀態(tài)，同時(shí)由于缺乏頂層設(shè)計(jì)，“以需求推動信息化建設(shè)”的模式造成了諸多弊病，使得醫(yī)院內(nèi)部系統(tǒng)林立，相互之間溝通效率低下，數(shù)據(jù)的完整度和可信度較低；此外，醫(yī)療系統(tǒng)之間缺乏統(tǒng)一的規(guī)范也為局部區(qū)域乃至全國范圍的數(shù)據(jù)共享互通造成了巨大的障礙。身處“大數(shù)據(jù)”時(shí)代，醫(yī)院信息化建設(shè)也走到了一個全新的歷史階段。雖然“大數(shù)據(jù)”偏重于處理非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，但從當(dāng)前現(xiàn)狀來看，結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)仍然是醫(yī)院運(yùn)營的重要信息來源，重視數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化和離散化，才能保證做好醫(yī)院信息化建設(shè)過程中的基石性工作。結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)代表著數(shù)據(jù)梳理的基本規(guī)范，在正確的時(shí)間和地點(diǎn)，由正確的人采集正確的數(shù)據(jù)，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行分類管理，從某種程度上來說，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化程度決定了數(shù)據(jù)可被檢索的可能性；離散化數(shù)據(jù)則決定著未來數(shù)據(jù)利用的程度，只有將數(shù)據(jù)分裝為最小的“顆粒度”，才能夠體現(xiàn)出數(shù)據(jù)的真實(shí)價(jià)值，對于未來醫(yī)院的精細(xì)化管理起著至關(guān)重要的左右。醫(yī)院的信息化建設(shè)，要重視數(shù)據(jù)的采集和儲存過程，然后才能談得上分析展示乃至決策支持。在數(shù)據(jù)梳理過程中，也要注重遵循當(dāng)前主流的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，從長遠(yuǎn)來看，應(yīng)該為機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)共享打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

信息化建設(shè)；大數(shù)據(jù)；結(jié)構(gòu)化；離散化

0 引言

“大數(shù)據(jù)”是時(shí)下比較熱門的詞匯，雖然這個概念由來已久,但也只是從2009年左右才開始受到人們的強(qiáng)烈關(guān)注。簡言之，大數(shù)據(jù)是指所涉及的資料量規(guī)模巨大到無法透過目前主流軟件工具，在合理時(shí)間內(nèi)達(dá)到擷取、管理、處理、并整理成為幫助企業(yè)經(jīng)營決策更積極目的的資訊。其具有如下幾個特點(diǎn)：數(shù)據(jù)量大(Volume)、數(shù)據(jù)種類多樣(Variety)、 要求實(shí)時(shí)性強(qiáng)(Velocity) 、商業(yè)價(jià)值大(Value)。從這些基本定義來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)信息無疑是涵蓋其中的。大數(shù)據(jù)所指的數(shù)量巨大的“數(shù)據(jù)”，在醫(yī)療系統(tǒng)來看，涉及診療行為過程中的所有信息，還包括醫(yī)院的物流、財(cái)務(wù)、人事等等為保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營過程中產(chǎn)生的諸多信息。

1 結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)依然是大數(shù)據(jù)時(shí)代背景下醫(yī)療信息建設(shè)工作的重要組成部分

從我國現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展水平來看，目前仍處在較為初級的階段[1]，且不論還有相當(dāng)一部分?jǐn)?shù)據(jù)未被采集，構(gòu)成大數(shù)據(jù)基本特征的巨量數(shù)據(jù)尚無法得到充分保證；單就已經(jīng)采集到的數(shù)據(jù)來看，數(shù)據(jù)質(zhì)量也存在一定的問題[2]。從另外一個層面來說，談及大數(shù)據(jù)，人們會自然聯(lián)想到非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，因?yàn)槲覀冎?，全球產(chǎn)生的數(shù)據(jù)中85%以上是非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)。然而在當(dāng)前的大數(shù)據(jù)應(yīng)用中，企業(yè)主要處理的還是結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)。大多數(shù)廠商的非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)分析工具，也是先把非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)之后再進(jìn)行處理。這在醫(yī)院信息分析挖掘過程中尤為明顯，結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)依然是主要信息來源，按照結(jié)構(gòu)化的理念對基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行離散化依然非常重要。因此，在進(jìn)行醫(yī)院信息平臺建設(shè)等大數(shù)據(jù)分析奠定基礎(chǔ)的工作中，必須注重?cái)?shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化和離散化。

數(shù)據(jù)離散化和結(jié)構(gòu)化相輔相成，離散化是結(jié)構(gòu)化的終極目標(biāo),結(jié)構(gòu)化是離散化的具體實(shí)施方式，決定了離散化數(shù)據(jù)的顆粒質(zhì)地。數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化需要臨床醫(yī)師與IT人員密切配合，既要考慮符合臨床實(shí)際需求，也要結(jié)合學(xué)科發(fā)展，具有一定的前瞻性。在這一點(diǎn)上，可以用“食不厭精，膾不厭細(xì)”對數(shù)據(jù)離散化進(jìn)行比喻。數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化和離散化也會給醫(yī)療行為帶來巨大的變革，例如，結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)能夠幫助臨床醫(yī)師高效的進(jìn)行病歷信息的全方位360度檢索，徹底擯棄傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷翻閱查詢以及低效的大文本數(shù)據(jù)檢索。

2 結(jié)構(gòu)化和離散化數(shù)據(jù)的重點(diǎn)和預(yù)期目標(biāo)

如果以醫(yī)療行為為主線，那么結(jié)構(gòu)化的重點(diǎn)在于電子病歷（EMR）和電子醫(yī)囑（CPOE），這兩者是醫(yī)療信息構(gòu)成的重要基石，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心所在。EMR的特點(diǎn)為平面式、敘述式的記錄；CPOE則是流程管理和記錄。從這一點(diǎn)來說，EMR的結(jié)構(gòu)化和離散化顯得更加重要[3,4]。傳統(tǒng)的電子病歷將大量診療信息堆積在篇幅巨大的病史記錄中，數(shù)據(jù)顆粒顯得過于粗大，為日后的檢索查詢造成較大困難。相對而言，CPOE中的數(shù)據(jù)顆粒由于其自身特點(diǎn)而比較規(guī)范，在結(jié)構(gòu)化過程中難度相對小一些，但是由于涉及到沿著時(shí)間軸的橫向業(yè)務(wù)流程操作，因此在數(shù)據(jù)分析的角度方面，顯得更為立體，也需要在數(shù)據(jù)采集之前給予充分的探討。

在數(shù)據(jù)梳理過程中，結(jié)構(gòu)化能夠成為醫(yī)療行為監(jiān)管及質(zhì)控的有力抓手。依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》為范本的結(jié)構(gòu)化病史設(shè)計(jì)，將監(jiān)控要點(diǎn)嵌入其中，輔以不同專業(yè)特定的結(jié)構(gòu)化元素模板，即兼顧到衛(wèi)生行政管理部門的質(zhì)控要求，又兼顧到不同專業(yè)之間的個性需求。加之越來越多的醫(yī)療設(shè)備記錄信息可被讀取及分析，這為全面獲取患者360度的醫(yī)療信息提供了支撐。IT人員可以提供充分的技術(shù)支持，但臨床專業(yè)人員（醫(yī)師、護(hù)士等）的參與是結(jié)構(gòu)化完成的必要條件。以小兒心臟外科專業(yè)為例，除患兒基本信息之外，其他諸如染色體畸形、術(shù)前預(yù)處理、術(shù)中操作細(xì)節(jié)、術(shù)后并發(fā)癥及處理等等，都已經(jīng)超出了醫(yī)院IT人員所能管控的范疇，但從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度來看，這些數(shù)據(jù)恰恰是不可或缺的重要信息。因此，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化和離散化也促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以上級部門政策為導(dǎo)向”的信息化建設(shè)逐步轉(zhuǎn)向“以臨床一線需求為導(dǎo)向”的信息化建設(shè)[5]。如果把患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療過程中的信息呈現(xiàn)比喻為一個鏈條，那么組成這個鏈條每個環(huán)節(jié)的精致程度，最終決定了醫(yī)院質(zhì)量管理的水平和高度，這些環(huán)節(jié)的千錘百煉，需要IT人員和醫(yī)療專業(yè)人員的共同參與，也恰恰就是數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化的過程。

3 數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化和離散化過程中需要關(guān)注的重點(diǎn)

當(dāng)然，結(jié)構(gòu)化的實(shí)施需要依托一定的行業(yè)規(guī)范[6]，如《電子病歷臨床文檔數(shù)據(jù)組與數(shù)據(jù)元》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)》等，從已建成的醫(yī)院業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)或管理系統(tǒng)中采集相關(guān)信息，例如電子病歷（摘要/關(guān)鍵醫(yī)療事件信息）、檢查記錄信息（摘要報(bào)告信息）、用藥記錄、手術(shù)信息、費(fèi)用結(jié)算信息、成本核算信息等等。以我院醫(yī)務(wù)部設(shè)置的全院手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)模板為例，除了患者基本信息、術(shù)前術(shù)中診斷、手術(shù)方法甚至手術(shù)步驟都進(jìn)行了結(jié)構(gòu)化處理之外，對于術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后并發(fā)癥等等也進(jìn)行了離散單元設(shè)置，而后者正是JCI（注：我院在2013年度通過JCI復(fù)評審）及?？漆t(yī)院評審中明確要求，但往往容易被臨床醫(yī)師忽略的重要信息；對于有些并未被上級部門要求的數(shù)據(jù)單元，如果對于學(xué)科專業(yè)發(fā)展有利，也可以開放給科室管理人員進(jìn)行自定義。這樣在保證醫(yī)院管理令出同門（規(guī)范的記錄模板）的基礎(chǔ)上，學(xué)科可以自由拓展專業(yè)數(shù)據(jù)表單，保證質(zhì)量管理和學(xué)科發(fā)展共生共棲，互相促進(jìn)，最終保證數(shù)據(jù)的價(jià)值可以得到充分的體現(xiàn)。

與此同時(shí)，結(jié)構(gòu)化和離散化也要充分考慮臨床一線工作者的操作習(xí)慣，采用表單式錄入，還是以段落式字段填充，還是以基本元素插入等形式，都要與實(shí)際操作者進(jìn)行充分的溝通，使得信息建設(shè)達(dá)到優(yōu)化服務(wù)流程、提高工作效率、保證數(shù)據(jù)精確的終極目的。

總而言之，大數(shù)據(jù)背景下對醫(yī)院信息建設(shè)提出了新的要求，醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)也越來越注重?cái)?shù)據(jù)的實(shí)時(shí)動態(tài)監(jiān)控，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化和離散化不僅能夠輕松應(yīng)對上級監(jiān)管機(jī)構(gòu)日新月異的監(jiān)管需求，更是醫(yī)院精細(xì)化管理的重要抓手，是提升服務(wù)能級、提高服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)內(nèi)涵的必經(jīng)之路，對于醫(yī)院管理者、科室管理者等而言，可以保證醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、優(yōu)質(zhì)高效的進(jìn)行實(shí)施。在未來的醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，數(shù)據(jù)倉庫、數(shù)據(jù)安全、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘等等基于大數(shù)據(jù)處理的技術(shù)手段，也應(yīng)被決策者及實(shí)施者考慮在內(nèi)。

[1]蔡佳慧,張濤, 宗文紅. 醫(yī)療大數(shù)據(jù)面臨的挑戰(zhàn)及思考.中國衛(wèi)生信息管理雜志,2013(04):292-295.

[2]莊紹燕,周斯怡, 陳利妲. 結(jié)構(gòu)化門診電子病歷的構(gòu)建.中國醫(yī)療設(shè)備,2013(09):92-93.

[3]李俊杰.基于最大熵原理的醫(yī)療文本信息結(jié)構(gòu)化.臨床醫(yī)學(xué)工程,2010(10):119-121.

[4]袁靜,張華,劉國偉. 實(shí)施結(jié)構(gòu)化電子病歷推動數(shù)字化醫(yī)院建設(shè).中國醫(yī)療設(shè)備, 2013(06):76-78.

[5]高漢松,肖凌,許德瑋, 等. 基于云計(jì)算的醫(yī)療大數(shù)據(jù)挖掘平臺.醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志,2013(05):7-12.

[6]邱聲.論結(jié)構(gòu)化電子病歷的應(yīng)用.海峽科學(xué),2013(09):25-27.

Hospital Information System Construction in the Era of Big-data --Structured and Discretized Data Management

LU Zhao-hui, HE Yi,JI Qing-ying
(Shanghai Children's Medical Center of Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai, 200127)

Hospital informatization is enduring profound changes during the era of “big data”. As we know, “big data” is focusing on non-structural data, however, structuralized data is the mainly source for decision making during management of hospital. Structuralization and discretization of information collected from the daily operation should be fundamental work and guarantee the long-term orientation of hospital information construction.

Informatization technology; Big data; Structuralization; Discretization