劉靜，何祥一*

（蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

新醫(yī)保制度在農(nóng)村地區(qū)的實(shí)施情況及存在問題

劉靜，何祥一*

（蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

社會保障水平的高低是衡量一個國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的重要指標(biāo)。農(nóng)民占我國人口的絕大多數(shù)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)施對提高我國全民族健康素質(zhì)具有重大意義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）,這項(xiàng)惠民政策實(shí)施以來，為老百姓解決實(shí)際問題，有效緩減了農(nóng)民“看病難，看病貴”等方面的問題，得到了很多人的支持，但在其執(zhí)行過程中也存在很多問題。本文通過分析新醫(yī)保制度的現(xiàn)狀及存在問題，提出相關(guān)建議，使全民醫(yī)保這一惠民政策得到有力實(shí)施，也使老百姓的健康素質(zhì)得到極大提高。

新農(nóng)合；現(xiàn)狀；問題；建議

0 引言

我國目前正處于社會轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，社會經(jīng)濟(jì)建設(shè)進(jìn)入“新常態(tài)”，為了進(jìn)一步提高社會勞動生產(chǎn)力，維護(hù)社會穩(wěn)定，政府必須不斷強(qiáng)化醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[9]。我國是一個農(nóng)村人口占絕大比例的發(fā)展中國家，如何深化農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高農(nóng)村居民健康素質(zhì)，直接關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)水平的提高和國家戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，關(guān)系到農(nóng)村社會的穩(wěn)定和發(fā)展[3]。2002年《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2003年開始實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2009年提出《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，這標(biāo)志著新一輪醫(yī)改方案的正式啟動，到2010年宣布“我國新型醫(yī)療保障制度基本達(dá)到全覆蓋”。至今，新農(nóng)合制度經(jīng)過十幾年的運(yùn)行，取得了良好的成效。這項(xiàng)“民心工程”是根據(jù)農(nóng)民這個群體的客觀特性和切身需求制定的，有效改進(jìn)了農(nóng)民就醫(yī)等方面的問題，使農(nóng)民的健康生活得到保障，減輕了家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大大提高了農(nóng)民參合的積極性，推動農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。但由于其實(shí)施過程中不能完全按照所設(shè)定的內(nèi)容實(shí)行，仍具有一些無法避免的漏洞，也存在一些不能完全實(shí)現(xiàn)的理想部分[6]。

1 農(nóng)村醫(yī)保體系的運(yùn)行現(xiàn)狀

目前我國農(nóng)村已全面實(shí)施新農(nóng)合制度。據(jù)全國醫(yī)改辦統(tǒng)計(jì)，從2003年到2013年，全國農(nóng)村參合人數(shù)逐年增加，農(nóng)村人口參合率達(dá)到99%，參合農(nóng)民政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)75%，累計(jì)受益人次接近二十億，減輕了農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解了老百姓“看病難 看病貴”等方面的相關(guān)問題，有效改善了農(nóng)民因病致貧和因病返貧的狀況，有利于促進(jìn)社會穩(wěn)定發(fā)展。

新農(nóng)合作為我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主體部分，農(nóng)村醫(yī)療救助制度作為最低保障制度，兩者相互結(jié)合，量力而行，先點(diǎn)后面，逐步推開。新農(nóng)合作為主要的保障體系，借助商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行模式，結(jié)合農(nóng)民自身的實(shí)際情況，通過政策引導(dǎo)、政府支持及群眾相互影響，以農(nóng)民自愿為原則，吸引農(nóng)民參加[5]。新農(nóng)合制度以政府財(cái)政支持為主，通過多方集資，建立家庭賬戶和風(fēng)險(xiǎn)基金，是一項(xiàng)以大病統(tǒng)籌為主要模式的適合農(nóng)村社會的群眾性醫(yī)療保障制度。[2]此項(xiàng)制度以政府為主導(dǎo)，為農(nóng)民提供一定的醫(yī)療保障，有利于減輕農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對于緩解農(nóng)民“看病難 看病貴”等問題發(fā)揮了重要作用，是政府應(yīng)該長期堅(jiān)持的農(nóng)村工作和政策。

新農(nóng)合在十幾年的運(yùn)行過程中取得了矚目的成績，得到廣大農(nóng)民群眾的支持，但因其自身存固有的缺點(diǎn)，未能隨著農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的變化而調(diào)整，產(chǎn)生了一些問題。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平的提高，農(nóng)民生活水平和消費(fèi)水平的提高，健康意識的增強(qiáng)，對生命質(zhì)量越發(fā)重視，加之獲取信息渠道的多元化，消費(fèi)觀念也發(fā)生了極大的轉(zhuǎn)變，新農(nóng)合制度在許多方面還不夠完善，此外我國經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的差異，無法完全滿足農(nóng)民在醫(yī)療衛(wèi)生方面的需求，新農(nóng)合制度面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[2]。

2 當(dāng)前我國農(nóng)村醫(yī)保體系存在的問題

2.1 農(nóng)村醫(yī)保宣傳力度欠缺，農(nóng)民對其認(rèn)知不足

無論何種政策，其執(zhí)行者都是政策實(shí)施最重要的角色,就農(nóng)村醫(yī)保而言，主要的的執(zhí)行者是農(nóng)村基層醫(yī)療單位[1]。新農(nóng)合自2003年實(shí)施以來在全國運(yùn)行至今，總體來看勢頭正好，參合率逐年增長，但在農(nóng)村，由于農(nóng)民特別是中老人，其獲取信息的渠道相當(dāng)匱乏，加之政府的宣傳力度地沒有深入引導(dǎo)農(nóng)民了解新農(nóng)合，大部分農(nóng)民只是聽過這項(xiàng)政策，采納周圍辦過人的意見，對其覆蓋對象、辦理流程、繳費(fèi)額、醫(yī)保待遇等認(rèn)知并不對稱[2]。

在國家這項(xiàng)惠民政策建立以及實(shí)施過程中需要政府的特別關(guān)注，政府應(yīng)該發(fā)揮積極的引導(dǎo)和推動作用。許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不能準(zhǔn)確定位自己的角色，反而“投機(jī)取巧”，希望從中獲益，有些基層醫(yī)療單位趁機(jī)提高藥價導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，或者為患者開一些質(zhì)量差的藥品，致使“醫(yī)療過度”現(xiàn)象盛行[1]。

2.2 醫(yī)保制度不夠完善

當(dāng)前我國新農(nóng)合推行以大病統(tǒng)籌為主，農(nóng)民群眾只有住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用才能得到一定比例的報(bào)銷補(bǔ)償，常見病、多發(fā)病所花費(fèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用并不在參保范圍之內(nèi)，這在很大程度上影響了農(nóng)民就醫(yī)的積極性[2]。對于住院治療的農(nóng)民來說，可以報(bào)銷的藥品種類存在嚴(yán)重的信息不對稱，住院治療期間所有的醫(yī)療費(fèi)用基本上不能實(shí)現(xiàn)大病補(bǔ)償政策所規(guī)定的報(bào)銷比例，若是當(dāng)年因?yàn)楦鞣N原因未能辦理或者沒有上繳參合費(fèi)用，則不能進(jìn)行報(bào)銷。在廣大農(nóng)村地區(qū)，大多數(shù)農(nóng)民情況不同，具有很大的層次性，但由于醫(yī)療補(bǔ)償模式相對單一，沒有按照疾病的醫(yī)療等級及費(fèi)用級別進(jìn)行分類，補(bǔ)償模式基本相同，很難實(shí)用于所有的農(nóng)民[1]。

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，衛(wèi)生資源分布不合理，農(nóng)民健康素質(zhì)低于城鎮(zhèn)居民。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，農(nóng)村人口占全國總?cè)丝?0%以上，但其所擁有的衛(wèi)生資源與其人口比例不成正比，政府對農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入明顯低于城鎮(zhèn)[3]。近年來，政府在農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入資金雖然

在逐年提高且增長速度逐年提高，但醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度超過了農(nóng)民的承受范圍，使得農(nóng)村的醫(yī)療建設(shè)活動大為受限[8]。

2.3 監(jiān)督機(jī)制不規(guī)范

隨著新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展，其基金籌備、投資運(yùn)行、報(bào)銷補(bǔ)償?shù)确绞絺涫荜P(guān)注，由于沒有完善的監(jiān)管機(jī)制，新農(nóng)合在運(yùn)行過程成中產(chǎn)生了許多問題。政府雖然設(shè)立了相應(yīng)的部門監(jiān)管新農(nóng)合的運(yùn)行，但對其職權(quán)與責(zé)任之間的界限沒有明確的規(guī)定，對新農(nóng)合的監(jiān)管力度十分脆弱。由于缺乏規(guī)范的操作，合理的管理制度，目前新農(nóng)合基金的收支和管理委托主要給商業(yè)保險(xiǎn)公司，但對其監(jiān)管過程沒有形成明確的規(guī)定，這在很大程度上影響了基金監(jiān)管的規(guī)范性和權(quán)威性。在報(bào)銷過程中出現(xiàn)少數(shù)村民或村干部開具虛假證明領(lǐng)取補(bǔ)助資金，還有不少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用監(jiān)督漏洞亂檢查、亂用藥；有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了謀取自身利益，出現(xiàn)了帶有行業(yè)性質(zhì)的“以醫(yī)謀利”的不良現(xiàn)象；甚至在有些基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，本應(yīng)該是質(zhì)量高、療效好的高效藥，卻被換成價格高、療效差的無效藥，甚至有損身體健康，農(nóng)民及其他農(nóng)村收入低的患者，雖已參保，卻不敢去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)買藥[6]。

2.4 新醫(yī)保的支付方式存在較多問題

2009年中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求“強(qiáng)化醫(yī)療保障制度對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付方式，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)，總額預(yù)付制等付費(fèi)方式?！痹谛罗r(nóng)合支付方式中存在支付方式改革的目標(biāo)不明確、思路不清晰、支付標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)算不夠科學(xué)合理、監(jiān)管能力不足導(dǎo)致無法做出正確的支付績效評估、支付途徑不夠方便快捷、醫(yī)療費(fèi)用的過度控制，大大減弱了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性等方面的問題。目前有許多地區(qū)新農(nóng)合的主要支付方式仍是傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)提供給患者的服務(wù)類型和活動數(shù)量給予不同的補(bǔ)償，這種付費(fèi)方式會導(dǎo)致支付改革目標(biāo)不明確，思路不清晰、支付標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)算不夠科學(xué)合理、監(jiān)管能力不足，導(dǎo)致無法做出正確的支付績效評估、支付途徑不夠方便快捷等方面的問題，導(dǎo)致“醫(yī)療過度”現(xiàn)象的發(fā)生[7]。

3 解決方案

3.1 加強(qiáng)對新農(nóng)合的宣傳力度，堅(jiān)持以農(nóng)民為本

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會公共產(chǎn)品，是福利性的公益事業(yè)?！稗r(nóng)業(yè)、農(nóng)村和農(nóng)民問題是始終是一個關(guān)系我們黨和國家全局的根本性問題”，堅(jiān)持以農(nóng)村為重點(diǎn)的衛(wèi)生工作方針。積極穩(wěn)妥的推行新農(nóng)合，實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力建設(shè)，重視農(nóng)村醫(yī)療人才培養(yǎng)，提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)水平。政府應(yīng)針對當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)村建設(shè)情況，加大新農(nóng)合相關(guān)信息的宣傳力度，減少信息不對稱現(xiàn)象的發(fā)生。例如，村委會設(shè)立專門的宣傳欄，培養(yǎng)專業(yè)人員，對新農(nóng)合相關(guān)信息進(jìn)行整合與普及；利用網(wǎng)絡(luò)、電視等多種媒體渠道，加強(qiáng)宣傳力度；注重個體效應(yīng)，對典型的案例進(jìn)行宣傳，讓農(nóng)民真正了解新農(nóng)合。多形式深入廣泛地宣傳，點(diǎn)面結(jié)合，為新農(nóng)合推行創(chuàng)造良好的輿情環(huán)境，把新農(nóng)合各項(xiàng)政策詳細(xì)地傳達(dá)給廣大農(nóng)民群眾，讓其了解新農(nóng)合的好處和實(shí)惠，增強(qiáng)健康保護(hù)意識，熟知自己的角色，促進(jìn)新農(nóng)合制度的健康發(fā)展[6]。

3.2 政府加大支持力度，進(jìn)一步完善醫(yī)保制度

鑒于新農(nóng)合本身存在的問題，在執(zhí)行過程中應(yīng)從各地實(shí)際情況出發(fā)，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民承受能力和醫(yī)療費(fèi)用水平，實(shí)現(xiàn)各層面的無縫對接，做好各項(xiàng)制度之間的銜接。需從我國農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系整體改進(jìn)原則出發(fā)，在保證普惠性原則的基礎(chǔ)上，適度向農(nóng)村醫(yī)保體系傾斜，加快完善農(nóng)村醫(yī)保制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村的整體保障水平。在現(xiàn)行制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，在充分征求當(dāng)?shù)剞r(nóng)民和基層干部意見，制定合理的制度補(bǔ)充機(jī)制，科學(xué)地制定報(bào)銷機(jī)制，擴(kuò)大報(bào)銷范圍，補(bǔ)償比例應(yīng)該體現(xiàn)報(bào)大又保小的補(bǔ)償模式，也就是說，在大病補(bǔ)充的基礎(chǔ)上，即給予合適比例的門診費(fèi)用補(bǔ)償，并降低由于信息不對稱所引起的各種補(bǔ)償門檻，使每一位農(nóng)民切實(shí)體會到

參合的優(yōu)越性[2]。

盡量完善農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系，調(diào)整原有的醫(yī)療衛(wèi)生政策，合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，改革農(nóng)村醫(yī)療制度中的不合理部分，給予農(nóng)村醫(yī)療保障制度資金上更大的支持。政府加大對農(nóng)村醫(yī)保的支持力度，落實(shí)財(cái)政資金，確保一定質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療儀器和醫(yī)務(wù)人員工資的支付到位，做好農(nóng)村人口健康狀況的調(diào)查統(tǒng)計(jì)工作，使投入醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政資金更具宏觀效率。加大財(cái)政支持，進(jìn)一步向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生傾斜，加強(qiáng)各級政府部門的監(jiān)督，在一定程度上保證農(nóng)民的基本醫(yī)療條件[9]。

3.3 健全農(nóng)村醫(yī)療保障監(jiān)督管理制度

建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障監(jiān)督管理制度，對新農(nóng)合提出了更高的要求，是農(nóng)村醫(yī)保走可持續(xù)發(fā)展道路的關(guān)鍵。必須完善監(jiān)督管理方面的相關(guān)法律法規(guī)，通過以法律的形式明確新農(nóng)合的性質(zhì)和地位，加強(qiáng)對農(nóng)民利益的保護(hù)，增強(qiáng)各執(zhí)法機(jī)構(gòu)的責(zé)任，促進(jìn)新農(nóng)合制度的健康運(yùn)行，并使其運(yùn)行過程透明化[4]。新農(nóng)合監(jiān)督委員會明確自己的職能，加強(qiáng)監(jiān)管力度，對醫(yī)療服務(wù)、藥品采購和價格、醫(yī)療報(bào)銷、基金運(yùn)行等方面進(jìn)行有效的監(jiān)管。加強(qiáng)在崗人員規(guī)范化培訓(xùn)，強(qiáng)化職業(yè)精神，增強(qiáng)工作責(zé)任心，杜絕醫(yī)療混亂現(xiàn)象的發(fā)生；成立由監(jiān)管部門成員、人大代表、政協(xié)委員、參合農(nóng)民代表共同組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會，定期檢查基金管理和使用情況，定期向上級負(fù)責(zé)人匯報(bào)檢查情況，并對發(fā)現(xiàn)的有關(guān)違反規(guī)定的人員和現(xiàn)象提出批評與懲罰；利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)的技術(shù)優(yōu)勢，建立健全醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用上的管理、結(jié)算和報(bào)銷于一體，強(qiáng)化醫(yī)保管理，簡化報(bào)銷程序，節(jié)省報(bào)銷時間，減輕環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)人員的工作負(fù)擔(dān)，同時也便于監(jiān)管醫(yī)保運(yùn)行過程，利用信息化來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)過程的順利進(jìn)行[5]。

3.4 改進(jìn)和完善新農(nóng)合支付方式

新農(nóng)合支付方式改革是將過去單一性的按服務(wù)項(xiàng)目支付向未來多元化的支付方式發(fā)展和轉(zhuǎn)變，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)保付費(fèi)制度的改革，有利于新農(nóng)合制度實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，讓農(nóng)民真正享受醫(yī)療改革發(fā)展的成果。在向混合支付方式改革的過程中，完善支付方式制度，建立與新農(nóng)合制度實(shí)施相關(guān)的法律法規(guī)，為其提供監(jiān)管保障，使支付方式改革做到“有法可依，有據(jù)可查”，杜絕不良現(xiàn)象的發(fā)生；制定科學(xué)、合理的社會醫(yī)保價格標(biāo)準(zhǔn)，采用公開透明的支付過程，減少過度投入患者的服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量，用最低的成本產(chǎn)生最好的醫(yī)療服務(wù)效果，使醫(yī)保付費(fèi)方式在醫(yī)療價格體系的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮控制醫(yī)療費(fèi)用的作用；加強(qiáng)參合農(nóng)民檔案管理，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，充分發(fā)揮信息查詢作用，完善醫(yī)療即時報(bào)銷制度，方便農(nóng)民參加異地醫(yī)保，充分利用患者在新農(nóng)合信息資料庫中建立的信息查詢身份證明，進(jìn)行異地就醫(yī)；推行與醫(yī)務(wù)工作人員服務(wù)質(zhì)量相關(guān)的績效考核制度，將各項(xiàng)獎懲與績效考核制度緊密掛鉤，開展職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)、技能競賽等多種形式的一系列活動，努力創(chuàng)建合理的激勵機(jī)制，調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的積極性，提高服務(wù)水平[7]。

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The Implementation of New Medical Insurance System in Rural Areas and Its Existing Problems

LIU Jing, HE Xiang-Yi
(School of Stomatology,Lanzhou University,Lanzhou 730000,China)

The level of social security is a measure of a country’s economic development level of the important indicators. Farmers account for the vast majority of China’s population, rural health system reform to improve the health of the whole nation is of great significance. The new rural cooperative medical care (hereinafter referred to as the “new rural cooperative”), since the implementation of the Huimin policy for the people to solve practical problems, effectively alleviate the farmers “difficult to see a doctor, expensive” and other issues, get a lot of people Support, but in the course of its implementation there are many problems. This paper analyzes the current situation and existing problems of the new medical insurance system, and puts forward relevant suggestions, so that the universal medical insurance policy is effectively implemented, and the health quality of ordinary people has been greatly improved.

NRCMS; Present situation; Problem; Suggestion