董帥　蔡喜雨

·臨床研究·

改良吻合血管腓骨移植治療早期股骨頭壞死

董帥蔡喜雨

目的 探討改良吻合血管腓骨移植治療早期股骨頭缺血性壞死的臨床療效。方法隨機(jī)抽取2012年5月～2015年5月我院住院治療的25例早期股骨頭壞死患者臨床資料，采取改良吻合血管腓骨移植手術(shù)，記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及切口長度等手術(shù)指標(biāo)，采用Harris評分工具評價髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，隨訪并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 25例手術(shù)患者，平均游離腓骨時間（16.12±2.34）min，平均單髖手術(shù)時間（84.26±4.79）min，平均手術(shù)出血量（132.56±10.25）m l，平均（髖部）切口長度（7.44±1.09）cm，平均住院時間（8.10±0.38）d。術(shù)前Harris評分為（66.42±4.71）分，術(shù)后（87.36±5.24）分，術(shù)后評分顯著高于術(shù)前（P＜0.05）。結(jié)論 改良吻合血管腓骨移植是治療早期股骨頭壞死的有效方法。

股骨頭，腓骨移植，顯微手術(shù)

股骨頭壞死的治療依舊是世界性難題。根據(jù)疾病進(jìn)展的不同，治療方法多樣[1-2］。改良吻合血管腓骨移植是治療早期股骨頭壞死的一種有效方法，其可以恢復(fù)股骨頭的血供，清除壞死骨質(zhì)并提供骨性支撐。治療的主要目的是緩解疼痛，預(yù)防股骨頭塌陷。選取2012年5月～2015年5月應(yīng)用改良吻合血管腓骨移植治療早期股骨頭壞死患者25例35髖，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年5月～2015年5月應(yīng)用改良吻合血管腓骨移植治療早期股骨頭壞死患者25例35髖，男18例26髖，女7例9髖；年齡23～40歲，平均（32.4±3.0）歲。其中創(chuàng)傷2髖，使用激素10髖，酒精性23髖；根據(jù)ARCO分期，Ⅰ期5髖，Ⅱ期30髖；術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能評分為59～75分，平均（64.3±3.5）分。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者采用全身麻醉及氣管插管，置于可透視的多功能手術(shù)床上。取仰臥位，患側(cè)髖部墊高約30°，行患肢及髖關(guān)節(jié)消毒鋪巾。

1.2.2獲取帶血管蒂的游離腓骨 取小腿外側(cè)中上段約9 cm縱行切口，顯露腓骨后由外側(cè)鈍性分離至內(nèi)側(cè)，分離肌肉及骨間膜，自遠(yuǎn)端向近端顯露并分離腓骨血管，共截取約7 cm長的一段帶血管蒂腓骨；顯微鏡下修整游離腓骨腓動、靜脈殘端，用濕生理鹽水紗布包裹備用。

1.2.3吻合血管的游離腓骨移植 取髖部前外側(cè)約8 cm直切口，保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，牽開股直肌，顯露旋股外側(cè)動靜脈及其分支，適當(dāng)游離，結(jié)扎切斷作供體血管備用。切開髖關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸，用骨刀在股骨頸前方開槽。再取股骨大轉(zhuǎn)子處2 cm切口，用鉆頭沿該切口沿骨槽向股骨頭壞死區(qū)下鉆孔，清除壞死骨至關(guān)節(jié)軟下3～5 cm。清理壞死骨質(zhì)完成后將備好的骨松質(zhì)（可取開槽區(qū)骨松質(zhì)或異體骨）通過開槽處均勻、致密地植入股骨頭下承重區(qū)及其周圍。將腓骨置入股骨頸及股骨頭內(nèi)，C型臂透視腓骨位置滿意后用可吸收螺釘固定腓骨于股骨頸。在顯微鏡下吻合腓動靜脈與旋股外側(cè)動靜脈分支。

1.3術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后給予抗凝、抗血管痙攣、抗感染等藥物進(jìn)行對癥支持治療。術(shù)后逐漸行功能康復(fù)訓(xùn)練。3個月后開始扶雙拐負(fù)重，半年后完全負(fù)重。

1.4隨訪及評價

所有患者均定期行髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查，記錄手術(shù)情況，采用Harris評分工具評價髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

25例手術(shù)患者，平均游離腓骨時間（16.12±2.34）min，平均單髖手術(shù)時間（84.26±4.79）min，平均手術(shù)出血量（132.56±10.25）ml，平均（髖部）切口長度（7.44±1.09）cm，平均住院時間（8.10±0.38）d。

術(shù)后切口均I期愈合。并發(fā)癥：小腿血腫1例，大腿局部皮膚麻木2例，無感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率12.0%（3/25）。

3　討論

股骨頭壞死是一種嚴(yán)重的功能障礙性疾病，常見的臨床表現(xiàn)是疼痛、關(guān)節(jié)活動受限及跛行。創(chuàng)傷、過度攝入酒精、減壓病、激素使用過度等均可導(dǎo)致股骨頭壞死[3-4］。其作用機(jī)制在于這些致病因素間接或直接地導(dǎo)致了股骨頭的血供減少或者中斷，最終引起股骨頭囊性變，關(guān)節(jié)面塌陷以及關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5-6］。疾病的進(jìn)展可造成股骨頭軟骨下骨折，股骨頭塌陷，最終出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)毀損性病變[7-8］。吻合血管腓骨移植術(shù)對于早期未發(fā)生股骨頭塌陷和青壯年患者治療效果較好。吻合血管的游離腓骨移植治療股骨頭缺血性壞死的原理：（1）在股骨頸開鑿，起到了股骨頭髓芯減壓的作用，可中斷因股骨頭內(nèi)高壓而導(dǎo)致血供減少的惡性循環(huán)；（2）手術(shù)中去除了股骨頭內(nèi)的壞死骨質(zhì)，消除了阻礙股骨頭內(nèi)再血管化的因素；（3）植入了帶血管蒂的皮質(zhì)骨，能支撐軟骨下骨面，防止關(guān)節(jié)面的塌陷；帶血運的腓骨增加了局部血液循環(huán)，有利于股骨頭的爬行替代[9-10］；（4）植入部分新鮮的松質(zhì)骨，在股骨頭內(nèi)可形成骨化中心，起到骨誘導(dǎo)的作用，刺激成骨細(xì)胞的生長。

改良吻合血管腓骨移植術(shù)的體會：（1）髖部切口不切斷股直肌，在進(jìn)入闊筋膜張肌與縫匠肌股直肌間隙后分離筋膜，游離股直肌，并用S拉鉤將股直肌拉開，能夠較好的暴露髖關(guān)節(jié)。其優(yōu)點是可以減少對肌肉軟組織的損傷及出血，并利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉；（2）腓骨植入前松質(zhì)骨的植入可以填充股骨頭下及周圍的空隙，并促進(jìn)腓骨與周圍骨質(zhì)愈合，一定要重視并做好植骨。

基于以上優(yōu)點，結(jié)合本組結(jié)果來看，25例股骨頭壞死患者接受改良吻合血管排骨移植術(shù)后，Harris評分由術(shù)前的（66.42±4.71）分上升至（87.36±5.24）分，前后比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），說明該術(shù)式對改善股骨頭壞死術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能有積極的效果，且操作相對簡單，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，是一種可行的保守治療療法。

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M odifed Free Vascularized Fibular Grafting for the Treatment of Osteonecrosis of Femoral Head at Early Stage

DONG Shuai CAI Xiyu Department of Orthopaedics， The First Af liated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou He'nan 450052， China

Ob jective To evaluate the clinical results of modified free vascularized f bular grafting （FVFG） for the treatment of osteonecrosis of the femoral head （ONFH） at early stage. Methods The clinical data of 25 cases patients with early femoral head necrosis were collected from May 2012 to May 2015 in our hospital. The operation parameters including operation time， blood loss and incision length were recorded. Harris scoring tools were used to evaluate the recovery of hip function and follow-up complications. Results In 25 patients， the mean free fibula time was （16.12± 2.34） m in. The average operation time was （84.26 ± 4.79） min， the mean operative blood loss （132.56 ± 10.25） m l， the mean hip incision length （7.44 ± 1.09） cm， the average length of stay （8.10 ± 0.38） d. Preoperative Harris score （66.42 ± 4.71），postoperative （87.36 ± 5.24） points， postoperative score was signif cantly higher than preoperative （P＜0.05）. Conclusion Modifed vascular f bular graft is an ef ective method for the treatment of early a vascular necrosis of the femoral head.

Femoral head， Fibular grafting， M icrosurgical operation

R 687.3

A

1674-9308（2016）28-0054-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.28.032

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450052

2.2髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況

參考影像學(xué)檢查結(jié)果，采用Harris評分工具評價髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。術(shù)前Harris評分為（66.42±4.71）分，術(shù)后（87.36±5.24）分，術(shù)后評分顯著高于術(shù)前，前后對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。